Церебральный инсульт является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения во всем мире [1, 2]. При этом наличие резидуальной симптоматики наблюдается у 70% пациентов, большая часть из которых постоянно нуждаются в посторонней поддержке и медицинском уходе [3].

Особенную роль в дезадаптации пациентов, перенесших инсульт, играет развитие постинсультных когнитивных нарушений, что значительно снижает качество жизни больного и его родственников. В рутинной клинической практике большинство медицинских специалистов обычно фокусируются на исследовании и восстановлении у больных нарушений, обусловленных физическим дефектом (двигательным, чувствительным и т. д.) [4], а дефициту в когнитивной сфере не уделяется должного внимания [5].

Следует отметить, что однозначного мнения о частоте постинсультного когнитивного дефицита не существует. Возможно, это обусловлено разными критериями диагностики и разнородными когортами обследованных пациентов. В ряде исследований получены данные, что встречаемость постинсультных когнитивных нарушений достаточно высока и, по данным зарубежных авторов [6], в некоторых случаях может достигать 96%. В исследовании, проведенном A. Jaillard и соавт. [7], у 91% пациентов наблюдалось снижение когнитивных функций через 2 нед после перенесенного инсульта. В российских исследованиях также были получены результаты, сопоставимые с зарубежными. Так, М.А. Чердак и Н.Н. Яхно [8] выявили у 96,7% больных постинсультные когнитивные нарушения разной степени выраженности.

Однако такие высокие показатели распространенности когнитивного дефицита после инсульта подтверждаются не во всех исследованиях. Преобладающими в литературе являются средние значения, что подтверждают как зарубежные, так и отечественные данные. В австралийском исследовании [9], выполненном с помощью серии нейропсихологических тестов, через 3 мес после инсульта снижение когнитивных функций наблюдалось у 50—58% пациентов. В иследовании, проведенном в Южной Корее [10], у 69,8% пациентов было выявлено наличие когнитивных расстройств в тот же временной промежуток. В ряде российских исследований [11—13] частота постинсультных когнитивных нарушений составила около 70%.

Таким образом, более чем у 50% больных возникает когнитивное снижение как одно из основных последствий перенесенного инсульта. При этом в большом проценте случаев оно представлено тяжелым когнитивным дефицитом (деменцией) [14].

Именно постинсультные когнитивные нарушения могут лежать в основе ухудшения социализации больного, снижения его реабилитационного потенциала и приводить к тяжелой инвалидизации, а также нарушению приверженности к проводимой медикаментозной терапии, что в значительной мере затрудняет возможность осуществления вторичной профилактики инсульта [15]. Наличие когнитивных нарушений повышает риск смертности, затрудняет проведение реабилитационных мероприятий, ухудшает восстановление повседневной активности, приверженность терапии. Выраженное негативное влияние дефекта в когнитивной сфере на состояние больного, перенесшего инсульт, увеличивает риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [16].

Однако инсульт — не всегда единственная и основная причина нарушения когнитивных функций, так как довольно часто у пациентов наблюдается когнитивное снижение еще до развития острого церебрального эпизода [17]. Эти данные подтверждают как отечественные, так и зарубежные исследования. H. Henon и соавт. [18] отметили, что у каждого шестого больного с инсультом наблюдались предшествующие когнитивные нарушения. По результатам другого исследования [8], доинсультные когнитивные расстройства были зарегистрированы у 41,7% больных, из них в 14,2% случаев они могли достигать степени деменции.

В условиях отделения для восстановительного лечения бывает достаточно сложно выявить наличие или отсутствие предшествующего инсульту когнитивного снижения, основываясь лишь на информации, полученной от родственников больного в ходе обычной беседы. Такие данные не всегда точны и вызывают сомнения. Поэтому для их систематизации в исследованиях и клинической практике используется другой подход, который позволяет обеспечить надежность полученной информации. В настоящее время основным инструментом оценки предшествующих когнитивных нарушений является специальный опросник — Опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого человека (англ.: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in Elderly — IQCODE) [19]. Он позволяет ретроспективно оценить изменения в когнитивном статусе больного и не требует непосредственного участия самого пациента. IQCODE предназначен для близких родственников и опекунов больного, которые регулярно общаются с ним. Существует две версии IQCODE. Первая состоит из 26 вопросов, направленных на оценку когнитивных функций больного и их нарушения за последние 10 лет. Такое расширенное интервью с родственником или опекуном позволяет собрать необходимые сведения, однако занимает много времени как у исследователя, так и у респондента. Поэтому впоследствии появился более краткий вариант IQCODE, состоящий из 16 наиболее актуальных вопросов, взятых из старой версии [20, 21]. Удобство использования этого опросника не вызывает сомнений: он не зависит от уровня образования больного; обе версии переведены на несколько языков и в настоящий момент активно используются исследователями во многих странах мира [21, 22].

Стоит отметить, что наличие предшествующего когнитивного снижения становится предиктором тяжести постинсультного когнитивного дефекта [23], а нейропсихологический дефицит, выявленный по результатам IQCODE, может быть неоднороден по своей структуре. Так, предшествующие когнитивные нарушения могут иметь не только сосудистую, но и нейродегенеративную этиологию [24]. Поэтому постинсультные когнитивные нарушения часто бывают представлены смешанным когнитивным дефицитом (сосудистое поражение головного мозга в сочетании с болезнью Альцгеймера). По данным исследования H. Ihle-Hansen и соавт. [25], 57% постинсультных больных страдают от когнитивных нарушений в течение последующего года и только лишь 1/3 этих нарушений представлена изолированными сосудистыми когнитивными расстройствами. Инсульт и болезнь Альцгеймера способны потенцировать друг друга, что связано прежде всего с наличием общих факторов риска [26] и механизмов повреждения головного мозга [27]. В свою очередь взаимодействие этих двух патологических состояний приводит к ухудшению когнитивных функций и прогрессированию их дальнейшего снижения, что отрицательно сказывается на процессе восстановления пациента после инсульта. У больных с доинсультными когнитивными нарушениями в остром периоде инсульта чаще наблюдаются расстройства сознания, судорожные приступы и летальные исходы, а в последующем нередко присоединяются депрессивные растройства [28].

Таким образом, эта группа больных требует особого внимания, так как оценка тяжести когнитивного дефицита и его этиологии позволяет судить о реабилитационных возможностях больного, дальнейшем прогрессировании когнитивных нарушений и прогнозе заболевания. В случае выявления недементных когнитивных нарушений первостепенной задачей медицинского специалиста является своевременное назначение лекарственной терапии для предотвращения ухудшения когнитивных способностей больного до степени деменции.

Цель настоящего исследования — выявление предшествующего инсульту когнитивного снижения, оценить его вклад в формирование постинсультных когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта и определить основные факторы риска, влияющие на снижение когнитивных функций до развития инсульта.

В исследование были включены 103 пациента с ОНМК по ишемическому типу: 57 (55,3%) мужчин и 46 (44,7%) женщин. Обследование проводилось в остром периоде инсульта. Диагноз «ишемический инсульт» ставился на основании клинических и нейровизуализационных данных.

Критериями включения в исследование были: наличие ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе, возраст от 40 до 90 лет, наличие первичного инсульта, отсутствие расстройств сознания и способность пациента дать согласие на проводимое исследование. Критериями исключения являлись: наличие ОНМК по ишемическому типу в вертебрально-базилярной системе, геморрагический инсульт, перенесенный инсульт в анамнезе, наличие нарушения сознания, выявленные при осмотре афатические нарушения, наличие тяжелого и крайне тяжелого неврологического дефицита по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), наличие депрессивных расстройств, прием на протяжении последних 6 мес психотропных препаратов, наблюдение у психиатра в анамнезе, а также нежелание больного сотрудничать в рамках проводимого исследования.

Возраст включенных в исследование больных составил от 43 до 88 лет (средний возраст 64,18±10,24 года; средний возраст мужчин 64,01±9,65 года, женщин — 64,39±11,04 года), статистически значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами не было. В ходе проводимого исследования пациенты были разделены на 5 возрастных групп. Возрастную группу 40—49 лет составили 10 (9,7%) пациентов; 50—59 лет — 23 (22,3%); 60—69 лет — 39 (37,9%); 70—79 лет — 24 (23,3%); 80—90 лет — 7 (6,8%) больных.

Среднее образование имели 49 (47,6%) больных, высшее — 54 (52,4%). Большинство пациентов (87,4%) проживали в семьях. Из 103 пациентов 63 (61,2%) занимались умственным трудом в течение жизни, остальные 40 (38,8%) — физическим.

Основную часть обследуемых (75,7%) составляли пациенты пенсионного возраста. Не имели инвалидности 74 (71,8%) пациента, инвалидность 3-й группы имели 10 (9,7%) больных, 2-й группы — 18 (17,5%), 1-й группы — 1 пациент.

Всем больным было проведено клинико-неврологическое обследование. Для оценки тяжести неврологического дефицита использовалась шкала NIHSS. Нейропсихологическое тестирование больных выполнялось с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA). MoCA была выбрана в связи с тем, что по сравнению с краткой шкалой оценки психического статуса (MMSE) она более чувствительна к легким и умеренным когнитивным нарушениям, а также способна выявлять дизрегуляторные растройства [29]. Предшествующее инсульту когнитивное снижение определялось с помощью расширенной версии IQCODE. Всем больным проводился скрининг наличия депрессивных расстройств по шкале Гамильтона (HDRS-17), и при их выявлении такие больные исключались из исследования. У всех пациентов оценивались наличие сосудистых факторов риска и их связь с выявленным доинсультным когнитивным дефицитом.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Microsoft Excel для Windows ХР и IBM SPSS Statistics, v. 23. Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента (t-тест для парных и непарных переменных), критерий согласия χ² (значимость различий относительных величин). Достоверность различий определялась при уровне вероятности безошибочного суждения 0,95 или p<0,05. Оценка взаимосвязей количественных признаков с нормальным распределением проводилась с помощью корреляционного коэффициента Пирсона. Для распределения, отличающегося от нормального, и для качественных признаков использовался непараметрический критерий ранговой корреляции Спирмена.

Средняя оценка по NIHSS составила 4,33±1,86 балла. Удовлетворительное состояние (от 0 до 2 баллов) определили у 10 (9,7%) пациентов, неврологические нарушения легкой степени тяжести (от 3 до 8 баллов) выявили у 90 (87,4%), среднюю степень тяжести инсульта (от 9 до 12 баллов) — у 3 (2,9%) больных. Пациенты с тяжелыми и крайне тяжелыми неврологическими нарушениями, а также больные с нарушением сознания были исключены из исследования.

Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта по тесту MoСА были выявлены у 89 (86,4%) пациентов. При этом на долю умеренного когнитивного дефицита приходилось 79,8%, постинсультной деменции — 20,2%. Среднее значение по MoCA составило 22,22±3,34 балла.

Исследование доинсультного когнитивного статуса показало, что у 55 (53,4%) пациентов были выявлены предшествующие инсульту когнитивные нарушения. Все эти больные имели постинсультный когнитивный дефицит по данным MoCA. У 48 (46,6%) пациентов не было отмечено изменений в когнитивной сфере за последние 10 лет (по данным IQCODE). Среди них у 14 (29,2%) не было выявлено когнитивного дефицита в остром периоде ишемического инсульта, а у 34 (70,8%) по данным MoCA были отмечены умеренные когнитивные нарушения, тяжелых когнитивных расстройств среди данной группы пациентов не выявили.

Наличие доинсультных когнитивных нарушений легкой степени выраженности по данным IQCODE обнаружили у 49 (47,6%) больных. У больных этой группы в остром периоде инсульта умеренные когнитивные нарушения отмечены в 37 (75,5%) случаях, деменция — в 12 (24,5%). Доинсультные когнитивные нарушения умеренной и тяжелой степени выраженности были диагностированы в 4 (3,9%) и 2 (1,9%) случаях соответственно. У всех этих пациентов (100%) обследование после перенесенного инсульта продемонстрировало тяжелые когнитивные нарушения, достигающие степени деменции.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что когнитивные нарушения могут возникать у постинсультных больных как при наличии предшествующих инсульту изменений в когнитивном статусе пациента, так и без них. Однако выраженность когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта во многом определяется предшествующим инсульту когнитивным снижением и степенью его тяжести (r=0,713; p<0,001).

В настоящем исследовании был проведен анализ выраженности когнитивных нарушений у больных разных возрастных групп. У пациентов самой молодой возрастной группы (от 40 до 49 лет, n=10) не наблюдалось снижения когнитивных функций до инсульта. Среди пациентов в возрасте 50—59 лет (n=23) доинсультные когнитивные расстройства отмечены у 14 (60,8%) больных, 60—69 лет (n=39) — у 16 (41%). В группе больных 70—79 лет (n=24) отмечалось значительное преобладание пациентов с доинсультным когнитивным снижением — 18 (75%). В группе пациентов старше 80 лет (n=7) у всех отмечено наличие доинсультных когнитивных нарушений. Выявлено, что с увеличением возраста число пациентов с доинсультным когнитивным дефицитом имело тенденцию к росту (r=0,402; p<0,001).

Косвенным подтверждением значимости доинсультного когнитивного дефицита явилась прослеженная взаимосвязь с наличием инвалидности (r=0,252; p=0,010) и утратой трудоспособности больного (r=0,259; p=0,008).

Особую роль в процессах нарушения нормального когнитивного функционирования и формирования когнитивного дефицита играют сосудистые факторы риска. Анализ сосудистых факторов риска в обследованной когорте пациентов показал следующее. Артериальная гипертензия была выявлена у 100 (97,1%) обследованных, атеросклероз сосудов головного мозга — у 102 (99%), сахарный диабет — у 24 (23,3%) пациентов, 16 больных (11 мужчин и 5 женщин) перенесли инфаркт миокарда, что составило 15,5% от общего числа пациентов. Нарушения ритма сердца отмечались у 21 (20,4%) больного, сердечная недостаточность — у 69 (67%). С увеличением возраста число пациентов с наличием инфаркта миокарда (r=0,27; p=0,005), нарушением ритма сердца (r=0,42; p<0,001) и хронической сердечной недостаточностью (r=0,36; p<0,001) возрастало. Гиперхолестеринемия отмечалась у 32 (31,1%) пациентов, у 82 (79,6%) больных была получена достоверная информация об отягощенной наследственности по сосудистой патологии, 12 (11,7%) пациентов отметили отсутствие у себя этого фактора риска, а 9 (8,7%) не смогли ответить на вопрос, так как не помнили или не знали эту информацию. Ожирение (индекс Кетле более 30 кг/м²) выявлено у 46 человек, что составило 44,7% от общего количества обследованных больных. Курение отмечали 33 (32%) больных (28 мужчин и 5 женщин), мужчины курили значительно чаще (84,8%), чем женщины (15,2%) (χ²=17,108; p<0,001). Из всех обследованных пациентов 7 (6,8%) злоупотребляли спиртными напитками, среди них были только мужчины.

Частота сосудистых факторов риска у пациентов с доинсультными когнитивными нарушениями и без нарушений показана в таблице.

Проведенное исследование показало, что у 89 (86,4%) пациентов в остром периоде ишемического инсульта отмечались когнитивные нарушения разной степени выраженности. В большинстве случаев наблюдался умеренный когнитивный дефект.

Существенный вклад в формирование постинсультных когнитивных нарушений внесло предшествующее инсульту когнитивное снижение. Из 89 пациентов с выявленным постинсультным когнитивным дефицитом 55 (61,8%) имели нарушения когнитивных функций еще до развития ОНМК, в основном легкой степени тяжести. Следует отметить, что тяжесть постинсультного когнитивного снижения в остром периоде ишемического инсульта зависела от наличия и выраженности доинсультных когнитивных нарушений. Среди основных факторов риска, которые коррелировали с наличием предшествующего инсульту дефицита в когнитивной сфере, были: возраст, нарушение ритма сердца и хроническая сердечная недостаточность.

Больные с выявленными постинсультными когнитивными нарушениями, даже при отсутствии выраженных расстройств в двигательной сфере (по данным шкалы NIHSS), входят в группу риска развития повторного инсульта и инвалидизации. Пристальное внимание стоит уделять пациентам, уже имевшим нарушение когнитивных функций до развития инсульта, особенно с сердечно-сосудистой патологией, так как в данном случае инсульт представляет собой пусковой фактор, значительно ухудшающий состояние когнитивных функций. Реабилитационный потенциал таких пациентов заметно снижен, что связано с ухудшением мотивации к проводимому лечению, нарушением памяти, внимания и способности планировать свои действия. Поэтому необходимыми являются оценка у пациента когнитивных нарушений и в последующем — назначение своевременной адекватной терапии. Все это является залогом успешного ведения этой группы больных. Снизить темпы прогрессирования когнитивного снижения после инсульта и не допустить развития деменции, мотивировать пациента на лечение и добиться максимального восстановления всех утраченных или нарушенных функций — вот основные задачи, которые должен ставить перед собой медицинский специалист еще на первоначальном этапе ведения больного с цереброваскулярной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: annabogolepova@yandex.ru