Рассеянный склероз (РС) относится к числу тех заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), при которых своевременно начатое лечение улучшает прогноз и снижает инвалидизацию больных [2, 7, 14]. Поэтому ранняя диагностика РС становится задачей первостепенной важности. Поскольку не существует ни одного абсолютно патогномоничного для РС клинического либо параклинического признака, были разработаны диагностические критерии, основанные на выявлении очагов поражения мозговой ткани [9-12]. Основополагающими при установлении диагноза РС в настоящее время являются разработанные в 2001 г. и пересмотренные в 2005 и 2010 г. критерии Международного комитета по диагностике рассеянного склероза, названные в честь председателя комитета «критериями Мак Дональда»^[1] [6, 9, 10].

Пересмотр критериев, произведенный в 2010 г., касался в первую очередь тех показателей диссеминации процесса, т.е. распространения очагов демиелинизации в ткани головного мозга, которые устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Новые критерии позволяют в ряде случаев установить диагноз клинически достоверного РС (КДРС) уже при первом обращении пациента с учетом результатов всего лишь одной МРТ, что представляется крайне важным для своевременной диагностики заболевания. Однако в настоящее время важным является валидизация этих критериев на разных популяциях больных (предыдущие исследования были проведены на западноевропейской и североамериканской популяциях). В настоящей пуб­ликации валидизация критериев Мак Дональда (2010) была проведена на российской популяции на примере больных, проживающих в Нижегородской области.

Цель исследования - сравнение чувствительности и специфичности двух вариантов критериев Мак Дональда (2005 и 2010 г.) при ранней (в пределах 6 мес после дебюта заболевания) диагностике РС в нижегородской популяции пациентов.

Ретроспективно были изучены клинико-неврологические и нейровизуализационные данные 103 больных, 21 мужчины и 82 женщин, в возрасте от 18 до 49 лет (средний - 29,5±8,0 лет). Все пациенты были направлены в Центр РС территориальными неврологами с подозрением на РС после того, как на МРТ головного мозга этих больных были выявлены очаги демиелинизации.

Критериями включения в исследование являлись: дебют заболевания (давность клинических проявлений не более 3 мес); наличие жалоб, характерных для пациентов с РС; возраст от 18 до 50 лет; срок катамнестического наблюдения не менее 2 лет; наличие очагов демиелинизации на МРТ головного мозга округлой или овальной формы, гиперинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях (Т2 ВИ) и изо- или гипоинтенсивных на Т1-взвешенных изображениях (Т1 ВИ). Критериями исключения являлись следующие нетипичные для РС характеристики очагов: симметричное распределение в головном мозге; наличие выраженного масс-эффекта; преимущественное поражение серого вещества по сравнению с белым; плохо визуализирующиеся границы очагов; усиление сигнала после введения контрастного вещества от всех очагов демиелинизации, либо усиление сигнала от твердой мозговой оболочки. Очаги в спинном мозге должны были занимать не более 2 сегментов спинного мозга и не иметь признаков выраженного отека.

МРТ головного и спинного мозга выполнялись на магнитно-резонансном томографе Siemens «Magnetom Symphony» с напряженностью магнитного поля 1,5 Tл и были проведены всем 103 пациентам не менее 2 раз, первое исследование выполнялось не позднее 3 мес после дебюта болезни (в среднем через 76±13 дней), второе - через 3 мес после первого, последующие - до установления диагноза КДРС либо до выявления иного заболевания. Срок наблюдения за пациентами составлял от 92 дней до 66 мес.

Всего выполнено 329 МРТ-исследований, из них 232 томографии головного и 97 спинного мозга. Протокол, предусмотренный международными стандартами (одномоментное выполнение МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением) на первом визите ввиду высокой стоимости был выполнен лишь 43 пациентам.

Протокол МРТ-исследования головного мозга включал проведение конвенционной МРТ в следующих режимах: Т2 TSE (Т2 турбо спин-эхо) в аксиальной и сагиттальной проекциях, TR (время повторения) 3750 мс, TE (время эхо) 117 мс, ширина среза 5 мм, matrix (матрица) 256×256, FA (угол наклона) 150°; Т1 SE (Т1 спин-эхо) в аксиальной проекции, TR 713 мс, TE 17 мс, FA 90°, ширина среза 5 мм, шаг 0 мм, количество обсчетов 1, matrix 256×256; FLAIR (инверсия - восстановление с подавлением сигнала воды, импульсная последовательность) в аксиальной и сагиттальной плоскостях, TR 9000 мс, TE 113 мс, ширина среза 5 мм, matrix 256×256, FA 160°, TI (время инверсии) 2500 мс. При проведении МРТ с контрастным усилением вводилась гадопентетовая кислота в концентрации 0,5 ммоль/мл, из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела обследуемого; томография выполнялась непосредственно после введения контрастного вещества и отсроченно, через 20-30 мин.

Протокол исследования спинного мозга предусматривал выполнение МРТ в следующих режимах: Т2 TSE, в сагиттальной и аксиальной проекциях, TR 3200 мс, TE 108 мс, ширина среза 3 мм, matrix 256×256, FA 150°; Т1 TSE в сагиттальной проекции, TR 710 мс, TE 12 мс; ширина среза 3 мм, шаг 0 мм, количество обсчетов 1, matrix 256×256, FA 170°; STIR (короткое время инверсии-восстановления) в сагиттальной плоскости, TR 2800 мс, TE 106 мс; с шириной среза 3 мм, matrix 256×256, FA 150°, TI 160 мс.

Ретроспективно, с позиций критериев Мак Дональда 2005 и 2010 г. были оценены клинические симптомы, анамнез и результаты выполненных при первом и втором визитах томограмм головного (206 исследований) и спинного (67 исследований) мозга. Были рассчитаны чувствительность (Ч), специфичность (С), точность (Т), прогностичность отрицательного результата (ПОР) и прогностичность положительного результата (ППР) критериев диссеминации очагов поражения в отношении их локализации и времени появления (в месте и времени), основанных на единственной МРТ в аспекте конвертации раннего клинически изолированного синдрома в КДРС.

Истинно положительными (ИП) считались те случаи, которые конвертировали в КДРС и ретроспективно соответствовали критериям Мак Дональда 2005 г. и/или 2010 г. при проведении оценки на протяжении первых 6 мес после дебюта болезни, а истинно отрицательными (ИО) - те случаи, при которых были установлены альтернативные диагнозы и которые ретроспективно не соответствовали этим критериям. К ложноположительным (ЛП) относились случаи, которые не конвертировали в КДРС, но ретроспективно соответствовали критериям Мак Дональда 2005 г. и/или 2010 г. при проведении оценки на протяжении первых 6 мес после дебюта болезни, к ложноотрицательным (ЛО) - случаи, которые конвертировали в КДРС, но ретроспективно не соответствовали данным критериям. С критериев рассчитывалась как показатель, характеризующий долю лиц с ИО результатами среди всех лиц с альтернативными РС заболеваниями; Ч - как показатель, характеризующий долю больных с ИП результатами среди всех больных, конвертировавших в КДРС. Т равнялась коэффициенту, отражавшему долю истинных результатов в общем числе исследований.

Ч, С, Т, ППР (частота совпадения результата с заболеванием) и ПОР (частота совпадения результата с отсутствием заболевания) рассчитывались по следующим формулам [1, 4]:

Ч=ИП/(ИП+ЛО)×100

С=ИО/(ИО+ЛП)×100

Т=(ИП+ИО)/(ИП+ЛП+ИО+ЛО)×100

ППР=ИП/(ИП+ЛП)×100

ПОР=ИО/(ИО+ЛО)×100.

При анализе клинической картины дебюта заболевания было установлено, что поражение зрительного нерва (оптический неврит) наблюдалось у 24 (23%) пациентов. В 10 (10%) случаях имели место симптомы поражения спинного мозга (спастический нижний парапарез или двусторонняя пирамидная недостаточность в ногах, синдром Броун-Секара, гиперактивный мочевой пузырь с явлениями сфинктер-детрузорной диссинергии). У 18 (17%) больных симптомы свидетельствовали о поражении ствола мозга (диплопия, поражение второй ветви тройничного нерва) или мозжечка (мозжечковая атаксия). В 8 (8%) случаях наблюдались мультифокальные симптомы, свидетельствовавшие о вовлечении нескольких областей ЦНС. У 41 (40%) пациента регистрировались только общемозговые симптомы (головная боль, несистемное головокружение) либо выраженный астенический синдром при отсутствии убедительной очаговой симптоматики.

У 2 (2%) больных основной жалобой являлись пароксизмальные нарушения сознания.

В процессе наблюдения диагноз КДРС был поставлен 62 (60%) пациентам (средний возраст 29±8 лет), из них 47 женщин и 15 мужчин. Оценка по шкале EDSS на момент первого осмотра у этих пациентов составила от 1 до 3,5 баллов, число очагов на МРТ головного мозга варьировало от 1 до 86. Накапливающие контрастное вещество очаги у тех пациентов, которым на первом визите выполнялась МРТ с контрастированием (43 больных), были выявлены в 60% случаев (26 больных), из них у 23 человек заболевание конвертировало в КДРС. Очаги в спинном мозге на первом визите обнаружены у 14 пациентов (32% из числа тех, которым было проведено данное исследование). Средний срок конвертации в КДРС составил 11,0±4,2 мес.

В 41 случае были установлены иные диагнозы, а именно: мигрень (9 случаев), ангиопатия на фоне артериальной гипертонии (10), головная боль напряжения (5), панические атаки (6), вазовагальные обмороки (5), эпилепсия (2), системная красная волчанка (2), острый диссеминированный энцефаломиелит (2).

Всего по результатам обследований, проведенных во время первого и второго визитов (в пределах 6 мес после дебюта заболевания), у 38 (37%) пациентов имелось соответствие критериям Мак Дональда 2005 г. и у 49 (48%) - критериям Мак Дональда 2010 г. Из них конвертировали в КДРС соответственно 37 и 46 больных. Подробные данные представлены в табл. 1.

В проведенном исследовании критерий диссеминации очагов в пространстве оказался чувствительнее критерия диссеминации во времени и составил 94 и 82% (2010, 2005 г.) против 77 и 68% соответственно. При этом С критерия диссеминации во времени оказалась выше, чем критерия диссеминации в пространстве, составив 93 и 88% (2005, 2010 гг.) против 85 и 73%.

Нами был также проведен сравнительный анализ критериев диссеминации во времени 2005 и 2010 г., основанных на двух МРТ, и критериев 2010 г., основанных на единственной (первой) МРТ (табл. 2).

Соотношение показателей Ч, С и Т критериев Мак Дональда для нижегородской популяции пациентов было в целом сходно с данными, полученными европейскими исследователями [5, 8, 13]. Так, Ч и Т критериев 2010 г. были несколько ниже в нашем исследовании (74 и 82%) по сравнению с исследованием J. Swanton и соавт. [13] (77 и 86%). При этом С критериев 2010 г. в нашем исследовании была незначительно выше по сравнению с данными зарубежных коллег и составила 93% против 92%. Такое расхождение данных, вероятно, обусловлено тем, что наше исследование было ретроспективным, тогда как исследование J. Swanton и соавт. - проспективным. Кроме того, новые критерии оценивались зарубежными коллегами с позиций их прогностической значимости для конвертации клинически изолированного синдрома в КДРС в течение 5 лет после дебюта, и в исследование не включались пациенты с альтернативными диагнозами. В наше исследование, приближенное к реалиям практической работы центров РС, были включены пациенты, диагноз у которых на первом визите еще не был окончательно установлен. С критериев Мак Дональда рассчитывалась нами не только с позиций их прогностической значимости для конвертации клинически изолированного симптома в КДРС, но и с позиций исключения альтернативных заболеваний, имеющих сходную с РС томографическую картину.

В результате исследования авторы пришли к выводу, что показатели валидности, а именно - С, Ч, ППР, ПОР и Т новых критериев диагностики РС у пациентов, проживающих в Нижегородской области, аналогичны показателям, полученным ранее в европейской и северноамериканской популяциях. Но возможность установления диагноза КДРС с учетом результатов единственной МРТ ограничена высокой стоимостью нейровизуализационного обследования.