Рождение ребенка с отклонениями в развитии — колоссальная психологическая травма для всей семьи и в первую очередь для матерей, которые чувствуют себя ответственными за проблемы ребенка больше, чем другие члены семьи, что влечет за собой деформацию как внутрисемейных отношений, так и при взаимодействии семьи с окружающим социумом [1—8]. Психологические расстройства матерей различны по интенсивности: от острого проявления до хронического непсихотического расстройства, при этом большинство матерей вынуждены полностью менять свою жизнь, пренебрегать собственными социальными потребностями [9, 10]. Данные литературы по оценке психологического статуса матерей, воспитывающих детей с детским церебральным параличом (ДЦП), указывают на высокий уровень тревоги и депрессии у них в сравнении с матерями здоровых детей [11].

Одним из путей коррекции психических расстройств у матерей является возможность проведения одновременного с детьми восстановительного лечения в условиях санатория. В научных исследованиях показаны эффективность и безопасность транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ), что обосновывает применение этого современного физиотерапевтического метода в комплексном лечении мате-рей, воспитывающих детей с ДЦП [12]. Кроме того, приезд в санаторий позитивно влияет на психологическое состояние семьи: снижает остроту фрустрации от длительного лечения, не всегда дающего удовлетворительный результат; меняет психологический стереотип социально-бытового взаимодействия семьи с окружающей средой; позволяет матери отвлечься от некоторых обязанностей по уходу. В то же время совместное пребывание с ребенком вне привычной бытовой ситуации создает условия для совер-шенствования взаимоотношений ребенка и матери [7, 8].

Цель исследования — изучить эффективность санаторно-курортного лечения, ориентированного на психологическую коррекцию матерей, сопровождающих детей с ДЦП в санаторий.

Методологической основой работы стало проведение рандомизированных контролируемых клинических исследований среди матерей, воспитывающих детей, больных ДЦП, в целях коррекции пограничных психических расстройств (ППР) с применением критериев включения и невключения, с соблюдением прав пациентов, согласно Хельсинкской декларации 1975 г. с поправками от 2005 г.

Санаторно-курортная реабилитация детей, больных ДЦП, проходила в сопровождении матерей, которым были проведены комплексное обследование и санаторно-курортное лечение на базе санатория «Приморье» (Евпатория) — филиала ГУП РК «СОК «Руссия» (2013—2016). В исследование были включены матери, воспитывающие детей с ДЦП (n=151); средний возраст женщин составлял 35,6±5,7 года. Контрольную группу (КГ) составили матери, имеющие здоровых детей (n=45) в идентичной возрастной категории (средний возраст — 32,9±1,3 года). Обследование проводили перед началом санаторно-курортного лечения и по окончании курса терапии.

Критерии включения:

— матери, страдающие ППР, воспитывающие детей с ДЦП;

— возраст матерей до 42 лет;

— отсутствие органического поражения головного мозга, без зависимости от психоактивных веществ;

— отсутствие климактерических признаков.

Критерии невключения:

— матери, получающие системные антипсихотические препараты;

— общепринятые противопоказания к назначению бальнеоароматерапии, магнитотерапии.

Для определения психометрических и личностных особенностей у матерей, воспитывающих детей, больных ДЦП, применяли: стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ-мини в адаптации (Л.Н. Собчик) [13]; опросник САН (самочувствие, активность, настроение) [14]; тест Спилбергера—Ханина [15]; шкалу депрессии в адаптации Т.И. Балашовой [16].

В зависимости от методик санаторно-курортного лечения обследуемые были разделены на две группы: основную и группу сравнения.

Основная группа (ОГ) (n=103) получала общий санаторно-курортный комплекс, групповую психотерапию, бальнеоароматерапию, ТкМТ.

Бальнеоароматерапию проводили с использованием минеральной воды из скважины № 6-РК на территории санатория «Приморье». Дополнительно использовали жидкий аромаконцентрат «Валериана с бромом» компании «Balneomed», произведенный по заказу и под контролем ООО «АрБиПи» (Россия), разрешенный к применению Государственным комитетом по стандартизации Российской Федерации (декларация о соответствии ТС №RU Д-RU.АГ96.В.07509 от 18.01.16). Хлоридные натриевые ванны с минерализацией 20 г/дм³ с фиксированной дозировкой 25 мл жидкого концентрата для ванн «Валериана с бромом» на 200 л воды назначали через день при температуре воды 36—37 °С, продолжительность до 15 мин. Курс включал 8 процедур.

Магнитотерапию назначали по транскраниальной методике (аппарат ДИАМАГ (АЛМАГ-03), регистрационное удостоверение №ФСР 2012/13599 от 29.06.12, производитель — компания «ЕЛАМЕД»): локализация излучателя на голове с расположением кабелей ввода в затылочной области и захватом крайними индукторами лобной части. Рабочая поверхность излучателя с маркировкой «N» (северный полюс) обращена в сторону волосистой части головы, магнитная индукция 10 мТл. Процедуры № 1—5 проводили с частотой колебаний магнитного поля от 1 до 5 Гц. Процедуры № 6—10 проводили одиночными импульсами с частотой 7—10 Гц, длительность импульса 100 мкс. Продолжительность процедуры составляла до 20 мин, проводили 1 раз в день во второй половине дня, курс лечения до 10 ежедневных процедур.

Группа сравнения (ГС) (n=48) получала общий санаторно-курортный комплекс, групповую психотерапию. Общий санаторно-курортный комплекс включал санаторный режим, диету № 15, климатотерапию, дозированную лечебную ходьбу.

Продолжительность санаторно-курортного лечения составляла 18 дней.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программного пакета Statistica 6.0 («StatSoft, Inc.», США). При нормальном распределении результаты представляли в виде среднего арифметического и его ошибки (M±m), в остальных случаях — в виде медианы и значений I и III квартилей (Me [Q_I—Q_III]). При сравнении изменений изучаемых показателей в динамике лечения использовали T-критерий согласованных пар Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Анализ таблиц сопряженности выполняли с использованием критерия согласия χ² Пирсона. Для анализа взаимных связей между показателями применяли корреляционный анализ.

Среди наиболее распространенных форм ППР были: у 54 (35,8%) матерей — смешанное тревожное и депрессивное расстройство (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — F41.2), у 52 (34%) — соматоформная вегетативная дисфункция (код по МКБ-10 — F45.3), у 19 (12,6%) — социальные фобии (код по МКБ-10 — F40.2), у 15 (9,9%) — легкий депрессивный эпизод (код по МКБ-10 — F32.0), у 11 (7,3%) — дистимия (код по МКБ-10 — F34.1). У 80 (52,9%) матерей выявлены симптомы депрессии, проявляющиеся тревожно-депрессивным синдромом у 49 (32,4%), депрессивно-ипохондрическим синдромом — у 31 (20,5%) женщины. Ипохондрическая симптоматика в сочетании с дорсопатией шейно-грудной локализации отмечалась у 54 (35,7%) матерей, 68 (45,0%) женщин предъявляли жалобы на эпизодическую головную боль напряжения.

Психотравмирующие факторы играли большую роль и были свойственны подавляющему большинству — 138 (91,6%) матерям, причем значение имели не столько острые психотравмы, сколько хронические, связанные с поликомпонентной ситуацией, фрустрацией, ограничениями, снижающими качество жизни. Определены данные по зависимости длительности заболевания и возраста матерей, при этом у женщин старше 30 лет и длительности заболевания ребенка более 7 лет выявлены более выраженные пограничные нарушения психической сферы (p<0,01). Все эти обстоятельства способствовали формированию различных вариантов психопатологических расстройств.

Соматический компонент ППР проявлялся психовегетативным синдромом у 52 (34,4%) матерей, жалобами на нарушения сна (астеноагрипнический синдром) — у 58 (38,4%) женщин. У 80 (52,9%) матерей имелась психопатологическая симптоматика, квалифицировавшаяся как депрессивная, в рамках которой были выделены 2 варианта: тревожно-депрессивный синдром — у 49 (32,5%) матерей, депрессивно-ипохондрический синдром — у 31 (20,5%) женщины.

У 54 (35,7%) матерей были выявлены клинические изменения, ассоциированные с дорсопатией шейно-грудной локализации. Преобладала головная боль астенического характера, возникающая к концу или в середине дня, количество болевых дней составило 1,9 (0,78—2,2) дня в неделю. Мигренеподобные головные боли провоцировались психоэмоциональной нагрузкой у 23 (34%), депривацией сна — у 8 (12%), метеочувствительностью — у 5 (8%) матерей.

Наиболее часто встречающиеся стержневые социальные и экономические позиции матерей, воспитывающих детей, больных ДЦП, отражены в табл. 1.

Для объективизации связи соматического и психического факторов анализировали результаты теста дифференцированной самооценки функционального состояния — теста САН. Исходная самооценка функционального состояния была низкой и составляла по шкале самочувствия 3,74±0,13 балла. Снижение уровня самочувствия, отражающего соматическое состояние, сопровождалось изменением настроения, что свидетельствовало об устойчивых дезадаптивных условиях жизни. Отмечалось повышение уровня реактивной тревожности (РТ) у 18 (12%) матерей (31,11±1,58 балла). Повышение уровня личностной тревожности (ЛТ) определено у 49 (32,7%) матерей (45,40±1,53 балла).

Критерии эффективности проведенного лечения включали степень регресса субъективных и объективных психологических и клинико-функциональных изменений.

Определено, что в процессе санаторно-курортного лечения интенсивность жалоб, предъявляемых женщинами до начала лечения, значимо снизилась (табл. 2).

В процессе проведенного лечения статистически достоверно (p<0,05) уменьшилась выраженность головной боли в ОГ: с 0,68±0,09 до 0,25±0,12 балла; в обеих группах снизились нарушения сна и повысилось качество ночного сна за счет улучшения засыпания и уменьшения количества ночных пробуждений: с 0,78±0,11 до 0,52±0,12 балла в ГС и с 0,82±0,11 до 0,42±0,13 балла в ОГ; позитивные изменения в эмоционально-волевой сфере были отмечены только в ОГ: с 0,82±0,11 до 0,52±0,11 балла. Субъективно пациенты отмечали выраженный эффект в виде улучшения общего эмоционального фона, физической работоспособности за счет уменьшения симптомов, характерных для дорсопатии, — боли в шее, боли в межлопаточной области.

Проведенные исследования подтвердили, что изменение интенсивности головных болей способствовало снижению склонности к ипохондрическим фиксациям и уровня тревоги при улучшении психологического статуса по шкале СМИЛ-мини (табл. 3).

При сравнительном анализе показателей по профилю СМИЛ-мини в процессе лечения (см. табл. 3) определено достоверно более выраженное (р<0,01) уменьшение суммарного показателя изменения по шкале 1 (ипохондрия): с 74,60±7,52 до 52,91±4,04 балла в ГС и с 75,77±5,16 до 48,04±4,86 балла в ОГ; по шкале 6 (паранойяльность): с 78,58±7,94 до 67,41±9,90 балла в ГС; с 79,70±4,47 до 47,62±5,74 балла в ОГ.

Подобные (p<0,01) изменения показателей до и после лечения определены только в ОГ по шкале 2 (депрессия): с 78,27±5,95 до 46,97±4,44 балла; по шкале 3 (истерия) с 77,50±4,26 до 47,62±5,68 балла; по шкале 4 (психопатия) с 74,47±4,44 до 49,45±5,57 балла; по шкале 7 (психастения) с 75,47±7,76 до 48,83±4,97 балла; по шкале 8 (шизоидность) с 76,47±7,75 до 52,29±7,85 балла.

После лечения самооценка функционального состояния по тесту САН в целом и его отдельных компонентов достоверно (р<0,01) повысилась (табл. 4).

Однако матери в ОГ выше оценивали свое самочувствие, активность и настроение. Причем усредненный показатель самочувствия в данной группе был достоверно (р<0,01) выше, чем в КГ: 4,96±0,11 и 4,11±0,04 балла соответственно.

В процессе лечения по мере улучшения клинического статуса у матерей с ППР наблюдалось снижение Р.Т. Показатели тревожности значимо снижались на фоне бальнеоароматерапии и ТкМТ (с 32,11±1,02 до 24,75±0,78 балла; р<0,01).

В сравнительном аспекте в процессе санаторно-курортного лечения определено снижение ЛТ: в ГС — до 40,93±1,81 балла; в ОГ — до 33,39±1,19 балла. Однако показатели ЛТ улучшились только в ОГ (р<0,01). В процессе санаторно-курортного лечения наблюдалось снижение уровня депрессии в обеих группах (шкала депрессии, адаптированная Т.И. Балашовой) с наиболее выраженным результатом в ОГ, что достоверно отличалось (р<0,01) от данного показателя у матерей ГС.

Проведенное комплексное санаторно-курортное лечение в двух группах вызвало по ряду изучаемых параметров однонаправленную положительную динамику.

Определено достоверное увеличение числа матерей, имеющих положительную динамику (p<0,05) по следующим симптомам: головная боль (ОГ); нарушение сна — за счет улучшения засыпания и уменьшения количества ночных пробуждений (ГС, ОГ); изменения в эмоционально-волевой сфере (ГС, ОГ); снижение работоспособности; боль в шее (ОГ); боль в межлопаточной области (ОГ).

По профилю СМИЛ-мини в процессе лечения определено уменьшение суммарных показателей изменений по шкалам 1 (ипохондрия) и 6 (паранойяльность). Более выраженные изменения по усредненным показателям до и после лечения получены в ОГ по шкале 2 (депрессия): с 78,27±5,95 до 46,97±4,44 балла (р<0,05); по шкале 3 (истерия): с 77,50±4,26 до 47,62±5,68 балла (р<0,05); по шкале 4 (психопатия): с 74,47±4,44 до 49,45±5,57 балла (р<0,05); по шкале 7 (психастения): с 75,47±7,76 до 48,83±4,97 балла (р<0,01); по шкале 8 (шизоидность): с 76,47±7,75 до 52,29±7,85 балла и достигли показателей КГ (51,55±4,45 балла).

Благоприятное воздействие санаторно-курортного комплекса на показатели психологического статуса матерей, снижение интенсивности головной боли подтверждались при изучении корреляционных структур. Проведенный анализ показал, что в ОГ наб-людались достоверные (p<0,01) корреляционные взаимосвязи показателей по 1-й (r=0,34), 6-й (r=0,41) и 7-й (r=0,37) шкалам СМИЛ-мини.

Данные исследования подтвердили снижение интенсивности головных болей, склонности к ипохондрическим фиксациям и уровня тревоги при улучшении психологического статуса. При этом у больных, получивших лечение в ГС, тревожно-депрессивные изменения и ригидность (3-я, 4-я и 8-я шкалы теста) оказались недостаточно значимыми.

В процессе лечения по мере улучшения клинических показателей у матерей наблюдалось снижение Р.Т. Показатели тревожности значимо снижались в ОГ на фоне применения хлоридных натриевых ванн с минерализацией 20 г/дм³ с концентратом для ванн «Валериана с бромом» и ТкМТ с 32,11±1,02 до 24,75±0,78 балла (р<0,01). Показатели Л.Т. также улучшились в данной группе (р<0,01). Это свидетельствовало об уменьшении воздействия психологического фактора риска, изменении стереотипов восприятия сложных жизненных ситуаций при преобладании повышенной тревожности.

Установлено снижение выраженности депрессии у 36,4% матерей в ОГ и у 7% матерей в Г.С. Снижению показателей депрессии способствовали методы психотерапии, физиобальнеолечения, особенно при их комплексном применении с ТкМТ.

При индивидуальном анализе наиболее чувствительными к комплексу бальнео- и магнитототерапии по транскраниальной методике оказались пациенты, страдающие соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, фобическим тревожным расстройством. Достоверные различия в динамике психодиагностических показателей по параметрам тревоги в исследуемых группах (р<0,01) на фоне проводимой физиотерапии обусловливают противотревожный, седативный и вегетостабилизирующий эффекты в О.Г. Также на фоне процедур ТкМТ и бальнеоароматерапии у 18 (32,7%) матерей отмечено повышение чувствительности к проводимой психотерапии (увеличение сонливости, стабилизация соматического и психического состояний).

Установлено, что у матерей, воспитывающих детей, больных ДЦП, длительное эмоциональное напряжение, снижение психологического резерва (по данным методики СМИЛ-мини) способствуют формированию психопатологических расстройств — психовегетативному синдрому (34,4%), астеноагрипническому синдрому (38,4%), синдрому депрессии (52,9%).

Санаторно-курортное лечение матерей способствовало улучшению их психологического состояния, уменьшению частоты и выраженности головной боли, головокружения, изменений в эмоционально-волевой сфере, повышению качества ночного сна. Хлоридные натриевые бромные ванны с жидким аромаконцентратом «Валериана с бромом» в комплексе с ТкМТ показаны при легком депрессивном эпизоде (код по МКБ-10 — F32.0), смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (код по МКБ-10 — F41.2), проявлениях дорсопатии. Общий санаторно-курортный комплекс, психотерапию назначают матерям при дистимии (код по МКБ-10 — F34.1), невротических проявлениях (социальные фобии (код по МКБ-10 — F40.2)), легких сенситивных нарушениях.

Применение ТкМТ в комплексе с бальнеоарома- и психотерапией способствовало повышению клинико-функциональных резервов организма в течение 6—8 мес, сохранению психологической адаптации матерей в 54,7% случаев и рекомендовано при смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (код по МКБ-10 — F41.2), соматоформной вегетативной дисфункции (код по МКБ-10 — F45.3) в сочетании с неврологической симптоматикой, ассоциированной с дорсопатией шейно-грудной локализации. Наиболее эффективным считается индивидуальный подход при одновременном лечении матерей и детей, больных ДЦП, в условиях санатория.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, редактирование — Е.А. Крадинова; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — Е.В. Назарова, Е.Д. Мошкова; написание текста — Е.А. Крадинова, Е.Д. Мошкова.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крадинова Е.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-4659-5823; e-mail: kradinova2007@rambler.ru

Назарова Е.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0194-9149

Мошкова Е.Д. — https://orcid.org/0000-0002-5960-1738; e-mail: moshkova_kat@yahoo.com

Автор, ответственный за переписку:

Мошкова Екатерина Дмитриевна — https://orcid.org/0000-0002-5960-1738; e-mail: moshkova_kat@yahoo.com