Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих по значимости причин смерти и инвалидности во всем мире [1]. От инсульта ежегодно умирают более 5 млн человек, или — один человек каждую минуту [1, 2]. Цереброваскулярные заболевания, как правило, обусловлены повреждением эндотелия сосудов головного мозга, воспалением сосудистой стенки, накоплением в ней жировых отложений, развитием атеросклеротического стенозирующего поражения [3]. Это приводит к уменьшению диаметра кровеносных сосудов, нарушению кровотока и транспорта кислорода и глюкозы, что обусловливает ухудшение питания мозговой ткани. Ишемический инсульт (ИИ) развивается в 87% случаев, геморрагический (ГИ) — в 10%, в 3% развиваются субарахноидальные кровоизлияния [4]. Профилактика инсульта достижима, поскольку существует целый ряд модифицируемых факторов риска его развития.
Опубликованные данные указывают на различия в возникновении инсульта между мужчинами и женщинами. Взаимодействие пола с физиологическими, генетическими составляющими, образом жизни и учет других факторов риска развития инсульта могут способствовать созданию более эффективных стратегий его профилактики.
Результаты исследований, проведенных в Западной Европе, показали, что заболеваемость инсультом примерно на 30% выше у мужчин, чем у женщин. Для И.И. это превышение составило 45%, менее выраженные различия между полами зарегистрированы в отношении ГИ [5]. На момент первого инсульта мужчины в целом были моложе женщин [6]. Как правило, женщины имеют меньший риск развития инсульта по сравнению с мужчинами, но выраженность различия снижается после менопаузы [7, 8]. Половые различия патогенеза инсульта, наблюдаемого у пациентов, получили многочисленные подтверждения на экспериментальных моделях ИИ [9—11].
Одним из важных факторов риска развития инсульта является возраст [12], хотя инсульт может развиваться в любом возрасте, начиная от новорожденности, до старости. Ежегодная заболеваемость первичным инсультом для пациентов всех возрастов составляет 158 на 100 000 [13]. Пациенты моложе 50 лет имеют в 10 раз меньшую вероятность развития инсульта с предполагаемой ежегодной заболеваемостью приблизительно 10 на 100 000 [14]. В детском и молодом возрасте соотношение ИИ и ГИ практически одинаково [15, 16]. Риск развития инсульта связан с полом, но возраст является определяющим фактором. Общий уровень заболеваемости инсультом у мужчин на 33% выше, чем у женщин [17]. Мужчины имеют более высокий риск развития инсульта большую часть жизни, с несколькими исключениями [18, 19]. Мужской пол более уязвим в детском возрасте, и эта тенденция сохраняется и в подростковом возрасте [20]. В перинатальном, неонатальном и детском возрасте мальчики имеют более высокий риск как ИИ, так и ГИ [16, 20—24]. Примерно 60% ИИ в младшем детском возрасте развивается у мальчиков [20]. Большинство случаев ГИ у детей также возникает у мальчиков, с отношением шансов (ОШ) перинатального ГИ=2,4 (95% ДИ, 0,87—6,7) [16, 20]. Учитывая, что уровень половых гормонов как у мальчиков, так и у девочек низкий, различия результатов исследований могут быть связаны с полоспецифическими гормонально-независимыми факторами [25—28].
У женщин первый пик частоты развития инсульта приходится на возраст от 19 до 30 лет [14, 29], что ассоциировано с беременностью, развитием протромботических состояний на фоне приема оральных контрацептивов [14, 30, 31]. При беременности и в послеродовом периоде отмечается более чем 12-кратное повышение риска развития ИИ и ГИ [32]. Связь между высокими дозами оральных контрацептивов и развитием ИИ была впервые отмечена вскоре после их появления в 1960 г. [33], с относительным риском ИИ в пределах от 1,2 до 3,1 с высоким содержанием эстрогенов [34—36]. В то время как связь между высокими дозами оральных контрацептивов и ИИ оказалась сильной во всех исследованиях, абсолютный риск развития инсульта оказался низким (4,1 на 100 000) среди некурящих, нормотензивных женщин, принимающих низкие дозы оральных контрацептивов [37, 38]. Женщины-курильщики, принимающие оральные контрацептивы, имеют еще более высокий риск развития ИИ по сравнению с некурящими и не принимающими оральные контрацептивы [34, 36]. Повышенный риск развития ИИ во время беременности и при использовании оральных контрацептивов позволяет предположить патогенетическую роль гормональных факторов у молодых женщин.
Второй пик увеличения риска инсульта наблюдается у женщин в возрасте 45—54 лет [39] — во время менопаузы, соответствуя увеличению распространенности ожирения и метаболического синдрома [39]. Показано, что у женщин с естественной менопаузой в возрасте до 42 лет риск ИИ в 2 раза выше по сравнению с женщинами с развитием естественной менопаузы в возрасте старше 42 лет [40]. После 50-летнего возраста риск инсульта для обоих полов с течением времени стремительно возрастает, в возрасте до 85 лет несколько чаще встречается у мужчин, а после 85 лет инсульт чаще развивается у женщин [15].
Животные модели широко используются для изучения механизмов развития инсульта, связанных с полом. Методы временной или постоянной окклюзии одной или более мозговых артерий были использованы многими исследователями для получения воспроизводимых инфарктов головного мозга. Было отмечено, что у самок значительно чаще возникает ограниченное очаговое повреждение мозгового вещества по сравнению с самцами [41]. Важные результаты получены в исследованиях с использованием нескольких моделей преходящей церебральной ишемии у крыс, в которых показано, что самки как молодого, так и среднего возраста с аналогичными уровнями эстрогенов имели значительно меньший объем инфаркта мозга по сравнению с самками с удаленными яичниками с минимальной концентрацией в крови эстрогенов [42—44].
Доказательства генетических различий получены в клеточных субпопуляциях нейронов головного мозга. Так, исследования, проведенные с использованием культивируемых нейронов в отсутствие половых гормонов, показали, что их жизнеспособность зависит от того, что клетки получают из мужского или женского мозга [45]. Кроме того, половые различия в выживаемости нейронов были обнаружены в ответ на цитотоксические и апоптотические стимулы [46, 47]. Эти наблюдения показывают, что нейроны мужского и женского головного мозга могут иметь различную восприимчивость к ишемии. Интересно, что как и у человека, с увеличением возраста самки мышей становятся более восприимчивыми к повреждающему действию ишемии, в то время как у молодых мышей наблюдался противоположный эффект [48].
Мужчины и женщины с ИИ различаются по факторам риска развития инсульта. Женщины с инсультом старше к моменту развития первого ИИ, у них чаще встречаются фибрилляции предсердий и артериальная гипертония, в то время как у мужчин с ИИ чаще наблюдаются ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда), заболевания периферических артерий, сахарный диабет, избыточное потребление алкоголя и курение [49—53]. Как сахарный диабет, так и метаболический синдром способны увеличивать риск развития ИИ и у мужчин, и у женщин, однако результаты некоторых исследований указывают, что оба эти фактора риска являются более значимыми у женщин [54, 55]. Недавнее исследование показало, что метаболический синдром в два раза увеличивает риск развития ИИ у женщин, но не оказывает такого эффекта у мужчин [56]. Женщины с метаболическим синдромом характеризуются более ранним развитием субклинического атеросклероза, чем мужчины [57].
Мигрень является независимым фактором риска развития инсульта. В недавнем метаанализе 14 исследований показано, что риск развития инсульта у лиц, страдающих мигренью, повышен более чем в два раза (ОР 2,16, 95% ДИ 1,89—2,48) [58]. Риск инсульта, связанного с мигренью, выше у женщин в возрасте до 45 лет (ОР 2,76, 95% ДИ 2,17—3,52) и у женщин, использующих оральные контрацептивы (ОР 8,72, 95% ДИ 5,05—15,05).
Некоторые факторы риска инсульта являются специфическими для женщин репродуктивного возраста. Недавно проведенный метаанализ показал, что использование оральных контрацептивов увеличивает риск развития ИИ почти в 3 раза (ОР 2,75, 95% ДИ 2,24—3,38), хотя абсолютный риск считается невысоким (1 ИИ на 24 000 женщин в год) [37]. Во время беременности происходят изменения гемостатических свойств крови, в том числе активация факторов свертывания, и уменьшаются уровни антикоагулянтов и фибринолитическая активность, что повышает риск тромбообразования, однако частота инсультов, связанных с беременностью, остается низкой [59]. В США было зарегистрировано 34,2 инсульта на 100 000 родов по сравнению с 11 на 100 000 у небеременных женщин детородного возраста [60]. В целом риск развития инсульта у беременных выше, при этом преобладает риск развития ГИ [61, 62]. Такие осложнения беременности, как преэклампсия, эклампсия, послеродовое кровотечение и инфекции послеродового периода, ведут к увеличению риска развития инсульта [60].
Относительный риск ИИ в 1,3—1,8 раза повышен в семьях с положительным семейным анамнезом инсульта [63]. Недавно были опубликованы данные, что наследуемость инсульта может отличаться у женщин и мужчин [64, 65]. Результаты метаанализа показали, что у женщин-пробандов положительный семейный анамнез инсульта у любого из родителей наблюдается чаще, чем у мужчин-пробандов (ОР 1,15, 95% ДИ 1,03—1,28) [65]. Женщины-пробанды также чаще, чем мужчины-пробанды, имели историю инсульта у матерей, а не у отцов (ОР 1,25, 1,15—1,37) [65]. Чтобы понять, существуют ли генетические механизмы полоспецифичных факторов риска для развития ИИ, необходимы дополнительные исследования. Этиология инсультов также отличается у мужчин и женщин. Кардиоэмболический подтип превалирует у женщин в связи с более частым наличием у них фибрилляции предсердий, в то время как атеротромботический подтип ИИ — у мужчин [66—70].
В настоящее время проведено несколько клинических испытаний, посвященных изучению зависимости эффективности лечения от половой принадлежности. Продемонстрированы различные эффекты приема аспирина у мужчин и женщин с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. В частности, было показано, что аспирин значительно снижал риск развития инфаркта миокарда, но не ИИ у мужчин [71]. В противоположность этому у женщин аспирин снижал риск инсульта на 24%, но не оказывал влияния на риск развития инфаркта миокарда [72]. Последующий метаанализ связи пола и эффективности приема аспирина подтвердил дифференциальные эффекты его у мужчин и женщин по отношению к риску развития ИИ и инфаркта миокарда [73]. Механизм, лежащий в основе различий эффектов аспирина у мужчин и женщин, в настоящее время изучается [74].
Также показана различная эффективность варфарина у мужчин и женщин [75]. У женщин, принимавших его, сохранялся более высокий риск развития ИИ по сравнению с мужчинами, даже после коррекции на возраст. Женщины с мерцательной аритмией также чаще, чем мужчины, имели тромбоэмболические осложнения без приема варфарина [76].
Таким образом, среди женщин с инсультом более распространены артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, но меньше распространены ИБС, заболевания периферических артерий, реже встречаются курение и избыточное потребление алкоголя. Перспективны исследования гормонального статуса в перименопаузе или у женщин с послеоперационной менопаузой для изучения роли таких изменений в развитии инсульта. Необходимо исследование генетических, воспалительных и других биомаркеров атеротромбоза с целью изучения половых различий развития и прогноза инсульта.
Конфликт интересов отсутствует.