Введение
Во всем мире тотальное эндопротезирование суставов является одной из наиболее распространенных и востребованных хирургических технологий. Частота эндопротезирования коленного сустава неуклонно возрастает в связи со старением населения и увеличением доли пациентов старшей возрастной группы [1]. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов относятся к числу наиболее распространенных среди поражений опорно-двигательного аппарата. Остеоартроз/остеоартрит (ОА) коленного сустава встречается у 13% взрослого населения России. Установлено, что реабилитация является необходимым дополнением к хирургическому вмешательству и играет важную роль в восстановлении оптимальной функции суставов и организма в целом [2]. Несмотря на совершенствование техники выполнения данного хирургического вмешательства, нередко возникают послеоперационные осложнения [3]. Все вышеизложенное подтверждает необходимость разработки и внедрения современных реабилитационных программ с применением эффективных немедикаментозных технологий для пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава [4—10].
Цель исследования — оценка влияния физических тренировок с применением стабилоплатформы и стандартной схемы медицинской реабилитации на выявление и коррекцию нарушений статического равновесия, восстановление симметрии движений, улучшение локомоторной функции и динамику показателей локального кровообращения пораженной нижней конечности у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава в позднем восстановительном периоде.
Материал и методы
Обследованы 60 пациентов через 3 мес после тотального эндопротезирования суставов нижней конечности в возрасте от 55 до 80 лет, которые были разделены на две сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы: 1-я группа — 30 человек, которым дополнительно к стандартной схеме медицинской реабилитации проводили тренировки с использованием стабилометрического комплекса с биологической обратной связью (БОС), направленные на восстановление функции равновесия и симметрии движений; 2-я группа — 30 человек, которые проходили курс медицинской реабилитации (лечебная физическая культура и медицинский массаж) по стандартной методике.
Всем пациентам до и после лечения проводили оценку основных показателей микроциркуляции в пораженной конечности с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) в области операционного шва на аппарате «ЛАКК-01» (Россия). При регистрации базального кровотока оценивали следующие характеристики тканевой перфузии: ПМ — среднюю величину потока крови, показатель микроциркуляции в относительных перфузионных единицах (перф. ед.), характеризует среднюю перфузию; ALF — активные вазомоции; ACF — пассивные механизмы (пульсовые волны) регуляции кровотока в системе микроциркуляции.
Методика сенсомоторной физической тренировки на многофункциональной стабилоплатформе с биологической обратной связью (БОС) COBS (координация, баланс, сила — КОБС) соответствовала общепринятым критериям. Лечебная гимнастика с БОС на статокинезиметре COBS включала ряд заданий, направленных на перемещение центра тяжести пациента, в виде мультимодальных игр и проводилась по двум протоколам: протокол №4 — баланс стоя, положение стоя; протокол «с мячом» — игровая тренировка Ballon. Занятия проводились ежедневно курсом, состоящим из 10 тренировок, продолжительность каждого протокола составляла 15 мин.
Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica Ultimate Academic for Windows 13 Russian; различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
После эндопротезирования суставов нижней конечности у пациентов нередко наблюдается локомоторная дисфункция в виде двигательных и дискоординаторных синдромов. С началом ходьбы зачастую развивается патологический двигательный стереотип с формированием анталгической позы. Нередко наблюдаются очаги гипертонусов в большой ягодичной, наружной головке четырехглавой мышцы бедра, в передней большеберцовой мышце, мышцах задней поверхности голени. Из-за мышечного дисбаланса значительно изменяются показатели индекса координации, силы, симметрии. Особое место в позднем восстановительном периоде занимают задачи устранения неравномерного распределения нагрузки на нижние конечности, поддержания равновесия, нормализации симметрии и увеличения объема движений в суставах [3]. При анализе индексов действия, силы, симметрии на стабилометрической платформе с БОС COBS было обнаружено, что в начале курса лечения у пациентов по протоколам «обычное положение стоя» и «баланс стоя» нагрузка распределялась неравномерно, средний показатель в положении стоя составил 36±0,7/62±0,8% при норме 49/50%, что свидетельствует о переносе веса на здоровую нижнюю конечность, индекс симметрии составил 0,74±0,3 (при норме 0,95—1,0), что говорит о перегруженности здоровой ноги. Пациенты основной группы проходили тренировки на компьютерном стабилоанализаторе с БОС COBS с регистрацией изменения положения и колебаний проекции центра тяжести тела с использованием маркера для фиксации взгляда. В процессе тренировки каждый пациент при выполнении определенного задания координирует свои действия, наблюдая за движущимися предметами и измерениями на мониторе, путем направленного перемещения тела, что повышает уровень мотивации и комплаентности пациента.
В результате проведенного лечения у пациентов 1-й группы отмечено выраженное улучшение нарушенных статико-локомоторных функций. В частности, в протоколах «обычное положение стоя» и «баланс стоя» нагрузка распределялась неравномерно, средний показатель в положении стоя составил 40±0,9/57±0,9% при норме 49/50%, что свидетельствует о восстановлении равновесия и баланса и слабой перегруженности здоровой конечности, индекс симметрии составил 0,78±0,3 при норме 0,95—1,0. Во 2-й группе статистически значимые результаты были менее выражены: индекс симметрии составил 0,76±0,4 при норме 0,95—1,0 (p<0,05).
Показатели, характеризующие систему микроциркуляции у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава в позднем восстановительном периоде, представлены в таблице.
Динамика показателей микроциркуляции у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава по данным лазерной доплеровской флоуметрии под влиянием реабилитации (M±m)
| Изучаемый показатель | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| ПМ, перф. ед. | 5,1±0,5 | 4,0±0,1* | 5,1±0,4 | 4,3±0,2 |
| ALF/CKO×100% | 91,2±2,0 | 111,4±3,6** | 90,9±2,4 | 100,1±3,1* |
| ACF/CKO×100% | 61,01±3,7 | 49,5±2,8* | 61,03±3,9 | 55,9±3,0 |
| AHF/CKO×100% | 46,1±2,1 | 42,7±2,0 | 46,3±2,3 | 45,9±2,6 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,001 — достоверность различий до и после реабилитации.
До курса ребилитации у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава отмечено увеличение показателя микроциркуляции. Выявлено уменьшение уровня миогенной активности гладкомышечных клеток (вазомоторов) в стенках микрососудов и прекапиллярных сфинктеров. Подавление механизмов активной регуляции тканевого кровотока сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивных механизмов.
После курса реабилитации у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава во всех группах наблюдалась положительная динамика показателей ЛДФ. Более значимые изменения отмечены в 1-й группе. Было установлено достоверное увеличение изначально сниженного тонуса артериол (ALF/CKO×100%): на 18% (p<0,001) в 1-й группе и на 10% (p<0,05) во 2-й группе. У пациентов 1-й группы наряду с этим отмечалось снижение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в общий уровень флаксомоций, на 19% (p<0,05). Это свидетельствует об улучшении капиллярного кровотока. У обследуемых 2-й группы данные изменения не носили достоверного характера.
Следовательно, динамика полученных данных отражает высокую эффективность применения стабилоплатформы COBS в виде коррекции статико-локомоторных функций и двигательных нарушений у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава в позднем восстановительном периоде.
Заключение
Включение физических тренировок, направленных на восстановление статического равновесия и симметрии движений, в стандартный комплекс медицинской реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава в позднем восстановительном периоде существенно улучшает микроциркуляцию в пораженной конечности и нормализует двигательные функции и навыки.
Участие авторов: концепция и дизайн — Е.С. Конева; сбор и обработка материала — С.Н. Колбахова; статистическая обработка данных — Р.Н. Струков, Т.Б. Хаптагаев; написание текста — Д.Б. Кульчицкая, С.Н. Колбахова; редактирование — Е.С. Конева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.