Введение
Статистические данные свидетельствуют о высокой частоте выявления колопроктологических заболеваний у населения. Современные условия жизни нередко характеризуются гиподинамией (вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля), нерациональным питанием (нарушением режима питания, употреблением пищи с низким содержанием растительной клетчатки и высоким содержанием углеводов, жиров и т.п.), что сопровождается постоянным застоем крови в органах малого таза, в первую очередь в прямой кишке, нарушением акта дефекации и запорами.
Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости проктологическими болезнями, которые все чаще возникают у людей молодого трудоспособного возраста [1—5]. Тройку лидеров среди проктологических заболеваний, при которых требуется оперативное лечение, составляют геморрой, трещины анального канала и хронические парапроктиты, занимающие третье место по частоте выявления, заболеваемость которыми составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год, а распространенность — 9 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее часто заболевание развивается у мужчин в возрастной группе 30—50 лет, что обусловливает его социально-экономическую значимость [6—7]. Все это свидетельствует об острой необходимости разработки современных комплексных физиотерапевтических программ, включающих немедикаментозные методы профилактики и послеоперационной реабилитации [2].
Одной из основных целей в раннем послеоперационном периоде является ускорение формирования полноценного рубца и уменьшение сроков заживления послеоперационной раны, поэтому представляется целесообразным оценить процессы регенерации с помощью новых диагностических технологий — трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и соноэластометрии тканей рубца, которые широко используются для верификации узловых образований предстательной, щитовидной желез и имеют большой потенциал для использования в колопроктологии [4].
Накопленный клинический опыт показывает, что ранняя и доступная диагностика проктологических заболеваний с использованием ТРУЗИ имеет решающее значение для назначения адекватного и эффективного лечения. Однако соноэластография (СЭГ) при ТРУЗИ в колопроктологии до сегодняшнего времени не использовалась [1—9] ни для оценки эффективности хирургического лечения, ни для индивидуального подбора рациональных и эффективных дооперационных и послеоперационных реабилитационных программ, хотя позволяет оценить динамику послеоперационных изменений и может быть использована для персонализированного подхода с целью улучшения результатов лечения.
Цель исследования — изучить влияние реабилитационного комплекса, примененного в раннем послеоперационном периоде, на формирование полноценного рубца и процессы заживления послеоперационной раны (по данным ТРУЗИ и соноэластометрии тканей рубца), а также частоту послеоперационных осложнений и отдаленные результаты лечения (до 12 месяцев) у пациентов с хроническим парапроктитом.
Материал и методы
В исследование включены 60 пациентов с хроническими параректальными свищами (МКБ-10: K60.4), которым проведено малоинвазивное хирургическое лечение. Исследование выполнено в Центре амбулаторной проктологии хирургического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина г. Ростов-на-Дону».
Больные разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести основного заболевания, типу и сложности ректальных свищей, сопутствующей патологии, проведенным хирургическим вмешательствам. В основную группу включены 30 больных в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст 39,5±1,8 года, получавших со второго дня после оперативного вмешательства реабилитационную программу, включавшую внутривенную озонотерапию, лазерную терапию ректально, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию. В контрольную группу включены 30 больных в возрасте от 20 до 65 лет, средний возраст 42,6±2,1 года, получавших в раннем послеоперационном периоде стандартный лечебный комплекс, включавший обезболивающие препараты, для местного применения антибактериальные мази (Левомеколь и др.) и ректальные свечи (Релиф Про и др.), служивший фоном в основной группе.
Длительность наблюдения больных основной и контрольной групп составила 12 месяцев.
Все пациенты при обращении за медицинской помощью в клинику подписывали информированное добровольное согласие на сбор клинических данных для целей гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций; проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом.
Помимо обязательного протокола обследования всем пациентам с диагностической целью до операции, в раннем послеоперационном периоде, а также через 2 недели, 2, 6, и 12 мес после оперативного лечения для оценки эффективности реабилитационных мероприятий выполняли комплексное ТРУЗИ с цветовым допплеровским картированием, допплерографией и СЭГ на стационарной ультразвуковой системе Aixplorer («SuperSonic Imagine SA», Франция) с широкополосным микроконвексным интракавитарным датчиком SE12—3, с частотой волны 3—12 МГц, совместимые режимы: B-режим, ЦДК, PD, DPD, PW, М режим, SWE.
Использовали также мобильный многофункциональный цифровой сканер Noblus («Hitachi Ltd.», Япония) с внутриполостным конвексным (ректовагинальным) датчиком EUP-C41V, 10R с углом обзора 200 градусов и частотой волны 4,0—8,0 МГц.
Сроки проведения ультразвуковой соноэластометрии для оценки выраженности воспалительных процессов в параректальной клетчатке, скорости формирования тканей рубца (стадии рубцевания) в корреляции с данными гистологического исследования с учетом 4 стадий созревания тканей рубца, определяющих прочность и внешние характеристики рубца, выбраны на основании сроков формирования рубца: послеоперационное воспаление (1—10 сут); активный фибринолиз и образование непрочного рубца (10—30 сут); образование прочного рубца (30—90 сут); окончательная перестройка рубца (4—12 мес).
Реабилитационная программа включала: внутривенную озонотерапию, лазерную терапию ректально, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию.
Внутривенную озонотерапию проводили озонированным раствором Натрия хлорид (Sodium chloride) 0,9% от медицинского озонатора «ТЕОЗОН» (Гос. реестр медицинских изделий, рег. удостоверение №ФСР 2010/07979. Сертификат соответствия N РОСС RU.АЯ74.В34123), который адаптирован для работы с медицинским концентратором кислорода марки NewLife («AirSep», США) с избыточным выходным давлением 138 кПа (1,38 атм), на курс 5 ежедневных процедур.
Для ректо-тибиальной миостимуляции мышц тазового дна использовали современный высокотехнологичный цифровой портативный низкочастотный электростимулятор BioBravo (БиоБраво) («MTR Plus Vertriebs GmbH», Германия), который хорошо зарекомендовал себя при терапии боли, мышечной несостоятельности, а также в лечении нарушения функции анального сфинктера (фекальное недержание) и запоров. Нами использована одна из фиксированных программ, предназначенная для терапии запоров, на курс 5 ежедневных процедур.
Для проведения лазерной терапии ректально использовали ректально-вагинальную насадку, облучение красным лазером с длиной волны 0,65—0,67 мкм, в непрерывном режиме (режим №4), мощность на выходе излучателя — 5—30 мВт от аппарата «АЛП-01 «Латон» (ООО «НПП ВОЛО», Россия), продолжительность процедуры 10 мин, на курс 5 ежедневных процедур.
Биофидбэк-терапию проводили для восстановления правильной работы мышц тазового дна и совершенствования имеющихся физиологических навыков с помощью перинеометра Peritron 9600 («Laborie», Австралия) с встроенной функцией биологической обратной связи (БОС), обучение пациента расслаблению или сокращению мышц анального сфинктера тазового дна, на курс 10 ежедневных процедур.
Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica 10.0, рекомендованной для медико-биологических исследований. Для сравнения значений модуля Юнга в группах использовали U-критерии Манна—Уитни, для множественных сравнений — критерии Фридмана. Результаты статистического анализа считали значимыми при p≤0,05.
Результаты и обсуждение
На первом этапе на основании полученных результатов исследования определены ультразвуковые критерии, характеризующие состояние «заживления» послеоперационных ран, и критерии оценки контроля эффективности заживления послеоперационных ран в различные сроки после оперативного лечения хронического парапроктита. Как представлено в табл. 1, рубцовая и воспалительно-измененная ткань в параректальной клетчатке («жесткая ткань») визуализируется на экране в красной цветовой гамме, характеризуется высокими значениями модуля Юнга. Здоровая, неизмененная («нежесткая») ткань отображается в голубой цветовой гамме, что позволяет при визуализации «зоны интереса» с высокой степенью достоверности провести количественную оценку, оценить динамику изменений воспалительного процесса, формирования тканей рубца.
Таблица 1. Характеристика изменений состояния ран при хроническом парапроктите по данным трансректального ультразвукового исследования с соноэластометрией
| Характеристики раны Wound characteristics | Эластографическая плотность при соноэластометрии Elastographic density in sonoelastometry | Эхогенность Echogenicity | Эхоструктура Echostructure | |
| Цветовая шкала жесткости Hardness color scale | Средние значения (Emean, kПа) Average values (Emean, kPa) | |||
| Окончательная перестройка рубца (4—12 месяцев)/Final reconstruction of the scar (4—12 months) | Красный Red | 70—150 | Гиперэхогенная Hyperechoic | Однородная Homogeneous |
| Образование прочного рубца (30—90 суток)/Formation of a lasting scar (30—90 days) | Желтый Yellow | 50—69 | Умеренно повышенная эхогенность/Moderately increased | Однородная/неоднородная Echogenicity Uniform/heterogeneous |
| Активный фибринолиз и образование непрочного рубца (10—30 суток)/Active fibrinolysis and fragile scar formation (10—30 days) | Зеленый Green | 35—49 | Гетероэхогенность Heteroechogenicity | Неоднородная Heterogeneous |
| Послеоперационное воспаление (1—10 сутки) Postoperative inflammation (1—10 days) | Светло-синий Light blue | 20—34 | Гипоэхогенность Hypoechogenicity | Неоднородная Heterogeneous |
| Острое воспаление Acute inflammation | Темно-синий Navy blue | — | Резко сниженная эхогенность/Dramatically reduced echogenicity | Неоднородная Heterogeneous |
В процессе обследования пациентов, прооперированных по поводу хронического парапроктита, применение ТРУЗИ с соноэластометрией позволило повысить чувствительность и специфичность подхода по сравнению с рутинным ТРУЗИ в серошкальном режиме на 6—7% (p<0,05): с 91 до 97% и с 82 до 89% соответственно, а также с точностью до 92% определить «зрелость» тканей рубца на различных временных этапах, контролировать результаты и индивидуализировать тактику реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Проведенный временной анализ изменений ультразвуковых критериев (эластографической плотности при соноэластометрии, эхогенности, эхоструктуры, «толщины рубца») по срокам после операции показал ускорение в среднем в 1,5 раза процессов формирования «зрелого» рубца у пациентов основной группы с использованием предложенных нами реабилитационных мероприятий (p<0,05).
Как свидетельствуют данные табл. 2, при проведении контрольных ТРУЗИ в сроки 2 нед, 2, 6 и 12 мес. наблюдался статистически значимый больший «положительный эффект» (p<0,05) уменьшения «толщины рубца» в результате проводимой в основной группе послеоперационной реабилитационной программы по сравнению с группой контроля.
Таблица 2. Динамика послеоперационного показателя «толщина рубца» (мм) у пациентов, прошедших реабилитационную программу
| Группа Group | Периоды наблюдения после операции/Follow-up periods after surgery | |||
| Через 2 недели/2 weeks | Через 2 месяца/2 months | Через 6 месяцев/6 months | Через 12 месяцев/12 months | |
| Основная группа (n=30) Main group (n=30) | 12±0,5 | 8±0,5 Р1*** | 6±0,5 Р1*** | 3,5±0,5 Р1*** |
| Контрольная группа (n=30) Control group (n=30) | 15±2,5 | 14±1,5 Р2*** | 10±0,5 Р1**, Р2** | 9,5±0,5 Р1**, Р2*** |
Примечание. Данные представлены в виде (M±m). P1 — сравнение с показателями через 2 недели после операции; P2 — сравнение с показателями основной группы; * — показатели статистически значимые при p<0,05; ** — показатели статистически значимые при p<0,01; *** — показатели, статистически значимые при p<0,001.
При изучении отдаленных результатов у пациентов с хроническим парапроктитом отмечено значительно большее количество «хороших» результатов под влиянием реабилитационной программы — 83,3% и лишь 16,7% расценены как «удовлетворительные», ни у одного больного не отмечены «неудовлетворительные» результаты, в то время как у больных контрольной группы лишь в 36,6% (p<0,01) случаев результаты лечения оказались «хорошими», в 53,4% — «удовлетворительными» (p<0,001) и у 3 больных отмечен рецидив заболевания и результаты лечения расценены как «неудовлетворительные» (табл. 3).
Таблица 3. Отдаленные (до 12 месяцев) результаты лечения пациентов с хроническим парапроктитом, прошедших реабилитационную программу
| Характеристика результата Outcome evaluation | Основная группа Main group (n=30) | Контрольная группа Control group (n=30) |
| Хорошие, n (%) Good, n (%) | 25 (83,3) | 11 (36,6) Р** |
| Удовлетворительные, n (%) Satisfactory, n (%) | 5 (16,7) | 16 (53,4) Р*** |
| Неудовлетворительные, n (%) Unsatisfactory, n (%) | Нет случаев No cases | 3 (10) Р* |
Примечание. * — показатели статистически значимые при p<0,05; ** — показатели статистически значимые при p<0,01; *** — показатели статистически значимые при p<0,001.
Клинический пример
Пациент К., 39 лет, состояние через 6 мес после оперативного лечения по поводу хронического парапроктита, свищевой формы, сложного экстра- и транссфинктерного параректального свища, рецидивирующее течение.
Операция: иссечение наружного свищевого отверстия со свищевым ходом на 12 часах, лазерное закрытие (Fistula-tract Laser Closure — FiLaC) интрасфинктерной части свищевого хода на 12 часах, свищевых ходов на 10 и 2 часах. Со второго дня после оперативного вмешательства начато проведение курса реабилитации. Динамика развития послеоперационных рубцов, по данным ТРУЗИ, с соноэластометрией у пациента К., прошедшего курс предложенной нами программы реабилитации, представлена на рис. 1—5 на цв. вклейке.
Рис. 1. Трансректальное ультразвуковое исследование тканей рубца через 6 мес после оперативного лечения (пациент К., 39 лет).
Рис. 2. Дуплексное исследование тканей рубца через 6 месяцев после оперативного лечения (пациент К., 39 лет).
Рис. 3. Соноэластометрия тканей рубца через 6 месяцев после оперативного лечения (пациент К., 39 лет).
Показатель эластографической плотности при соноэластометрии в пределах нормы (Emean 53,8 kPa). С широкополосным микроконвексным интракавитарным датчиком SE12-3, с частотой волны 3—12 МГц. Режим ультразвуковой эластографии сдвиговой волны.
Рис. 4. Трансректальное ультразвуковое исследование тканей рубца через 12 мес после оперативного лечения (пациент К., 40 лет).
Рис. 5. Соноэластометрия тканей рубца через 12 мес после оперативного лечения (пациент К., 40 лет).
Показатель эластографической плотности при соноэластометрии в пределах нормы (Emean 138,4 kPa). с широкополосным микроконвексным интракавитарным датчиком SE12-3, с частотой волны 3—12 МГц. Режим ультразвуковой эластографии сдвиговой волны.
Заключение
Применение реабилитационного комплекса, включающего внутривенную озонотерапию, лазерную терапию ректально, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию, в раннем послеоперационном периоде позволило значительно уменьшить средние сроки заживления послеоперационных ран за счет ускорения формирования полноценного рубца (по данным трансректального ультразвукового исследования и соноэластометрии тканей рубца), а также частоту послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения (до 12 месяцев) у пациентов с хроническим парапроктитом.
Участие авторов: концепция и дизайн, сбор и обработка материала — С.А. Ковалев, А.С. Болоцков; статистическая обработка данных — А.О. Горягин; написание текста — В.В. Портнов, С.А. Ковалев, А.Л. Беджанян; редактирование — К.В. Котенко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.