Введение

В Российской Федерации на 27.06.21 выявлен 5 451 291 заболевший новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (далее — НКИ), из них выздоровели 4 956 714. Как и любое другое заболевание, НКИ может вызвать ряд осложнений, одним из которых является пневмония [1].

Для пневмонии, ассоциированной с НКИ, характерно наличие таких проявлений, как кашель, одышка, утомляемость, нарушения сна, аппетита и др. Актуальной задачей современной медицины являются поиск и внедрение новых методов реабилитации. Одним из безопасных и наиболее часто рекомендуемых методов лечения пневмонии является низкочастотная магнитотерапия [2—4]. В работах ряда авторов было показано, что низкочастотная магнитотерапия оказывает противовоспалительное, противоотечное, седативное действие; улучшает микроциркуляцию, ускоряет сроки рассасывания инфильтративных изменений [5—8].

Учитывая последствия пневмонии, вызванной COVID-19, которые проявляются в виде респираторных и психоэмоциональных нарушений, крайне актуальным является изучение эффективности магнитотерапии у таких пациентов. Всемирная организации здравоохранения и Минздрав России (Приказ Минздрава России от 31.07.20 №788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых») рекомендуют использовать Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) как инструмент, позволяющий объективно оценить состояние здоровья пациентов, определить прогноз нарушенных функций и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий [9, 10].

Цель исследования — изучение эффективности применения магнитотерапии в комплексной медицинской реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19, с позиции МКФ.

Материал и методы

С 05.06.20 на базах ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани Минздрава Татарстана и ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Набережные Челны Минздрава Татарстана, ГАУЗ «ГКБ №7 г. Казани» в перепрофилированных отделениях медицинской реабилитации в форме дневного стационара для пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19, находились под наблюдением 200 пациентов с диагнозом: «Внебольничная пневмония, вызванная новой вирусной инфекцией COVID-19, ДН 0-1 (J16.8). Астеническое состояние после перенесенной новой вирусной инфекции COVID-19 (G93.3) в фазе реконвалесценции на этапе реабилитации».

Средний возраст пациентов составил 54,3±5,8 года. Среди пациентов преобладали женщины (p<0,01): 65,0% женщин и 35,0% мужчин. Пациенты поступили на реабилитацию на 19,4±6,2 сут после выписки из стационарного отделения госпиталя, профилирующегося на лечении COVID-19-ассоциированной пневмонии. Пациенты были включены в исследование при дважды отрицательном ПЦР-тесте на инфекцию COVID-19.

Все пациенты имели стабильный соматический статус по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ): средняя оценка по ШРМ составила 2,9±0,7 балла.

Был разработан дизайн исследования: двойной плацебо-контролируемый метод [11].

Критерии невключения в исследование: отсутствие реабилитационного потенциала; оценка по ШРМ 4 и 5 баллов, по тесту с 6-минутной ходьбой 150—300 м, тест с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) 25—50 Вт/2—3,9 МЕ; стенокардия, возникающая при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на один пролет обычных ступенек, в среднем темпе и в нормальных условиях; нуждаемость в посторонней помощи при выполнении повседневных задач (одевание, раздевание, посещение туалета, прием пищи и др.); нестабильность соматического и неврологического статуса; выраженная интоксикация, гипертермический синдром (температура тела выше 37,0 °C); сатурация кислорода в крови (SpO₂) менее 95%; II—III стадия сердечно-легочной недостаточности, хроническая болезнь почек и печеночная недостаточность выше II стадии; выраженные нарушения ритма и проводимости (множественные групповые и политопные желудочковые экстрасистолы, полная AV-блокада, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий), заболевания крови; геморрагический синдром, легочное кровотечение и наличие крови в мокроте; пневмоторакс, подозрение на новообразование или на его наличие в области воздействия; наличие кардиостимулятора и инородных металлических тел; психоорганический синдром; судорожный синдром [1].

Все включенные в исследование пациенты были рандомизированно разделены на две группы с равным числом участников: 1-ю (основную) группу (100 пациентов) и 2-ю (контрольную) группу (100 пациентов). Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту и полу, клиническим проявлениям остаточных явлений НКИ.

В ходе проведенного исследования пациентам 1-й группы, начиная со 2-го дня пребывания в дневном стационаре, проводили магнитотерапию от основного излучателя аппарата «АЛМАГ-02» («Еламед», Россия) со следующими параметрами магнитного поля: тип магнитного поля — бегущее справа налево, магнитная индукция — 20 мТл, частота импульсов — 100 Гц. При проведении процедур основной излучатель аппарата «АЛМАГ-02» («Еламед», Россия) размещали в области задней поверхности грудной клетки пациента (в проекции легких). Процедуры проводили 1 раз в день, продолжительность процедуры составляла 20 мин, курс — 15 процедур.

Пациентам 2-й группы, начиная со 2-го дня пребывания в дневном стационаре, проводили имитацию магнитотерапевтических процедур основным излучателем плацебо-аппарата, внешне идентичного аппарату «АЛМАГ-02» («Еламед», Россия), но не генерирующего магнитное поле во включенном состоянии. При этом плацебо-излучатель также размещали в области задней поверхности грудной клетки пациента (в проекции легких), плацебо-процедуры проводили 1 раз в день, продолжительность процедуры составляла 20 мин, курс — 15 процедур.

Помимо магнитотерапии или плацебо-воздействия пациенты обеих групп получали стандартную терапию: индивидуально подобранную медикаментозную терапию, включающую антитромботические препараты (апиксабан/ривароксабан/эноксапарин), метаболические средства (цитофлавин, мексидол), антигипертензивные препараты. Кроме того, пациенты получали комплекс упражнений дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, аэрозольтерапию с щелочными растворами/эвкалиптом, психоэмоциональную коррекцию с помощью групповых методик психотерапии [12].

Непосредственно после завершения курса магнитотерапии осуществляли контрольное обследование пациентов с целью оценки динамики клинических данных, соматического статуса, потребности в медикаментозной терапии, а также для определения наличия или отсутствия каких-либо неблагоприятных эффектов вследствие магнитотерапевтического воздействия, согласно Временным клиническим рекомендациям Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 11 от 07.05.21) [12], Временным клиническим рекомендациям Минздрава России «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 2.0 от 31.07.20) [9].

В динамике определяли Индивидуальный реабилитационный диагноз для каждого пациента в соответствии с МКФ. При оценке степени нарушений состояния структуры дыхательной системы, функций, активности и участия были установлены ведущие домены: b152 — функции эмоций; b 440 — функции дыхания; b 455 — функции толерантности к физической нагрузке; b134 — функции сна; s430 — структура дыхательной системы; d 450 — ходьба; e 1101 — лекарственные вещества.

Для объективной оценки функции дыхания и выраженности дыхательной недостаточности всем пациентам после завершения курса лечения устанавливали реабилитационный диагноз, проводили контрольную спирометрию и пульсоксиметрию, оценку одышки по шкале mMRC (Modified Medical Research Counci) и шкале Борга.

Через 3—4 и 13—14 нед со дня окончания курса лечения все пациенты были также обследованы для оценки динамики клинических данных по результатам отсроченного наблюдения. На данных этапах проводили опрос пациентов, физикальный осмотр, контрольную спирометрию и пульсоксиметрию, оценку одышки по шкале mMRC и шкале Борга, с помощью опросника качества жизни EQ-5D (EuroQol-5D) оценивали динамику качества жизни пациентов, устанавливали реабилитационный диагноз на основе МКФ.

Всем пациентам, имевшим на момент включения в исследование какие-либо остаточные изменения в легких, по данным рентгенологического обследования выполняли контрольную рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) легких. Сроки рентгенологического контроля были обусловлены нормативными требованиями радиационной безопасности (Санитарные правила и нормы 2.6.1.2523—09 «Нормы радиационной безопасности» (НРБ-99/2009).

Статистический анализ проводили на персональном компьютере под управлением операционной системы MSWindows 10 (Microsoft, США) методом первичного математико-статистического анализа полученных данных с использованием программы GraphPadPrism7. Для оценки статистической значимости различий между 1-й (основной) и 2-й (контрольной) группами до и после проведения лечения применяли непараметрический W-критерий Вилкоксона для зависимых переменных.

Результаты

По результатам анализа первичных данных, на момент завершения лечения в стационарных отделениях госпиталей, профилирующихся на лечении COVID-19-ассоциированной пневмонии, и включения в исследование в 1-й группе (основная) в домене «s430 — структура дыхательной системы» МКФ у 4 (4,0%) пациентов отсутствовали какие-либо патологические изменения в легких, по данным РКТ (КТ-0); у остальных 96 (96,0%) пациентов сохранялись легкие нарушения в виде остаточных изменений разной степени выраженности (линейные ретикулярные утолщения, единичные очаги консолидации и фиброза) после перенесенной COVID-19-ассоциированной пневмонии.

Во 2-й группе (контрольная) перед включением в исследование также у 4 (4,0%) пациентов какие-либо патологические изменения в легких, по данным РКТ, отсутствовали; у 96 (96,0%) пациентов отмечались остаточные изменения после перенесенной COVID-19-ассоциированной пневмонии разной степени выраженности.

При оценке домена «b430 — функции системы крови», в частности, сатурации кислорода в крови, у всех пациентов в основной (97,0±0,2%) и контрольной группах (96,8±0,3%) на момент включения в исследование этот показатель был в пределах нормы.

При поступлении на лечение 92 (92,0%) пациента основной группы предъявляли жалобы на выраженную слабость, сухой кашель, снижение толерантности к физической нагрузке; 25 (25,0%) пациентов — на раздражительность и нарушение сна. В контрольной группе 96 (96,0%) пациентов предъявляли жалобы на выраженную слабость, сухой кашель, снижение толерантности к физической нагрузке; 19 (19,0%) пациентов — на раздражительность и нарушение сна.

При оценке домена «b440 — функции дыхания» при аускультации легких на первом визите у 48 (48%) пациентов 1-й группы было выявлено везикулярное дыхание, у 52 (52%) — ослабленное везикулярное дыхание. Во 2-й группе везикулярное дыхание наблюдали у 49 (49%) пациентов, у 51 (51%) — ослабленное везикулярное дыхание.

При проведении спирометрии было установлено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у 89 (89%) пациентов 1-й группы и у 90 (90%) — 2-й группы.

При исследовании домена «b445 — функции дыхательных мышц экскурсии грудной клетки» в 1-й группе было выявлено уменьшение подвижности нижнего края легких до 2,45±0,2 см у 84 (84%) пациентов; во 2-й группе — до 2,75±0,4 см у 76 (76%) пациентов.

При оценке «b455 — функции толерантности к физической нагрузке» по mMRC у большинства пациентов 1-й группы (84 пациентов; 84,0%) отмечалась одышка средней степени тяжести, легкой степени — у 15 (15%) пациентов; во 2-й группе: средней степени — у 83 (83%) пациентов, легкой степени — у 17 (17%) пациентов. По шкале Борга были выявлены умеренные проявления одышки у 90 (90%) пациентов 1-й группы, легкая — у 10 (10%) пациентов; во 2-й группе: умеренная одышка — у 87 (87%) пациентов, легкая — у 13 (13%) пациентов.

При оценке активности и участия пациентов по МКФ, в частности, домена «d240 — преодоление стресса и других психологических нагрузок», было выявлено снижение качества жизни по опроснику EQ-5D у 89 (89%) пациентов 1-й группы и у 90 (90%) — 2-й группы.

При оценке нарушений по МКФ в 1-й группе в домене «b152 — функции эмоций» были выявлены умеренные нарушения у 45 (45%) пациентов, легкие нарушения — у 32 (32%); в домене «b134 — функции сна» — умеренные нарушения у 30 (30%) пациентов; в домене активности и участия «d450 — ходьба» — умеренные нарушения у 100 (100%) пациентов. У пациентов 2-й группы в домене «b152 — функции эмоций» выявлены умеренные нарушения у 52 (52%) пациентов; в домене «b134 — функции сна» — умеренные нарушения у 27 (27%) пациентов; в домене активности и участия «d450 — ходьба» — умеренные нарушения у 89 (89%) пациентов.

После окончания курса лечения 84 (84%) пациентов 1-й группы отмечали уменьшение слабости, 76 (76%) — уменьшение интенсивности одышки, 82 (82%) — уменьшение интенсивности кашля, у 78 (78%) — улучшение сна (p=0,0016). Во 2-й группе зафиксировано уменьшение слабости у 76,0 (76%) пациентов, одышки — у 64,0 (64%), кашля — у 79,0 (79%), улучшение сна — у 71 (71%) пациентов (p=0,34).

В домене «b440 — функции дыхания» при аускультации легких у 43 (43%) пациентов 1-й группы зарегистрировано улучшение дыхания. Во 2-й группе — у 22 (22%) пациентов.

При проведении спирометрии у пациентов 1-й группы было установлено повышение ЖЕЛ на 28,2% (до лечения — 2130,2±150,7 см³; после лечения — 2731,3±144,1 см³; p=0,0021); во 2-й группе — на 18,2% (до лечения — 2254,5±132,7 см³; после лечения — 2664,9±149,2 см³; p=0,29).

При оценке домена «b445 — функции дыхательных мышц» по МКФ отмечалось увеличение экскурсии грудной клетки в 1-й группе на 53,1% (подвижность нижнего легочного края: до лечения — 2,45±0,2 см; после — 3,75±0,2 см; p=0,0019). Во 2-й группе — на 23,6% (подвижность нижнего легочного края: до лечения — до лечения 2,75±0,4 см; после — 3,4±0,7 см; p=0,24).

Также у пациентов 1-й группы при оценке домена «b455 — функции толерантности к физической нагрузке» наблюдалось уменьшение степени одышки по шкалам mMRC на 50% (до лечения — 2,1±0,3 балла; после — 1,2±0,4 балла) и Борга на 33,3% (до лечения — 3,2±0,4 балла; после — 2,4±0,3 балла; p=0,016).

У пациентов 1-й группы при оценке активности и участия в домене «d240 — преодоление стресса и других психологических нагрузок» зафиксировано достоверное повышение качества жизни, установлено улучшение общей мобильности (подвижности), бытовой активности, снижение боли/дискомфорта, тревоги и депрессии, тогда как во 2-й группе при плацебо-магнитотерапии статистически значимых изменений не было установлено; в 1-й группе выявлено улучшение качества жизни пациентов по опроснику EQ-5D на 23% (до лечения — 11,3±1,3 балла; после — 8,7±0,2 балла; p=0,0019).

Во 2-й группе у пациентов не установлено улучшения качества жизни согласно опроснику EQ-5D на 3,6% (до лечения — 11,2±2,4 балла; после — 11,8±2,2 балла), различия не были статистически значимы (p=0,62); оценка степени одышки по шкалам mMRC и Борга также не показала достоверного улучшения (p=0,125 и p=0,54 соответственно).

У 45 (45%) пациентов основной группы было выявлено уменьшение умеренных нарушений в домене «b152 — функции эмоций»; у 30 (30%) пациентов — в домене «b134 — функции сна; у 100 (100%) пациентов — в домене «d450 — ходьба» (рис. 1).

Рис. 1. Динамика нарушений функций, активности и участия легкой и умеренной степени (уровней 1, 2) по доменам МКФ у пациентов 1-й (основной) группы с вирусной пневмонией в фазе реконвалесценции.

У пациентов контрольной группы установлено уменьшение умеренных нарушений в домене «b152 — функции эмоций» у 17 (17%) пациентов; в домене «b134 — функции сна» у 8 (8%) пациентов; в домене «d450 — ходьба» у 35 (35%) пациентов.

Вышеописанная положительная динамика состояния пациентов основной группы способствовала уменьшению периода их нетрудоспособности, в частности, больничный закрывали в среднем через 18,5±1,3 дня, а в контрольной группе — через 21,0±1,4 дня.

Через 3—4 нед после проведения комплексной медицинской реабилитации с применением низкочастотной магнитотерапии при аускультации легких у 100 (100%) пациентов 1-й группы выслушивалось везикулярное дыхание. Во 2-й (контрольной) группе у 7 (7%) пациентов сохранялось ослабление везикулярного дыхания.

У пациентов 1-й группы отмечены увеличение ЖЕЛ на 30,3% (до лечения — 2130,2±150,7 см³; после — 2776±146,1 см³; p=0,0027), увеличение экскурсии грудной клетки на 67,3% (до лечения — 2,45±0,2 см; после — 4,1±0,2 см; p=0,0012), дальнейшее уменьшение степени одышки по шкалам mMRC на 90% (до лечения — 2,1±0,3 балла; после — 0,2±0,1 балла; p=0,0011) и Борга на 85% (до лечения — 3,2±0,4 балла; после — 0,45±0,2 балла; p=0,0018).

Оценка экскурсии грудной клетки, ЖЕЛ, качества жизни по опроснику EQ-5D у пациентов 2-й группы не показала достоверных изменений.

При контрольном исследовании в 1-й группе были выявлены легкие нарушения в домене «b152 — функции эмоций» у 20 (20%) пациентов; в домене «b134 — функции сна» у 8 (8%) пациентов; в домене «d450 — ходьба» у 10 (10%) пациентов.

Во 2-й группе сохранялись умеренные нарушения в домене «b152 — функции эмоций» у 6 (6%) пациентов, легкие нарушения — у 61 (61%) пациента; в домене «b134 — функции сна» — легкие нарушения у 76 (76%) пациентов; в домене «d 450 — ходьба» — легкие нарушения у 79 (79%) пациентов.

Через 13—14 нед после завершения комплексной медицинской реабилитации была отмечена дальнейшая положительная динамика клинических данных, более выраженная в 1-й группе, в которой комплекс реабилитационных мероприятий включал низкочастотную магнитотерапию от аппарата «АЛМАГ-02» («Еламед», Россия).

При контрольном исследовании при аускультации легких у 100 (100%) пациентов 1-й группы сохранялось везикулярное дыхание. Во 2-й группе у 7 (7%) пациентов наблюдалось ослабление везикулярного дыхания.

В 1-й группе зарегистрированы дальнейшее увеличение ЖЕЛ — на 39,9% (до лечения — 2130±150,7 см³; после — 2978±165,8 см³; p=0,0027); уменьшение выраженности одышки по шкалам mMRC на 95,2% (до лечения — 2,1±0,3 балла; после лечения — 0,1±0,04 балла; p=0,0011) и Борга на 85% (до лечения — 3,2±0,4 балла; после лечения — 0,45±0,2 балла; p=0,0018); улучшение качества жизни на 30,9% (до лечения — 11,3±0,3 балла; после лечения — 7,8±0,1 балла; p=0,01).

Оценка экскурсии грудной клетки, ЖЕЛ, качества жизни по опроснику EQ-5D во 2-й группе продемонстрировала менее выраженную положительную динамику показателей.

У пациентов 2-й группы сохранялись умеренные нарушения в домене «b152 — функции эмоций» у 4 (4%) пациентов, легкие нарушения — у 66 (66%) пациентов; в домене «b134 — функции сна» — легкие нарушения у 63 (63%) пациентов; в домене «d 450 — ходьба» — легкие нарушения у 68 (68% пациентов) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика нарушений функций, активности и участия легкой и умеренной степени (уровней 1, 2) по доменам МКФ через 13—14 нед после лечения у пациентов 1-й (основной) группы с вирусной пневмонией в фазе реконвалесценции.

При заключительном исследовании в 1-й группе были выявлены легкие нарушения в домене «b152 — функции эмоций» у 10 (10%) пациентов; в домене «b455 — функции толерантности к физической нагрузке» — у 8 (8%); в домене «b134 — функции сна» — у 2 (2%); в домене «d450 — ходьба» — у 5 (5%) пациентов.

Результаты рентгеновских компьютерных томограмм, проведенных на заключительном этапе пациентам, имевшим остаточные патологические рентгенологические изменения на момент включения в исследование, продемонстрировали более достоверную положительную динамику в 1-й группе: у 95 (98,9%) из 96 пациентов, исходно имевших остаточные патологические изменения на РКТ, отсутствовали какие-либо патологические изменения в легких (КТ-0); у 1 (1,1%) из 96 пациентов были выявлены единичные остаточные патологические изменения легкой степени (КТ-1) по типу «матового стекла» с ретикулярной исчерченностью (p=0,002). Во 2-й группе у 85 (88,5%) из 96 пациентов отсутствовали какие-либо патологические изменения в легких (КТ-0) и у 11 (11,5%) из 96 пациентов отмечались аналогичные единичные остаточные патологические изменения легкой степени (КТ-1) (p=0,01).

Заключение

Результаты проведенного проспективного рандомизированного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования показали, что оценка эффективности низкочастотной магнитотерапии в комплексной медицинской реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, вызванную НКИ COVID-19, с позиции МКФ выявляет улучшение по домену «b440 — функции дыхания» пациентов, что подтверждается субъективной динамикой жалоб пациентов, данными физикального клинического обследования, спирометрии и уменьшением выраженности одышки по шкале Борга и шкале одышки mMRC при оценке домена «b455 — функции толерантности к физической нагрузке»; сокращением продолжительности периода реабилитации и сроков нетрудоспособности; регрессом остаточных инфильтративных изменений в легких после перенесенной пневмонии, по данным РКТ при оценке домена «s430 — структура дыхательной системы».

При оценке эффективности низкочастотной магнитотерапии в комплексной медицинской реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19, на основе МКФ в домене «d240 — преодоление стресса и других психологических нагрузок» было выявлено улучшение общего самочувствия пациентов, нормализация психоэмоционального состояния и, как следствие, восстановление активности в повседневной жизни и повышение качества жизни пациентов.

Отсутствие в ходе исследования, в том числе в период проспективного наблюдения, каких-либо неблагоприятных событий, связанных с применением магнитотерапии от аппарата «АЛМАГ-02» («Еламед», Россия), хорошая переносимость магнитотерапевтических процедур всеми пациентами 1-й (основной) группы (100 человек) позволяют сделать вывод, что включение низкочастотной магнитотерапии в комплексную медицинскую реабилитацию пациентов, перенесших пневмонию, вызванную НКИ COVID-19, безопасно и не влечет риска возникновения неблагоприятных событий для пациентов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Р.А. Бодрова; сбор и обработка материала — А.Д. Закамырдина, И.А. Фахрутдинов, А.М. Делян, Т.В. Кучумова, Э.Р. Юнусова; статистическая обработка данных — Р.А. Бодрова, А.Д. Закамырдина; написание текста — Р.А. Бодрова, Э.Р. Юнусова; редактирование — Р.Р. Мавзютова, Т.В. Кучумова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.