Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Реабилитация пациентов с недостаточностью анального сфинктера (НАС) представляет собой сложную проблему в связи с тем, что в патогенезе развития анальной инконтиненции лежат несколько факторов [1, 2]. Причиной развития недержания кишечного содержимого являются как органические повреждения (травматические, операционные (ятрогенные)) анального сфинктера, так и функциональные нарушения мышц тазового дна, связанные с нарушением иннервации. Согласно опубликованным данным, частота НАС после геморроидэктомии составляет от 1,3 до 12,5% [1]. Наличие геморроя IV стадии так или иначе подразумевает перерастяжение внутреннего анального сфинктера выпадающими внутренними геморроидальными узлами. Продолжительное течение геморроидальной болезни на фоне запоров, длительные натуживания и выпадение геморроидальных узлов, боли (дисхезия) при дефекации и сопутствующие кровотечения отрицательно влияют на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Вместе с тем при геморрое функциональные нарушения ЗАПК усугубляют течение заболевания и ухудшают качество жизни пациента, а в послеоперационном периоде являются триггером развития анальной инконтиненции.

Именно пациенты с хроническим геморроем и исходно существующей НАС заслуживают пристального внимания врачей-колопроктологов и должны быть комплексно обследованы, предпочтительно в лечебных учреждениях с возможностью оказания высокотехнологической медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что консервативное лечение анальной инконтиненции на сегодняшний день, по данным литературы, наиболее эффективно при сочетании разных физиотерапевтических методов и тренировок по методу биологической обратной связи (БОС), направленной на улучшение держания кишечного содержимого [3]. В рандомизированном исследовании S. Heymen с участием 108 пациентов с НАС показано преимущество дополнения упражнений для мышц тазового дна тренировками по методу БОС [4].

Применяемые в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексные консервативные методы лечения оказывают положительное воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с НАС, вызывая увеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение [3, 5]. Комплексное лечение включает в себя тренировки по методу БОС, электростимуляцию мышц наружного анального сфинктера и тазового дна, тибиальную нейромодуляцию (ТНМ), экстракорпоральную магнитную стимуляцию и магнитную транслюмбосакральную нейромодулирущую терапию. Тренировки по методу БОС являются, по сути, аналогом лечебной физкультуры и проводятся не только согласно указаниям инструктора, но и под собственным контролем пациента, когда он на приборе видит параметры исходного состояния и функциональной активности мышц и пытается управлять ими с целью коррекции имеющихся нарушений. Таким образом, вышеописанная терапия является аналогом «физиологического зеркала» собственных функций организма.

Нейромодуляция — физический способ воздействия, при котором электрический ток, идущий по одним нервным путям, стимулирует активность в других нервных центрах. Термин «тибиальная» происходит от названия нерва (n. tibialis, начинается у вершины подколенной ямки, следует между головками икроножной мышцы, достигает задней поверхности медиальной лодыжки). Задний большеберцовый нерв n. tibialis posterior является продолжением ствола седалищного нерва и образован волокнами нервов L_IV—S_III. В отличие от стандартной электростимуляции мышц, при нейромодуляции происходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенно улучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК.

В настоящем исследовании представлены два метода консервативного лечения анальной инконтиненции у пациентов после геморроидэктомии в связи с практически полным отсутствием у них противопоказаний, доступностью для пациентов и возможностью дальнейшего использования в качестве лечебной физкультуры и ТНМ в домашних условиях.

Как было описано выше, все методы призваны — по отдельности и особенно в совокупности — улучшить тонус и сократительную способность анальных сфинктеров, однако их применение у пациентов после геморроидэктомии практически не изучено.

Цель исследования — оценка результатов комплексной реабилитации у пациентов с НАС после геморроидэктомии с целью улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведен анализ результатов консервативного лечения 46 пациентов (средний возраст 53,8±15,4 года) на 60-е сутки после геморроидэктомии, оперированных в 2015—2021 гг., которые имели жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого. Среди пациентов были 13 (28,3%) мужчин и 33 (71,7%) женщины.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании; наличие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого после операции геморроидэктомии; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств, которые могли повлиять на сохранность сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна и их иннервацию.

Критерием невключения служило общее состояние обследуемых, обусловливающее невозможность проведения всех процедур, предусмотренных протоколом исследования.

В случае если при конечном анализе не были доступны все результаты обследований, предусмотренные протоколом исследования и лечения, данные этих пациентов из анализа исключали.

Клинически степень недержания компонентов кишечного содержимого определяли по шкале Векснера [2] (0 баллов — отсутствие жалоб, 20 баллов — полное недержание).

Оценку функционального состояния ЗАПК проводили всем пациентам до и после лечения с помощью метода сфинктерометрии (Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16) на манометрическом комплексе WPM Solar (MMS, Нидерланды) [6].

В основную группу были включены 25 пациентов (7 мужчин и 18 женщин), которые проходили реабилитацию в лечебном подразделении лаборатории клинической патофизиологии в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ, курс составил 15 сут. В контрольную группу вошел 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин), получавший ТНМ в домашних условиях также в течение 15 сут (пациенты, которые не имели возможности ежедневно приезжать на лечение).

Тренировки по методу БОС проводили с применением внутрианальных манометрических и поверхностных электромиографических (ЭМГ) датчиков, которые располагали на передней брюшной стенке. Это было необходимо для выработки правильной координации в момент произвольного сокращения: при отсутствии работы мышц передней брюшной стенки и боковых стенок живота (оценивали по ЭМГ-каналу на передней брюшной стенке) происходило сокращение тазовой диафрагмы и мышц ЗАПК (оценивали по манометрическому датчику). Данные обратной связи были представлены пациенту на экране монитора в виде анимационных изображений в двухканальной записи — с мышц передней брюшной стенки и мышц анального сфинктера. Тренировки по методу БОС проходили с обязательным наполнением латексного баллона, введенного в ампулу прямой кишки и имитирующим кишечное содержимое. Объем вводимой в баллон жидкости определялся порогом чувствительности прямой кишки к наполнению персонально у каждого пациента. Суть тренировок по методу БОС заключалась в последовательном обучении как коротким максимальным сокращениям сфинктерного аппарата прямой кишки, так и длительному удержанию производимого сокращения для повышения выносливости мышц ЗАПК [3]. Первая тренировка была направлена на осознание координированного действия и/или его регуляцию (высшая нервная деятельность), а именно — отсутствие произвольного сокращения мышц передней брюшной стенки в момент максимального сжатия мышц анального сфинктера и тазового дна. Через 5 тренировок пациенту предлагалось выполнять упражнения на снижение утомляемости и повышение выносливости тазовой диафрагмы — более длительное удержание сжатого манометрического датчика. На третьем этапе тренировок по методу БОС проводили комплекс упражнений, направленных на максимальное сокращение и повышение выносливости мышц наружного сфинктера, которые выполняли последовательно в режиме «максимальное (короткое) сокращение — длительное сокращение».

Таким образом, программа тренировок по методу БОС включала 3 этапа и целенаправленно охватывала все возможные патогенетические звенья нарушения функции держания.

ТНМ — способ воздействия на иннервацию мышц тазового дна (опосредованное воздействие на n. pudenuds через седалищный нерв путем электростимуляции большеберцового нерва). Учитывая анатомическую близость выхода полового и седалищного нервов из крестцового сплетения, можно подразумевать возможный нейромодулирующий эффект электростимуляции через тибиальный нерв как продолжение седалищного нерва на половой нерв. Это особенно важно для пациентов, у которых анальная инконтиненция возникла до проведения геморроидэктомии (что подразумевает наличие функциональной составляющей заболевания) [7, 8].

ТНМ проводили на аппарате BioBravo (Германия). При этом стимулирующий электрод размещали позади медиальной лодыжки, референтный электрод — на первом плюснефаланговом суставе стопы. Параметры стимуляции: сила тока — 20—25 мА, частота — 20 Гц, режим прерывистый, период стимуляции — 5 с, период покоя — 10 с, длительность — 20 мин [3]. Курс лечения составлял 15 сут.

Клиническое исследование было одобрено Локальным независимым этическим комитетом (протокол ЛНЭК №30В от 28.10.15).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета Stata 14.0 (StataCorp., США). Учитывая небольшой размер выборки и ожидаемое распределение, отличающееся от нормального, для сопоставления полученных значений в выборке с нормой использовали непараметрический одновыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении показателей по шкале Векснера до и после лечения использовали парный критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей контрольной и основной групп — критерий Манна—Уитни.

Результаты

По результатам аноректальной манометрии (сфинктерометрии) в основной группе у женщин (18 пациенток) до реабилитации было отмечено достоверное снижение показателей давления в покое до 34,9±3,0 мм рт.ст. относительно физиологических гендерных норм (p<0,01), при волевом сокращении снижение давления (до 119,2±40,2 мм рт.ст.) относительно нормальных величин являлось статистически недостоверным (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у женщин, n=33

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

Таблица 2. Показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии до и после реабилитации у мужчин, n=13

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — сравнение с нормой (до/после лечения).

У мужчин основной группы (7 пациентов) до реабилитации показатели давления в анальном канале в покое оказались сниженными до 37,7±1,8 мм рт.ст. (p=0,01), при волевом сокращении параметры давления составили 124,3±24,7 мм рт.ст., что оказалось недостоверным относительно нормальных величин.

Показатели давления в покое до реабилитации у женщин (15 пациенток) и мужчин (6 пациентов) контрольной группы также были сопоставимы с показателями основной группы — снижены до 35,5±4,5 мм рт.ст. (p=0,03) и 38,3±4,9 мм рт.ст. (p=0,05) соответственно. При волевом сокращении было зафиксировано снижение давления в среднем до 116,1±25,0 и 127,5±24,5 мм рт.ст. соответственно.

После курса реабилитации в основной и контрольной группах клинически положительная динамика наблюдалась у всех пациентов.

По данным сфинктерометрии у женщин основной группы показатели давления в покое, характеризующие состояние тонуса анального сфинктера, после курса реабилитации в среднем оказались равны 40,5±5,4 мм рт.ст. (прирост 16,0%); у мужчин — 41,7±3,3 (прирост на 10,6%). Прирост давления при волевом сокращении составил 17,7 и 15,1% соответственно.

В контрольной группе после проведения реабилитации показатели тонуса анального сфинктера увеличились на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин (38,6±3,2 и 40,9±3,6 мм рт.ст. соответственно), однако также оставались сниженными относительно физиологических норм; показатели при волевом сокращении — на 6,2 и 5,4% (123,3±19,3 и 134,4±26,1 мм рт.ст.) соответственно, что было меньше, чем в основной группе (см. табл. 1, 2).

В таблицах представлены доверительные интервалы для среднего значения показателей давления до и после лечения, а также оценка статистической значимости отклонения показателя давления от нижней границы нормы (p<0,05 означает, что отклонение статистически значимо).

Таким образом, применение комплексной консервативной реабилитации в объеме тренировок по методу БОС и ТНМ на основании манометрических данных является более эффективным по сравнению с монотерапией по методу ТНМ. К сожалению, из-за небольшого объема выборки увидеть статистическую значимость различий между двумя методами невозможно, однако величины прироста отличаются в пользу основной группы существенным образом.

После курса реабилитации клинически положительная динамика также отмечена у всех пациентов, однако разница в субъективной балльной оценке до и после лечения, а также между контрольной и основной группами исследования оказалась статистически незначима (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка степени выраженности НАС по шкале Векснера до и после реабилитации, n=46

Примечание. p₁ — сравнение между основной и контрольной группами; p₂ — внутригрупповое сравнение до и после лечения.

Таким образом, статистически значимыми оказались показатели шкалы Векснера до и после реабилитации в основной группе как у мужчин, так и у женщин. Соответствующие показатели в контрольной группе до и после лечения достоверно не отличались. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группами до и после лечения также получено не было.

Всем пациентам с сохраняющимися манометрическими признаками снижения тонуса анального сфинктера после окончания курса консервативной реабилитации были даны рекомендации в отношении лечебно-физкультурного комплекса упражнений, а также прохождения повторного курса консервативной реабилитации через 3 мес.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Анализ вышеприведенных данных показал, что проведение реабилитационных мероприятий оказывает положительное воздействие на мышцы ЗАПК у пациентов с НАС после геморроидэктомии. Отмечается увеличение показателей внутрианального давления и сократительной способности сфинктеров, что клинически проявляется в уменьшении частоты и выраженности явлений недержания компонентов кишечного содержимого и, соответственно, влияет на улучшение качества жизни больных.

Применение ТНМ позволяет проводить опосредованное воздействие на иннервацию мышц ЗАПК и тазового дна. Проведение тренировок по методу БОС оказывает комплексное воздействие на сократительную способность мышц тазового дна, что приводит к увеличению сократительной способности, а также тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки по манометрическим данным.

Следует обратить внимание на то, что выраженная положительная динамика как по данным шкалы Векснера, так и по результатам объективного функционального исследования (сфинктерометрия) была зафиксирована на фоне комплексного консервативного лечения пациентов (основная группа). Это может свидетельствовать о том, что комплексная терапия направлена на возможные патогенетические звенья развития недержания кишечного содержимого, включая нарушение иннервации мышц наружного анального сфинктера и тазового дна [9]. Пациенты, изначально имеющие клинические или манометрические признаки НАС, должны быть информированы о возможности проведения консервативной реабилитации с целью восстановления в послеоперационном периоде в случае сохранения и/или усугубления жалоб на анальную инконтиненцию. Однако отсутствие статистически достоверной разницы по результатам объективной оценки в основной и контрольной группах и незначительный прирост оцениваемых показателей свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с тренировками по методу БОС в сочетании с ТНМ, так же как и монотерапия ТНМ, являются недостаточно эффективными для лечения послеоперационной НАС, что требует углубленного подхода к лечению. Таким образом, наличие противопоказаний у пациентов к проведению физиотерапевтических процедур в виде электрической стимуляции, экстракорпоральной магнитной стимуляции и магнитной транслюмбосакральной нейромодулирущей терапии определяет единственно возможный на данный момент выбор реабилитационного комплекса — тренировок по методу БОС и ТНМ (как более эффективного, чем монотерапия ТНМ). В случае невозможности прохождения курса реабилитации амбулаторно пациентам рекомендуется дополнять домашний курс специально разработанным комплексом упражнений для лечения анальной инконтиненции.

Заключение

Комплексная реабилитация (сочетание тренировок по методу БОС и ТНМ у пациентов с анальной инконтиненцией после геморроидэктомии IV стадии приводит к статистически значимому клиническому улучшению — снижению баллов по шкале Векснера как у мужчин, так и у женщин. В то же время по манометрическим признакам достоверных различий не выявлено: зарегистрировано увеличение тонуса анального сфинктера на 16,0% у женщин и 10,6% у мужчин, сократительной способности — на 17,7 и 15,1%.

Монотерапия с применением ТНМ у пациентов контрольной группы позволяет улучшить показатели тонуса на 8,7% у женщин и 6,8% у мужчин, сократительной способности — на 6,2 и 5,4% соответственно, что еще ниже, чем в основной группе.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, С.А. Фролов; сбор материала — С.В. Белоусова, И.А. Мухин, М.А. Некрасов, В.Ю. Королик; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных — О.Ю. Фоменко; написание текста — О.Ю. Фоменко; редактирование — А.М. Кузьминов, В.Н. Кашников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.