В настоящее время медицинская реабилитация приобретает наибольшую значимость у пациентов после тотального эндопротезирования суставов [1]. В отечественных и зарубежных исследованиях отмечается, что данный метод оперативного лечения вошел в рутинную практику [2, 3]. Вместе с тем после тотального эндопротезирования суставов у 31,5—100% пациентов встречается хромота той или иной степени выраженности [4]. Особая роль в восстановлении локомоторной функции оперированного сустава принадлежит качеству оказываемой медицинской реабилитации в послеоперационном периоде [5—10]. Однако в литературе до сих пор отсутствуют исследования, обобщающие систему реабилитационных мероприятий, имеющиеся работы зачастую носят спорадический характер и ориентированы на более поздние сроки активной разработки функции оперированного сустава [11, 12]. Кроме того, в проводимых в последние годы исследованиях не уделяется должное внимание важной биологической функции — восстановлению стереотипа ходьбы, хотя одним из основных показателей успешно проведенной реабилитации является максимальное восстановление опорно-двигательной функции оперированной конечности и биомеханических параметров ходьбы [13]. Это, безусловно, оказывает влияние на повышение мобильности пациента после операции и тем самым обеспечивает высокий уровень качества жизни, в том числе независимости в повседневной деятельности [14]. Также обращает на себя внимание отсутствие исследований, посвященных вопросам влияния возраста или ожирения на течение послеоперационного восстановления больных после тотального эндопротезирования тазобед-ренного сустава (ТЭТС) и возможности персонализации программ реабилитации. Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — улучшить результаты медицинской реабилитации больных после ТЭТС за счет персонифицированного подбора аппаратных методик в зависимости от возраста и массы тела пациентов.

За период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2015 г. в исследование были включены 240 человек (56 мужчин и 184 женщины), из них 60 пациентов составили контрольную группу и 180 больных вошли в три основные группы наблюдения. Во всех группах были выделены по три подгруппы с различными возрастными и весовыми показателями. Специальные критерии разделения пациентов на подгруппы представлены в табл. 1.

Было выполнено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование типа «случай—контроль». Больным проводили общую для всех стандартную восстановительную терапию в сочетании с одной из методик аппаратной реабилитации в основных группах и без добавления таковой в контрольной.

Общими критериями включения пациентов в исследование для всех групп наблюдения были:

— возраст старше 18 лет;

— перенесенное ТЭТС в срок от 4 до 6 мес до момента включения в исследование.

Все больные были набраны в исследование в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России в рамках программы высокотехнологичной медицинской помощи.

Набор в исследование осуществлялся непрерывно в период с 2011 по 2015 г. Каждый включенный в исследование пациент наблюдался в течение всего курса стандартного реабилитационного лечения, который составлял 15 дней.

В комплексную базовую программу реабилитации основных групп пациентов (с дифференциацией по возрасту и индексу массы тела — ИМТ) были включены групповой обучающий инструктаж (№ 2), лечебная гимнастика по специально разработанной методике [6, 8], пассивная механотерапия в целях мобилизации оперированного сустава (№ 12) [6, 8] и электростимуляция основных мышечных групп оперированной конечности (№ 12) [6, 8]. В контрольной группе пациенты получали групповой инструктаж (№ 2) и лечебную гимнастику по стандартной методике (№ 15) [6, 8]. Для определения эффективности аппаратных методик восстановления стереотипа ходьбы у пациентов в раннем периоде после ТЭТС (с 5-х суток после операции) в качестве дополнительных методик реабилитации в комплексную базовую программу нами были также включены тренировки на специализированных устройствах. Среди них:

— устройство мобильной разгрузки массы тела (УРМТ) ЭГО («Hocoma», Швейцария) для тренировки стереотипа ходьбы. Система ЭГО представляет собой устройство подвесов, позволяющее дозированно разгрузить массу тела пациента, тем самым симметрично уменьшить осевую нагрузку на нижние конечности;

— устройство с биологической обратной связью (БОС) С-Милл («Motek», Нидерланды) — комплекс предназначен для тренировки стереотипа ходьбы методом навязывания пациенту физиологически правильного паттерна ходьбы с помощью различных режимов видеопроекции;

— роботизированный комплекс Локомат («Hocoma», Швейцария) — предназначен для реконструкции ходьбы методом внешней фиксации и навязывания пациенту физиологически правильного паттерна ходьбы.

Основным исходом исследования была степень восстановления динамического стереотипа ходьбы.

Для контроля эффективности используемых методик реабилитации нами проводилось подографическое исследование с оценкой пространственных и временных характеристик ходьбы, полный перечень которых представлен в табл. 3.

Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол № 9−11 от 22.09.11 г.). Все включенные в исследование пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие.

Размер выборки рассчитывался для уровня значимости 0,05, мощности критерия 0,8 и предполагаемого дельта-эффекта 0,9. Для анализа полученных данных были использованы методы описательной статистики (число пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка), для сравнения групп больных — методы непараметрической статистики, в частности U-критерий Манна—Уитни. Статистическая обработка данных была выполнена с использованием свободного программного обеспечения Epi Info, поддерживаемого Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, США).

Показатели основного исхода исследования систематизированы в табл. 3. Необходимо отметить, что все представленные аппаратные методики оказались в целом эффективнее по всем показателям основного исхода исследования по сравнению с контрольной группой. В то же время у пожилых пациентов были отмечены достоверно более высокие показатели эффективности реконструкции стереотипа ходьбы при применении БОС-ассоциированной тренировки: в 3 раза по сравнению с использованием УРМТ и в 4 раза по сравнению с курсом роботизированной ходьбы. Оценка применения методик реконструкции стереотипа ходьбы у пациентов с ожирением выявила преимущество роботизированных тренировок на устройстве Локомат: в 6 раз по сравнению с УРМТ и в 5 раз по сравнению с С-Милл.

Нежелательные явления в ходе исследования отмечены не были.

В исследовании продемонстрирована эффективность всех аппаратных реабилитационных методик при реконструкции стереотипа ходьбы у больных после ТЭТС. При этом БОС-ассоциированные тренировки оказались наиболее эффективными у пожилых пациентов, а роботизированные тренировки на устройстве Локомат позволяют достигнуть наилучшего результата у лиц с ожирением.

Полученные результаты в целом сопоставимы с данными, опубликованными другими авторами, однако в нашем исследовании была проведена дифференциация пациентов для дальнейшей индивидуализации методик по восстановлению стереотипа ходьбы. Так, A. Ewеn и соавт. [15] представили обзор 7 опубликованных исследований, в которых основные характеристики походки сравнивались у больных после ТЭТС и здоровых лиц. Целью исследования был анализ походки у пациентов после ТЭТС и определение связи послеоперационных изменений и нарушений походки. Авторы указывают, что будущие разработки технологий и хирургических методов ТЭТС должны быть направлены на сокращение различий характеристик ходьбы между пациентами после операции и здоровыми людьми. Многие исследователи [16] соглашаются, что это имеет решающее значение для выяснения факторов, влияющих на улучшение стереотипа ходьбы после эндопротезирования, и представляет полезную информацию об эффективности восстановления пациента для лечащих врачей и специалистов по реабилитации. Восстановление основных характеристик походки было принято в качестве условия успешной реконструкции стереотипа ходьбы [17], это считается важнейшей задачей и требованием к повышению уровня повседневной активности пациента после ТЭТС [18, 19].

В работе M. Sliwinski и соавт. [20] изучены временны́е и пространственные параметры ходьбы, а также качество жизни пациентов с односторонним ТЭТС и здоровых людей в возрасте от 65 до 85 лет и исследована связь между переменными. В результате проведенного исследования сделан вывод, что пациенты после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей (ТЭСНК) имеют дефект походки, в связи с чем авторами даны рекомендации о необходимости изучения методик физической терапии, направленных на коррекцию стереотипа ходьбы у таких больных. Применяемые нами методики позволяют не только решить ряд вопросов, поставленных другими исследователями, но и индивидуализировать назначение аппаратной реконструкции ходьбы, основываясь на характеристиках конкретного пациента.

Проведенный нами анализ доступной литературы по вопросу влияния ожирения и возраста на успешное восстановление пациентов после ТЭТС выявил противоречивые суждения. При этом обращает на себя внимание отсутствие исследований по вопросам влияния возраста и ожирения на течение послеоперационного восстановления и целесообразности включения тех или иных методик для индивидуализации реабилитации у таких пациентов в целях повышения эффективности лечения.

Приведем анализ доступных публикаций, разделив их на две группы. Одна группа работ указывает на негативное влияние ожирения и пожилого возраста на качественное восстановление пациентов после ТЭТС. Так, в результате проведенного в США ретроспективного анализа 309 случаев ТЭТС (все больные были разделены на две группы: с ИМТ выше и ниже 35 кг/м²) было выявлено, что в группе пациентов, страдающих ожирением, частота повторных госпитализаций и операций в отдаленном периоде наблюдения была значительно выше [21]. H. Kremers и соавт. [22, 23] в своих работах указывают на то, что заболеваемость ожирением в США продолжает расти, в связи с чем авторами было проведено 2 исследования, целью которых было на большом клиническом материале изучить сроки пребывания в стационаре и прямые затраты на лечение пациентов с ожирением. В результате исследований было выявлено, что сроки пребывания пациентов с ожирением в стационаре после ТЭТС, а также затраты на их лечение значительно выше, чем у больных с нормальным ИМТ. Авторы указывают на возможную связь этих результатов с наличием сопутствующих проблем у пациентов с ожирением. Ожирение негативно влияет на ближайшие послеоперационные и отдаленные результаты оценки качества жизни и выраженности боли у пациентов после ТЭТС [24, 25]. Метаанализ проспективных когортных исследований, проведенный W. Liu и соавт. [26], показал, что ожирение негативно влияет на общую частоту осложнений, функциональный результат и время восстановления пациентов после первичного ТЭТС.

В отношении пожилого возраста P. Rissanen и соавт. [27] и A. Kauppila и соавт. [28] указывают на ограничение восстановления функциональных возможностей у пациентов пожилого возраста. M. Fang и соавт. [29] указывают, что у пожилых пациентов после ТЭТС по сравнению с молодыми людьми чаще встречаются послеоперационные осложнения, больные нуждаются в длительном квалифицированном уходе и пребывании в стационаре для восстановления после перенесенной операции.

Другая часть исследований, проведенных в разных странах, указывает на отсутствие какой-либо связи между ожирением и возрастом пациентов и качеством восстановления после ТЭСНК. Приведем в качестве примера ряд исследований [26, 30—32], авторы которых выявили, что течение послеоперационного периода и качественное восстановление пациентов с избыточной массой тела или пожилого возраста не имеют значимых отличий по сравнению с больными молодого возраста и лицами, не страдающими ожирением. Следовательно, данная категория пациентов не нуждается в использовании каких-либо дополнительных реабилитационных методик и имеет хорошие перспективы восстановления после операции.

Таким образом, проведенный нами анализ работ, посвященных выявлению корреляции между наличием у пациента таких параметров, как ожирение или пожилой возраст, и качеством восстановления после операции, выявил не только противоречивые суждения по данному вопросу, но и подтолкнул нас к проведению самостоятельного исследования в отношении изучения целесообразности и эффективности включения дополнительных методик реабилитации в этих социально значимых группах пациентов. Полученные нами результаты подтверждают выводы тех исследователей, которые заявили о влиянии массы тела и возраста пациента на сам стереотип ходьбы и особенности его восстановления в раннем периоде после ТЭТС. Исходя из всего вышесказанного, наша гипотеза о необходимости индивидуализации методик восстановления ходьбы оказалась правильной.

Различные системы разгрузок достаточно широко применяются в реабилитации пациентов с выраженным двигательным дефицитом, как правило, неврологического генеза. Результат нашего опыта внедрения тренировок в УРМТ подтверждается в работе S. Hesse и соавт. [33] по эффективному применению методики тренировки ходьбы с разгрузкой массы тела на бегущей дорожке у пациентов после ТЭТС. Однако проведенный нами анализ литературы показал, что количество исследований по данному вопросу невелико и в них не описывается дифференцированный подход в назначении методик аппаратной тренировки ходьбы.

Первое упоминание об эффективном применении БОС-технологий для улучшения результатов лечения после эндопротезирования относится к 2001 г. [34]. Большинство исследований по тренировке стереотипа ходьбы методом БОС-реконструкции не касаются пациентов после ТЭТС. Так, авторы исследований указывают на эффективность ее применение в отношении больных после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и часто падающих пожилых пациентов [30, 35]. Все вышесказанное дало нам посыл к изучению влияния данной методики на реконструкцию стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭТС. Полученные нами результаты доказывают эффективность применения этой методики у пациентов с сопутствующей патологией и лиц пожилого возраста, причем для последних она является наиболее эффективной при восстановлении ходьбы.

Тренировка ходьбы методом роботизированной реконструкции в медицинской реабилитации применяется около 15 лет. За эти годы роботизированный комплекс Локомат с успехом и доказанной эффективностью был использован у пациентов преимущественно неврологического профиля — с тяжелыми двигательными нарушениями неврологического генеза. По поводу эффективности и безопасности применения данной реабилитационной технологии имеется большое количество публикаций, в том числе и диссертационных работ [36—40]. Исследований в отношении применения роботизированных тренировок стереотипа ходьбы в раннем периоде после ТЭТС в доступной литературе нами обнаружено не было. Однако эффективность тренировок у пациентов неврологического профиля подтолкнула нас на включение данного высокотехнологичного метода реабилитации в наше исследование.

В то же время выделение нами в отдельные категории пациентов с ожирением и лиц пожилого возраста совпадает с суждением зарубежных авторов о том, что указанные группы больных, безусловно, требуют к себе определенного подхода. Так, исследование М. Raphael и соавт. [40] выявило, что проведение комплексных программ ранней активизации пациентов после эндопротезирования оправданно в первую очередь именно у больных с избыточной массой тела, пожилых людей и лиц с сопутствующей патологией, так как общей целью ранней активизации является сокращение количества осложнений.

К числу факторов, ограничивающих применение результатов исследования, можно отнести средне-высокий уровень благосостояния, медицинского послеоперационного ухода больных, чьим местом жительства в подавляющем большинстве случаев являются Москва и Московская область, отличающиеся сравнительно высокими показателями доступности и качества медицинской помощи. Большинство больных, несмотря на пожилой возраст или наличие ожирения, не имели декомпенсированной сопутствующей патологии. Пациенты получали хирургическое лечение преимущественно в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Мин-здрава России, т. е. в учреждении с интенсивной оперативной активностью и значительным опытом ведения этой категории больных. Таким образом, результаты исследования находятся в прямой зависимости от качества оказания медицинской помощи и могут быть экстраполированы только на контактных, социально благополучных пациентов.

Аппаратные методики восстановления стереотипа ходьбы после ТЭТС во всех случаях улучшают результаты реабилитационной терапии. При этом существуют методики, имеющие особую эффективность у пожилых больных и пациентов с ожирением. Данное исследование послужило основанием для разработки комплексных программ ранней послеоперационной медицинской реабилитации с дифференцированным подходом к назначению аппаратных технологий восстановления стереотипа ходьбы.

Дополнительная информация

Источник финансирования: работа проведена при поддержке ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн – К.Л.

Сбор и обработка материала, написание текста – Е.К.

Статистическая обработка данных – Е.Ж., В.П.

Редактирование – Т.Ш.

Сведения об авторах

*Полушкин Виталий Глебович [Vitaly G. Polushkin]; адрес: Россия, 1434412, Московская область, Красногорский район, Пятницкое шоссе, 6-й км [address: 6^th kilometer Pyatnizkoye highway, Krasnogorsky district 1434412 Moscow region, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5456-4624; eLibrary SPIN: 6709-7789; e-mail: polushkinvp@gmail.com

Конева Елизавета Сергеевна, д.м.н. [Elizaveta S. Koneva, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2029-9682; eLibrary SPIN: 8200-2155; e-mail: koneva.es@medsigroup.ru

Лядов Константин Викторович, д.м.н., проф., акад. РАН [Konstantin V. Lyadov, MD, PhD, Professor, Аcademician]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6972-7740; e-mail: klyadov@mail.ru

Шаповаленко Татьяна Владимировна, д.м.н. [Tatyana V. Shapovalenko, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5728-8883; e-mail: shapovalenko.tv@medsigroup.ru

Жукова Екатерина Владимировна [Ekaterina V. Zhukova]; адрес: Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 [address: buildg. 2, 8 Trubetskaya str., 119991 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7741-5605; eLibrary SPIN: 3954-1773; e-mail: jujakatrin@mail.ru