Обоснование

Социально-демографические изменения, происходящие в современном обществе, обосновывают необходимые меры экономического и социального плана, в том числе и в системе социального и медицинского обслуживания людей пожилого возраста.

По поручению Президента Российской Федерации разработана и утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.», в которой поставлены первостепенные задачи страны в отношении пожилых людей. К числу основных задач активной демографической политики государства отнесены сокращение уровня смертности граждан, сохранение и укрепление здоровья населения и главное — увеличение продолжительности активной жизни, что особенно важно в контексте старения населения [1].

Увеличение продолжительности жизни влечет за собой рост числа заболеваний, характерных для населения пожилого возраста. Одним из них является артериальная гипертензия (АГ). Распространенность А.Г. увеличивается с возрастом и отмечается примерно у 60% пожилых людей. Повышение артериального давления (АД) у лиц этой возрастной группы существенно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, сердечная и почечная недостаточность, а также смерти от них.

Сердечно-сосудистые патологии и их осложнения являются главными причинами заболеваемости, инвалидизации и смертности населения всех развитых стран. Тенденция к увеличению абсолютного числа пожилых лиц, страдающих АГ (и их доли в возрастной структуре населения), будет сохраняться в ближайшей перспективе. Согласно статистическим прогнозам, к 2020—2025 гг. смертность от кардиологической патологии станет ведущей во всех странах земного шара. Лечение А.Г. связано с большими финансовыми затратами. Известно, что на лечение 20% пожилых людей расходуется ⅓ средств, выделяемых на здравоохранение [2]. Это ставит перед здраво-охранением первоочередные задачи — разработка новых методов предупреждения и лечение этих заболеваний [3, 4].

Определенные успехи в этом направлении в последние годы уже достигнуты. В значительной мере они связаны с достижениями в лабораторной диагностике. Открытие новых биохимических маркеров воспаления (С-реактивный белок, тропонины, гомоцистеин (ГЦ), фактор некроза опухоли-α, интерлейкины и др.) и определение их роли в патогенезе развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний создали возможность их быстрого внедрения в клиническую практику [5—9].

Современный стандарт лечения пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией основан на комплексном подходе, включающем медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Врачи всего мира констатируют, что немедикаментозные методы лечения заболеваний прочно занимают лидирующие позиции в современной терапии. Так, высокий уровень физической активности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ассоциирован с меньшей частотой госпитализации и смерти. Физические упражнения являются лучшим средством профилактики ожирения, ИБС, АГ, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др. [10—14]. Поэтому в настоящее время особое внимание стало уделяться немедикаментозным методам лечения АГ, главную роль среди которых занимает физическая реабилитация. Немедикаментозные воздействия, в частности применение физических тренировок, являются важным компонентом тактики ведения пожилых пациентов с АГ [15]. У пациентов с мягкой АГ они могут привести к нормализации АД, а у больных с более тяжелой формой позволяют уменьшить количество принимаемых антигипертензивных препаратов и их дозировку [16].

Характер и интенсивность двигательной активности должны определяться 2 основными факторами — возрастом и состоянием здоровья.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003) и JNC7, пожилым пациентам, страдающим АГ, показана не только антигипертензивная терапия, которая должна проводиться на основе общих принципов лечения больных с данной патологией. Обязательный компонент лечения пожилых пациентов с АГ — активная нелекарственная терапия, в первую очередь увеличение физической нагрузки. Осуществление в течение 35—40 мин в день динамических физических тренировок не только оказывает антигипертензивное действие, но и имеет ряд других положительных эффектов, в частности метаболических [17—19].

Так, повышение уровня ГЦ в плазме крови имеет большое прогностическое значение при сердечно-сосудистой патологии [20]. Первые сообщения о наличии выраженных атеросклеротических повреждений у пациентов с гомоцистеинурией и возможной патогенетической связи между гипергомоцистеинемией и атерогенезом появились в 1969 г. В дальнейшем несколько эпидемиологических исследований подтвердили начальную гипотезу, показав, что умеренная гипергомоцистеинемия связана с повышенным риском развития АГ.

Доказано, что гиподинамия оказывает отрицательное влияние на уровень одного из маркеров системного воспаления, влияющего на развитие АГ, — Г.Ц. При недостатке физической нагрузки, сидячем образе жизни уровень ГЦ в крови значительно превышает норму. Однако влияние самой физической нагрузки на уровень ГЦ неоднозначно. Так, показано, что после марафона в организме у бегунов (за исключением профессиональных спортсменов) отмечается резкое повышение содержания Г.Ц. Но вместе с тем регулярные умеренные физические нагрузки (зарядка, прогулки) приводят к значительному его снижению [21, 22]. В одном из международных исследований было отмечено снижение уровня ГЦ на 12% только за счет регулярных физических упражнений у длительно занимающихся добровольцев [21, 23, 24].

Физическая нагрузка является модифицируемым фактором, поэтому ее влияние на биохимические показатели может и должно быть предметом дальнейших исследований.

Цель исследования — изучить влияние физической нагрузки на биохимические маркеры АГ у пожилых пациентов.

Методы

Дизайн исследования

В проспективном одноцентровом контролируемом нерандомизированном исследовании под наб-людением в течение 12 мес находились 148 пациентов, проходивших обследование и/или лечение в медицинских учреждениях Ставрополя. Все пациенты проходили обследование согласно промежуточным контрольным точкам.

Критерии соответствия

Критерии включения пациентов в исследование:

— возраст 60—74 года;

— наличие АГ I—II степени;

— подписанное информированное согласие на включение в исследование.

Критерии невключения пациентов в исследование:

— наличие в анамнезе осложнений АГ (мозговой инсульт, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность);

— тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости;

— симптоматические АГ;

— наличие других соматических заболеваний тяжелой степени.

Условия проведения

Исследование проводилось в медицинских учреждениях Ставрополя — в Городской клинической поликлинике № 1, Клинической консультативно-диагностической поликлинике, гериатрическом отделении Городской клинической больницы № 3. Перед началом исследования пациенты прошли обследование в медицинских организациях по месту жительства, результат которого явился допуском к исследованию. Всем больным был разрешен прием препаратов, необходимых для лечения АГ в течение всего исследования.

Продолжительность исследования

В течение января 2016 г. проходил набор пациентов в группы исследования. Продолжительность сравнительного исследования групп составила 12 мес (с февраля 2016 г. по февраль 2017 г.). В течение этого периода промежуточными контрольными точками явились 3, 6 и 12 мес от начала исследования.

Описание медицинского вмешательства

На протяжении 12 мес пациенты, включенные в 1-ю группу, занимались лечебной гимнастикой (ЛГ) с инструктором по лечебной физической культуре в течение 60 мин 3 раза в неделю амбулаторно по разработанной методике. Применяемая методика ЛГ опубликована в учебном пособии, изданном с грифом УМО, «Лечебная физкультура в продлении активного долголетия пожилых пациентов с различной соматической патологией» (Ставрополь, 2015 г.) [25].

Через 1 мес от начала занятий при хорошем самочувствии пациента нагрузка постепенно возрастала за счет увеличения количества повторений упражнений.

Лабораторные исследования крови (общий анализ крови (ОАК), липидограмма) пациентам проводили в клинических лабораториях медицинских учреждений Ставрополя — Городской клинической поликлиники № 1, Консультативно-диагностической поликлиники, Городской клинической больницы № 3 — утром натощак после относительного отдыха в течение суток. Для исследования ОАК липидограммы 5 мл крови забирали из локтевой вены в сухую вакуумную пробирку без реагента. Забор крови осуществляли согласно промежуточным контрольным точкам (3, 6 и 12 мес). Исследование Г.Ц. проводили в клинической лаборатории «Гемотест». Для исследования у пациента забирали кровь в холодную вакуумную пробирку без реагента (из холодильника).

Основной исход исследования

В нашем исследовании выполняли измерение уровней следующих показателей: гемоглобин (г/л); эритроциты (10¹²/л); тромбоциты (10⁹/л); общий холестерин (ммоль/л); липопротеины низкой и высокой плотности (ммоль/л); триглицериды (ммоль/л); фибриноген (г/л); ГЦ (мкмоль/л).

Методы регистрации исходов

Результаты лабораторных исследований крови фиксировались следующим образом: ОАК — на гематологическом автоматическом анализаторе NIHON KHONDEN Co (Япония), модель МЕК-7222К; биохимические исследования (липидограмма, ГЦ) — на биохимическом автоматическом анализаторе HIROSE El. Systems (Япония), модель Sapphire 400.

Анализ в подгруппах

Для проведения исследования все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и набору сопутствующих заболеваний. Первую (основную) группу составили пациенты, занимающиеся ЛГ, во 2-ю группу (группа сравнения) вошли больные, получающие только медикаментозное лечение.

Статистический анализ

Минимальный объем выборки, обеспечивающий ее достаточную репрезентативность по доле в генеральной совокупности, определяли по формуле:

t²w (1–w)

P_n=---------------------- ,

где: P_n — минимальный объем репрезентативной выборки; Δ — предельно допустимая ошибка репрезентативности выборки; t — кратность ошибки репрезентативности выборки; w (1–w) — степень вариации распределения.

Рассчитанный объем репрезентативной выборки для проведения обследования пациентов пожилого возраста с АГ I—II степени общей численностью 3000 человек с предельной ошибкой в 3% при вероятности безошибочного прогноза 95% составляет:

t²w (1–w) 1,96²×0,5 (1–0,5)

P_n=---------------- ×N_i= ----------------------------- × 3000=152 человека.

Δ² 5²

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ SPSS 21.0 for Windows. Для количественных переменных определяли среднее арифметическое (М) и его стандартную ошибку (m). Для непрерывных числовых показателей был проведен анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с применением теста Колмогорова—Смирнова. Сравнение двух не связанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна—Уитни. Для проверки различий между связанными выборками использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми для всех видов анализа считали различия при р<0,05.

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (выписка из протокола № 52 от 16.12.15).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Всего в исследовании приняли участие 148 человек. Среди них 30,4% составили мужчины и 69,6% — женщины. Пациенты были разделены на две группы. 1-ю (основную) группу составили 72 (48,6%) пациента, которым дополнительно к медикаментозной терапии были назначены регулярные занятия Л.Г. Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию, были отнесены ко 2-й группе (группа сравнения) — 76 (51,4%) человек.

По результатам комплексного исследования выявлено, что среди обследуемых пациентов 74% имели II степень АГ и 26% — I степень.

Основные результаты исследования

Выявлено, что включение физических нагрузок в стандартную медикаментозную терапию пациентов пожилого возраста с АГ способствует значительному улучшению показателей красной крови и биохимических показателей эндотелиальной дисфункции, а также улучшению показателей липидного обмена (табл. 1)

по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозную терапию и не выполнявших физические нагрузки (табл. 2).

Также было отмечено, что наиболее клинически значимые положительные изменения происходили спустя 6 мес регулярных физических занятий. Большинство пациентов также отметили повышение физической работоспособности в этот период.

Исследования показали, что уровень маркера эндотелиальной дисфункции (ГЦ) достоверно снижался в группе больных АГ, регулярно выполнявших физические нагрузки (табл. 3).

Кроме того, отмечено, что повышенные показатели липидного обмена также снижались одновременно с уровнем ГЦ (p<0,05). В группе сравнения существенных изменений ни в уровне ГЦ, ни в показателях липидного обмена отмечено не было. Повышенный уровень ГЦ усиливает тромбообразование и приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов. Таким образом, умеренная гипергомоцистеинемия связана с повышенным риском развития А.Г. Это обосновывает выводы о том, что гипергомоцистеинемия может быть более информативным показателем развития болезней сердечно-сосудистой системы, в том числе и АГ, чем холестерин [26].

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования нежелательных явлений отмечено не было.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Проведенное исследование по изучению биомаркеров АГ у пожилых пациентов показало отрицательное влияние гиподинамии на уровень Г.Ц. При недостатке физической нагрузки, сидячем образе жизни уровень ГЦ в крови значительно превышает норму и ассоциирован с высоким риском А.Г. Регулярные умеренные физические нагрузки (ЛГ, прогулки) приводят к значительному его снижению, а также к нормализации липидного обмена и показателей красной крови.

Обсуждение основного результата исследования

Большинство системных биомаркеров не являются специфическими для АГ, и оценка их значения представляет определенные трудности. Но вместе с тем полученные нами данные согласуются с результатом метаанализа 49 рандомизированных контролируемых исследований, в которых показано, что увеличение уровня липопротеинов высокой плотности, снижение уровня общего холестерина, уровня триглицеридов связаны с регулярной аэробной нагрузкой у мужчин среднего возраста, оказывая значимый антиатерогенный эффект. Анализ результатов показал, что уровень ГЦ у пациентов с АГ в начале исследования был повышен в обеих группах. Данный факт подтверждает современную гипотезу о ведущей роли эндотелиальной дисфункции в развитии атеросклероза и А.Г. Маркерами, отражающими эндотелийзависимую дисрегуляцию, являются вазоактивные вещества системного воспаления, в том числе и Г.Ц. Высокий уровень ГЦ формирует цитотоксический эффект, повреждает стенки сосудов, делая их поверхность рыхлой. На поврежденную поверхность осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку, что приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов. Это позволяет определить роль ГЦ как независимого фактора риска развития атеросклероза и А.Г. Однако регулярные умеренные физические нагрузки (ЛГ, прогулки) приводят к значительному снижению уровня ГЦ, что убедительно показано в одном из международных исследований, в котором отмечено его уменьшение на 12% только за счет регулярных физических упражнений [21]. Поэтому включение ГЦ и других биомаркеров системного воспаления в протоколы обследования пожилых больных является весьма актуальным. Результаты этих исследований будут способствовать улучшению ранней диагностики АГ у пожилых пациентов с коморбидной патологией, повышению эффективности лечения заболеваний.

Это предполагает в первую очередь скрининг на гомоцистеинемию всем лицам с высоким риском развития кардиальной патологии: пациенты с диагностированной окклюзией коронарных сосудов, тромбозом, АГ, почечной недостаточностью, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, неблагоприятным семейным анамнезом.

Ограничения исследования

На снижение объективности и достоверности результатов исследования может оказать влияние отказ пациента от дальнейшего участия в нем. В нашем исследовании 2 пациента из 1-й группы отказались от участия в нем через 4 мес в связи с обострением сопутствующей патологии (заболевание опорно-двигательного аппарата) и 2 пациента — через 7 мес в связи с отсутствием желания продолжать участвовать в исследовании.

Заключение

Таким образом, одним из достоверно эффективных немедикаментозных методов контроля АГ может стать нормализация уровня ГЦ путем выполнения регулярной физической нагрузки пожилыми пациентами. Это обстоятельство обосновывает включение в комплексную терапию АГ у пожилых пациентов регулярных индивидуально подобранных занятий физической культурой.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Научная работа, подготовка и публикация статьи осуществлены на личные средства членов авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и пуб-ликацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Участие авторов: концепция и дизайн исследо-вания, написание и редактирование текста — Н.В. Агранович, А.С. Анопченко; сбор и обработ-ка материала — А.С. Анопченко, Л.В. Алботова, Л.А. Пилипович, В.С. Мацукатова; статистическая обработка данных — А.С. Анопченко. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку рукописи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Сведения об авторах

*Анопченко Алена Сергеевна [Alena S. Anopchenko, MD]; адрес: Россия, 355017, Ставрополь, ул. Мира, 310 [address: 310 Mira str., 355017 Stavropol, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9308-6784; eLibrary SPIN: 7921-4921; e-mail: a.anopchenko@mail.ru

Агранович Надежда Владимировна, д.м.н., проф. [Nadezhda V. Agranovich, MD, PhD, professor]; https://orcid.org/0000-0002-3717-7091; eLibrary SPIN: 8751-8613; e-mail: nagranovich@mail.ru

Пилипович Людмила Алексеевна [Lyudmila A. Pilipovich, MD]; https://orcid.org/0000-0002-6517-7427; eLibrary SPIN: 5508-4410; e-mail: rakitina.l@list.ru

Алботова Лаура Владимировна [Laura V. Albotova, MD]; https://orcid.org/0000-0003-1121-6774; eLibrary SPIN: 5448-3188; e-mail: laurka-2015@mail.ru

Мацукатова Виктория Спиридоновна [Victoria S. Matsukatova, MD]; https://orcid.org/0000-0001-5988-7097; eLibrary SPIN: 4169-9218; e-mail: vika-asteri@mail.ru