В последнее время неуклонно растет интерес к возможностям немедикаментозных методов лечения и реабилитации больных атопическим дерматитом (АтД): генетически детерминированным и провоцируемым различными внешними факторами, протекающим, как правило, с младенческого или раннего детского возраста и характеризующимся волнообразным течением с чередованием обострений кожного процесса и периодов ремиссий, зачастую крайне нестойких. На сегодняшний день в арсенале врачей имеются весьма эффективные лекарственные средства для купирования даже самых интенсивных обострений АтД: глюкокортикоидные гормоны для системного и наружного применения, цитостатики (циклоспорин), иммуносупрессивные препараты топического действия (такролимус и пимекролимус). Общепринятая «ступенчатая» схема лечения учитывает все современные терапевтические подходы к АтД, однако у ряда пациентов с первоначальной легкой и средней степенью тяжести заболевания, невзирая на адекватное лечение и высокий уровень комплаентности к нему, кожный процесс тем не менее прогрессирует и приобретает бóльшую степень тяжести течения. Наиболее вероятно, что это обусловлено несовершенством поддерживающего лечения и профилактики обострений. Следовательно, не меньшего внимания требуют больные АтД легкой степени тяжести, а также пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением в период ремиссии дерматоза, так как для них должны быть предусмотрены адекватные реабилитационные и профилактические лечебные мероприятия, предотвращающие переход кожного процесса к обострению или утяжелению течения. Именно в качестве таковых мероприятий наиболее часто используют нефармакологические методы: традиционные (иглорефлексотерапия, гомеопатия) и получившие популярность в последние годы (тканевая терапия).

Современные способы лечения с применением средств тканевой терапии совпадают с методиками фармакотерапии: не только наружное, но и пероральное, подкожное, внутримышечное и внутривенное введение биопрепаратов. Это связано с тем, что в составе современных органопрепаратов содержатся определенные биомолекулы, которые стандартизуются биохимическими и биологическими методами. Пероральные органотропные средства метаболической коррекции животного происхождения успешно применяются в последние годы в составе комплексного лечения хронических мультифакториальных дерматозов, к которым относится и АтД, повышая его эффективность [1, 2]. Патогенетическим обоснованием их применения являются представления об интегральных взаимодействиях органов гастроинтестинального тракта, кишечной микрофлоры, печени и кожи, а механизм их действия направлен на компенсацию структурно-функциональных повреждений органов пищеварительной системы, нормализацию кишечной микробиоты, нарушенной детоксицирующей функции печени и энтерогепатической циркуляции. Состав органотропных препаратов фактически идентичен компонентам повседневного пищевого рациона, поэтому считается, что за счет оральной толерантности иммунная система пищеварительного тракта блокирует комплекс иммунных реакций против содержащихся в них питательных веществ, что является важным для пациентов с АтД. Эти средства регулируют органно-тканевой гомеостаз, включая микробно-тканевой комплекс, благодаря чему реализуются устранение дисбиотических нарушений и энтеросорбция вредных компонентов, а также компенсируется возросшая вследствие имеющихся пищеварительных нарушений антигенная нагрузка на печень, подавляющая активность нейтрализующих экзо- и эндотоксины ферментов семейства цитохрома Р450. Таким образом, биорегуляторные тканевые средства метаболической коррекции нормализуют процессы физиологической деградации белков, способствуя тем самым снижению уровня антигенной белковой нагрузки и, следовательно, аллергизации через пищеварительный тракт у больных АтД [1—3]. Наиболее перспективным следует считать применение этих средств у больных АтД с начальными субклиническими нарушениями пищеварительной функции, а также в межрецидивный период для компенсации нарушения детоксикации ксенобиотиков и обеспечения, таким образом, более полноценной профилактики рецидивов кожного процесса [3].

Также имеются убедительные примеры успешного использования для лечения и профилактики обострений АтД препарата системного применения из донорской человеческой плаценты. Теоретическими предпосылками к его использованию у больных АтД, в особенности с признаками вторичного инфицирования кожи, служат подтвержденная иммуномодулирующая активность препарата, способность увеличивать бактерицидную активность лейкоцитов, а также гепатопротекторное и детоксикационное действия [4].

Лечебные эффекты средств тканевой терапии обусловлены высокой биологической совместимостью с человеческим организмом, однако у ряда больных АтД их применение может быть ограничено невозможностью полностью исключить развитие аллергических реакций на компоненты животного происхождения, а также противопоказанием к применению плацентарных препаратов у детей и подростков и их высокая стоимость. Следовательно, применение физических факторов для лечения и реабилитации больных АтД обладает рядом серьезных преимуществ.

Клинические и лабораторные исследования показали, что физиотерапевтические методы лечения обладают необыкновенно широким диапазоном воздействия на организм человека. Интегральный саногенетический эффект большинства физиотерапевтических воздействий можно описать как активацию и гармонизацию систем и биопроцессов организма за счет регуляции его основных функций. Физиотерапия имеет существенное преимущество перед лекарственными препаратами, так как позволяет избежать таких нежелательных явлений, как полипрагмазия, лекарственная болезнь, развитие побочных эффектов.

К настоящему времени описано множество вариантов успешного применения различных физических факторов для лечения АтД у детей и взрослых. Большинство из них чаще и с наибольшим успехом применяют в период обострения кожного процесса для оказания противовоспалительного, седативного и противозудного эффектов (переменное магнитное поле низкой частоты на очаги поражения и сегментарно-рефлекторные зоны, импульсные токи низкой частоты (электросон), низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного и красного диапазонов, токи надтональной частоты, лекарственный электрофорез с антигистаминными препаратами и др.) [5—7].

У детей с АтД показана возможность применения селективной хромотерапии синего и зеленого спектров, в том числе при хронически протекающем процессе и в состоянии непрерывного обострения. Сообщается также об эффективном применении во всех периодах заболевания поляризованного света — наименее агрессивного вида фототерапии, оказывающего противовоспалительный, противоаллергический и мембраностабилизирующий эффекты [8].

Наиболее часто используемым физическим фактором при лечении АтД являются ультрафиолетовые (УФ) лучи, применяемые с помощью различных методик: фототерапия с использованием длинноволнового УФ-облучения (УФА) узкого спектра (320—400 нм); узковолновая УФВ-фототерапия (280—350 нм), в том числе с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм; селективная фототерапия — комбинация средневолнового излучения (295—330 нм) с УФА-облучением; фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетанное применение УФА-облучения с фотосенсибилизаторами. Щадящими и эффективными методиками, пригодными в том числе в педиатрической практике, являются селективная фототерапия и УФВ-фототерапия (311 нм). Использование фототерапии может уменьшить потребность в применении системных и топических стероидов и иммуносупрессоров [9, 10]. Однако этот метод используется в основном для достижения терапевтического эффекта при лечении очередного обострения АтД, применение же его с профилактическими целями ограничено.

В профилактических целях для удлинения межрецидивного периода АтД применяются в основном методы бальнеотерапии (сероводородные, йодобромные, хлоридные натриевые ванны и др.), комплексы лечебной физической культуры и лечебного массажа (классический, сегментарный, точечный). Традиционно наиболее эффективным методом профилактики обострений АтД считается длительная климатотерапия в условиях повышенной инсоляции и морского воздуха (курорты Крыма и Кавказа: Евпатория, Анапа, Сочи (Мацеста)) [11]. Особенностью реабилитации пациентов с АтД, в том числе в санаторно-курортных условиях, является то, что она проводится по поводу не только кожного, но и коморбидных заболеваний, в первую очередь сопутствующей патологии органов пищеварения. В этом случае рекомендуется пребывание в период ремиссии кожного процесса в санаториях гастроэнтерологического профиля (Пятигорск, Ессентуки, Кавказские Минеральные Воды) [12].

Природные факторы оказывают значительные оздоровительно-профилактический и лечебно-реабилитационный эффекты, однако для успешного решения вопроса профилактики рецидивов АтД крайне важно проведение в условиях санатория комплексной реабилитации пациентов с данным заболеванием, включающей диетотерапию, психокоррекцию, медикаментозную терапию, направленную на устранение очагов хронической инфекции, поддерживающих антигенную нагрузку на организм, иммуномодуляцию, нормализацию состояния нервной системы и рецепторной функции кожи, восстановление нарушенного эндокринного баланса, а также восполнение дефицита витаминов и минералов. При этом важнейшее место в комплексной реабилитации пациентов с АтД, помимо использования природных факторов, занимают физические методы лечения. Набор их в санаторно-курортных условиях, однако, весьма ограничен. Наиболее часто санаторно-курортные учреждения оснащены такими видами теплолечения, как пелоидо-, парафино-, озокерито- и глинотерапия. Помимо теплолечения, возможно проведение процедур крио-, оксигено- и спелеотерапии.

Следует отметить, что не все перечисленные методы физиотерапии могут быть одобрены для применения у больных АтД даже в период стойкой ремиссии. Например, проведение массажа зачастую ограничено из-за невозможности использования наружных средств во избежание травмирования кожи и провокации обострения кожного процесса. Также применение методов теплолечения, подразумевающих контакт кожи с активным природным веществом (лечебная грязь, озокерит, глина и т. п.), по понятным причинам показано далеко не всем больным АтД.

Учитывая вышеизложенное, неудивительно, что внимание дерматологов давно привлек метод озонотерапии — лечебное использование озонокислородной смеси (медицинский озон). Взгляды на терапевтические возможности озонотерапии и методики ее применения от начала использования этого метода в медицине с середины XIX века претерпели значительную эволюцию: от наружного использования озонокислородной газовой смеси и озонированной дистиллированной воды в целях оказания антисептического эффекта до разнообразных способов системного применения медицинского озона для осуществления противовоспалительного, репаративного, антиоксидантного и других лечебных эффектов, оказания комплексного метаболического влияния на организм больного. Используемые в настоящее время методики озонотерапии по исполнению напоминают фармакотерапию: применяются инъекционные способы введения озоно-кислородной газовой смеси — подкожное, внутримышечное, внутрисуставное и т. п., а также инфузионное введение озонированного физиологического раствора. В литературе имеются описания успешного применения озонотерапии для лечения больных АтД, в которых достижение положительного клинического эффекта подтверждается динамикой патогенетически важных лабораторных и инструментальных показателей [13—17].

Одним из первых в Нижнем Новгороде проводилось лечение 139 больных АтД различной степени тяжести с включением различных методик озонотерапии (аутогемоозонотерапия и ректальные инсуффляции озонокислородной смеси) с использованием малых концентраций озона в озонокислородной смеси и в различных комбинациях:

1) озонотерапия в качестве единственного метода системного лечения;

2) озонотерапия как первый этап комплексного традиционного медикаментозного лечения;

3) озонотерапия как завершающий этап комплексного лечения больных АтД после неэффективной традиционной терапии.

При проведении аутогемоозонотерапии 5 мл аутокрови пациента, взятой из кубитальной вены, смешивали в шприце с 15 мл озонокислородной смеси с концентрацией озона 0,05 мг/л, а затем вводили внутримышечно. Процедуру проводили 2 раза в неделю, общий курс — 7—10 инъекций. Ректальные инсуффляции озонокислородной смеси по 400—1000 мл с концентрацией озона 0,05 мг/л осуществляли ежедневно, на курс до 7—8 процедур.

В результате включения озонотерапии в комплексное лечение больных АтД состояние клинического излечения (полное исчезновение клинических проявлений) было достигнуто почти у 40% пациентов, значительное улучшение — более чем у 50%. Под влиянием лечения медицинским озоном параллельно с регрессом клинических проявлений произошла нормализация ряда важных параклинических показателей: установлено, что озонотерапия не только не интенсифицировала процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), но и, наоборот, способствовала восстановлению динамического равновесия между показателями уровня ПОЛ и общей антиоксидантной активностью (АОА) плазмы в организме больных АтД, а также ее достоверному увеличению. Кроме того, установлено, что у большинства обследованных больных (55—70%) озонотерапия оказывала положительное влияние на ряд иммунных показателей: отмечалась нормализация исходно сниженного уровня Т-хелперов, а также соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. У абсолютного большинства наблюдаемых больных было отмечено увеличение примерно в 3 раза гистаминопексического индекса — способности сыворотки крови связывать свободный гистамин, что может быть объяснено элиминацией связанного гистамина из организма.

Отдаленные результаты применения озонотерапии были прослежены у 60 больных АтД в течение 1—5 лет. Установлено, что включение в лечебный комплекс озонотерапии способствовало удлинению клинической ремиссии в среднем до 1,6 года против 11 мес при традиционном лечении. Стойкий клинический эффект (клиническая ремиссия и значительное улучшение) был установлен почти у 60% больных. Показано, что проведение повторных 2—3 курсов комбинированной озонотерапии с интервалом 3—6 мес значительно улучшало результаты лечения пациентов с тяжелым непрерывно рецидивирующим АтД [13].

Описано исследование эффективности применения озонотерапии при лечении 76 больных АтД в Магнитогорске [14]. Базисная терапия (антигистаминные препараты, анксиолитики, средства для дезинтоксикации, топические глюкокортикоидные препараты, антибактериальные средства при наличии пиококковой инфекции) была дополнена аутогемоозонотерапией: 10 мл озонокислородной смеси с концентрацией озона 10 мг/л перемешивали в шприце с 5 мл венозной аутокрови пациента, затем модифицированную кровь вводили внутримышечно. Курс лечения состоял из 10 инъекций. Терапию проводили в 4 вариантах:

1) 3 раза в неделю на фоне базисной терапии;

2) 2 раза в неделю на фоне базисной терапии;

3) 3 раза в неделю после проведения в течение 2 нед базисной терапии;

4) 3 раза в неделю в период неполной ремиссии дерматоза.

Комплексное лечение с включением озонотерапии оказалось эффективным у пациентов с данным заболеванием всех клинических групп и привело к регрессу индекса тяжести кожного процесса при АтД (Scoring of Atopic Dermatitis — SCORAD), состоящего из балльной оценки степени выраженности воспалительных явлений на коже, площади поражения кожной поверхности и интенсивности зуда, в среднем на 58%. Клиническая эффективность озонотерапии сопровождалась положительной динамикой лабораторных показателей: уменьшением содержания эозинофилов в периферической крови в 1,3—1,6 раза и снижением уровня иммуноглобулина класса E в сыворотке крови в 1,9—2,3 раза.

При годичном мониторировании после окончания курса лечения установлены: переход кожного процесса в более легкую степень тяжести течения заболевания у большинства пациентов; сокращение числа обострений в 2,3—3,9 раза; улучшение показателей качества жизни в 2,2—2,3 раза. Сделан вывод, что курсы озонотерапии рационально проводить в период неполной клинической ремиссии и при необходимости повторять 1—2 раза в год.

В ряде медицинских учреждений Москвы также имеется многолетний опыт успешного применения различных методик озонотерапии при лечении пациентов с различными клиническими формами синдрома атопической экземы/дерматита (AEDS-синдром).

Под нашим наблюдением находились 108 пациентов с различными разновидностями экземы, в том числе с атопической, получавшие озонотерапию посредством различных методик: наружной (проточная газация очагов поражения озонокислородной смесью в изолированной пластиковой камере), системной (внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора) и комбинированной (сочетание процедур наружной и системной озонотерапии) [15]. Лабораторным критерием эффективности и безопасности терапии служило определение уровня свободнорадикальных процессов и АОА в сыворотке крови у больных методом индуцированной биохемилюминесценции. Дополнительным критерием эффективности лечения было определение состояния микроциркуляции в коже методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Практически у всех больных после проведения 2—4 процедур озонотерапии отмечалось видимое клиническое улучшение, выражавшееся в прекращении зуда, стихании островоспалительных явлений на коже и улучшении общего самочувствия, в то время как у пациентов, не получавших озонотерапию, видимое улучшение отмечалось лишь к концу 2-й недели лечения. Клинический эффект в виде полного регресса высыпаний или значительного регресса зуда и воспалительных явлений на коже был достигнут у подавляющего большинства больных, причем наиболее эффективным оказалось лечение с системным введением озонокислородной смеси. У больных, получавших комбинированную и системную озонотерапию, индекс клинических симптомов (учитывающий по аналогии с индексом SCORAD степень выраженности основных симптомов воспаления на коже) регрессировал на 86 и 84% соответственно, в то время как у лиц, получавших только наружную озонотерапию, — на 68%, а у пациентов, находившихся на традиционном медикаментозном лечении без включения озонотерапии, — на 63%.

Установлено модулирующее влияние озонотерапии на нарушенный баланс свободнорадикального окисления и уровень антиоксидантной защиты: достоверное повышение уровня АОА сыворотки крови наряду с достоверным снижением уровня ПОЛ после системной и комбинированной озонотерапии. Кроме того, регресс клинических проявлений дерматоза сопровождался признаками положительного влияния озонотерапии на кожную микроциркуляцию. Так, отмечено снижение патологически увеличенного показателя микроциркуляции в 1,86 раза после наружной и в 3,78 раза после системной и комбинированной озонотерапии, а также зафиксировано повышение эффективности микроциркуляции в коже больных на 20% после наружной и на 35% после системной и комбинированной озонотерапии.

При анализе отдаленных результатов лечения было установлено, что у большинства больных, получавших наружную озонотерапию, несмотря на убедительный клинический эффект, достигнутый к окончанию курса лечения, стабильной ремиссии достичь не удалось, причем обострение кожного процесса через 1—3 мес сопровождалось нарушением баланса показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты. Среди лиц, получавших системную озонотерапию, ремиссия заболевания на протяжении 6 мес клинико-лабораторного наблюдения была стойкой с точки зрения клинических проявлений у всех пациентов, однако примерно в 10% случаев через 3—6 мес после окончания курса лечения отмечалось нарушение баланса показателей свободнорадикальных процессов, что к 8—12-му месяцам наблюдения привело к очередному обострению кожного процесса. Среди больных, получавших комбинированную озонотерапию, клинико-лабораторная ремиссия на протяжении 6 мес была стабильной у всех пациентов, а через 1 год после окончания курса лечения обострение экземы было отмечено примерно в 5% случаев [16].

Нами также проводилось исследование лечебного действия озоноакупунктуры у 74 больных АтД средней степени тяжести (SCORAD 20—50 баллов). Сущность методики заключалась в подкожном введении озонокислородной газовой смеси в объеме 1—2 мл в область проекции акупунктурных точек, традиционно используемых при проведении классической иглорефлексотерапии для обеспечения противозудного и противовоспалительного эффектов (4—11 парных биологически активных точек за 1 процедуру). Концентрация озона в газовой смеси составляла 8—10 мг/л, процедуры проводили 3—4 раза в неделю, на курс 6—8 процедур. Озоноакупунктура применялась как в качестве монотерапии, в сочетании только с наружным применением индифферентных эмолиентов, так и в качестве дополнения к традиционному медикаментозному лечению, включающему антигистаминные препараты и наружные кортикостероидные средства.

Более выраженный клинический эффект ожидаемо был получен от сочетания озоноакупунктуры с медикаментозным лечением. Пациенты, получавшие этот вид лечения, отмечали значительное снижение количества применяемых антигистаминных препаратов — их седативное и противозудное действия компенсировались процедурами озоноакупунктуры. Эффективность лечения подтверждалась динамикой показателей цитокинового профиля: в процессе терапии отмечалось достоверное снижение изначально повышенных интерлейкина-4 и интерлейкина-5. Кроме того, озоноакупунктура, проводимая как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения, показала способность к регуляции уровня антимикробных пептидов, в частности кателицидина LL-37, вырабатываемого кератиноцитами для защиты кожи от бактериальной и вирусной инфекций. У больных АтД с небольшой площадью поражения кожи и слабой выраженностью воспалительных явлений (SCORAD 25—30 баллов) изначально повышенный уровень кателицидина LL-37 после проведенного лечения имел тенденцию к снижению до нормальных значений. У больных с более выраженными проявлениями АтД (SCORAD 31—50 баллов) изначально повышенный уровень кателицидина LL-37 после проведенного лечения в среднем увеличивался еще на 35—40%. При выраженных проявлениях АтД барьерная функция кожи ослаблена и контроль над инфекцией недостаточный, поэтому повышение уровня кателицидина LL-37 расценивается как положительный лечебный эффект.

Учитывая хронический, непрерывно рецидивирующий характер протекания кожного процесса при АтД, наиболее важным представляется факт, что у больных, получавших озоноакупунктуру, отмечено значительное удлинение ремиссии. У большинства больных в течение последних 1—3 лет до начала курса лечения с включением озоноакупунктуры длительность ремиссии не превышала 2—4 мес. Наблюдение за пациентами в течение 1 года после окончания терапии показало увеличение периода ремиссии в 2 раза более чем у половины больных, получавших озоноакупунктуру в сочетании с медикаментозным лечением и почти в 30% случаев при применении озоноакупунктуры в качестве монотерапии [17].

Наши последующие исследования, посвященные больным АтД разной степени тяжести, показали, что после окончания курса лечения в период обострения кожного процесса, включавшего в себя озоноакупунктуру и/или другие методики озонотерапии, повторные курсы могут проводиться в период клинической ремиссии в качестве вторичной профилактики как поддерживающее средство для обеспечения устойчивого клинического эффекта лечения. Курс озоноакупунктуры при этом рекомендуется проводить в таком же объеме (5—7 процедур, выполняемых ежедневно или через день) в качестве монотерапии на фоне сохраняющейся клинической ремиссии или с включением наружных кортикостероидных препаратов при начинающемся обострении.

Принимая во внимание имеющуюся у больных АтД поливалентную сенсибилизацию к различным аллергенам и зачастую быстро развивающиеся и трудно прогнозируемые обострения кожного процесса, использование физических факторов для лечения и реабилитации в большинстве случаев нетяжелого течения заболевания следует считать предпочтительным в сравнении с методами фармакологической терапии. Учитывая многофакторность патогенеза АтД, для лечения пациентов разного возраста и при разных стадиях заболевания возможно использование множества разнообразных физических факторов, оказывающих противовоспалительное и иммуномодулирующее действия. Традиционно наиболее часто используемым и универсальным методом лечения АтД остается фототерапия с применением УФ-лучей с различными длинами волн. Однако рекомендации по применению данного метода в профилактических целях зачастую носят противоречивый характер. Получившие в последние годы популярность методы современной тканевой и органотерапии в связи с содержанием в биопрепаратах биогенных стимуляторов биологического происхождения у ряда больных АтД имеют определенные ограничения.

В течение последних 25—30 лет накоплен значительный клинический опыт, свидетельствующий об эффективности и безопасности применения озонотерапии в комплексном лечении больных АтД. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что методики озонотерапии эффективны при лечении АтД даже в монорежиме, но в наибольшей степени — в комплексе с медикаментозными средствами системного и наружного применения. Использование озонотерапии позволяет сократить длительность лечения и, следовательно, уменьшить лекарственную нагрузку, что важно при наличии побочных эффектов от применения медикаментов или при сопутствующей патологии (в первую очередь желудочно-кишечного тракта), ограничивающей медикаментозную терапию. Процедуры озонотерапии легко переносятся и имеют очень ограниченное количество противопоказаний.

Учитывая первично хронический характер течения АтД, возможность возникновения обострения кожного процесса вследствие нерациональной фармакотерапии, проблему ослабления лечебного эффекта от длительного применения наружных кортикостероидных средств и возможность развития побочных эффектов, физиотерапевтические методы следует считать предпочтительными как в лечении, так и в профилактике обострений данного заболевания. Фототерапия остается наиболее распространенным и востребованным физиотерапевтическим методом, применяемым для лечения больных АтД. Современный физиотерапевтический метод системного и/или наружного применения озонокислородной смеси — озонотерапию, учитывая многочисленные данные о положительных отдаленных результатах его применения, следует считать не только важным компонентом комплексного лечения острой стадии кожного процесса при АтД, но и эффективным средством вторичной профилактики рецидивов. Безопасность, хорошая переносимость и простота применения озонотерапии делают возможным широкое применение этого физиотерапевтического метода в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля (стационарах, поликлиниках), а также в санаторно-курортных условиях.

Направлением дальнейшей работы будет являться создание клинических рекомендаций по применению в профилактических целях у пациентов с АтД различных физиотерапевтических методов, их сочетаний и комбинаций с фармакотерапией в период ремиссии кожного процесса в зависимости от возраста больных, наличия сопутствующих патологий, клинической формы дерматоза, характера течения и степени тяжести кожного процесса.

Информация о финансировании: собственные научные исследования, результаты которых представлены в статье, проводились при поддержке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Нижегородской государственной медицинской академии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование: И.К.

Сбор и обработка материала: Н.К., Л.Ш.

Анализ полученных данных, написание текста: О.Б.