Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы мультифакторной природы, характеризующееся клинической гетерогенностью. В последние десятилетия отмечается патоморфоз клинической картины, в том числе в результате использования препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС).

В работах по эпидемиологии РС обращается внимание на рост числа больных и значительную вариабельность распространенности в разных регионах и популяциях. Считается, что на частоту РС в той или иной местности влияет набор генетических факторов, характерных для данной популяции, ее этнический состав, в то время как внешние факторы играют роль триггеров патологического процесса, определяя особенности клинической картины. Стимулом для углубленного изучения влияния внешних факторов, в частности природно-географических, экологических, на риск развития и особенности течения РС послужили повышение превалентности РС во многих регионах, выявление его в нетипичных возрастных группах (среди детей и лиц старше 45 лет) и этносах, ранее считавшихся «свободными» от этой болезни.

Южные регионы России относятся к зонам среднего и низкого риска развития Р.С. Самые низкие показатели распространенности выявлены у представителей северо-кавказской группы: чеченцев — 13,7 на 100 тыс. населения [1], адыгов — 8 на 100 тыс. населения [2], аварцев — 14,6 на 100 тыс. населения [3].

Проведенные исследования [4—10] позволили выявить, что существуют корреляционные связи между различными экологическими факторами (суммарный показатель загрязнения среды, проживание в экологически неблагоприятных районах города и др.) и показателями заболеваемости и распространенности РС, а также клиническими характеристиками и прогнозом заболевания. Был установлен [2, 8] рост показателей распространенности в ряде регионов юга России, что объясняется как улучшением диагностики, так и истинным ростом анализируемых показателей. Более высокие показатели распространенности были отмечены [1, 2] у славян, проживающих на территории южных регионов, что авторы соответствующих работ объясняют генетической предрасположенностью. В то же время интерес представляет тот факт, что среди русских, родившихся и проживающих в южных регионах, заболеваемость РС несколько ниже, чем среди русского населения в остальной части страны, что может отражать роль внешних факторов в географическом распределении заболевания [2].

В данной статье представлены результаты впервые проведенного эпидемиологического исследования РС в Республике Ингушетия (РИ), которые позволили получить дополнительные данные, характеризующие эпидемиологическую ситуацию с РС на юге России (как уже говорилось, этот регион характеризуется рядом как демографических, так и природно-географических и климатических особенностей).

Цель исследования — выявление эпидемиологических особенностей и факторов, влияющих на возникновение РС в популяции РИ за период 2013—2016 гг.

Исследование проведено на базе лечебно-профилактических учреждений РИ: Ингушская республиканская клиническая больница, Сунженская, Малгобекская районные больницы, Назрановская, Карабулакская городские больницы, Республиканская поликлиника. Кроме того, была использована база данных Министерства здравоохранения Р.И. На основе собранных данных был создан регистр больных РС в РИ.

Все пациенты были лично осмотрены авторами: большинство из них в поликлиниках и стационарах РИ, а пациенты с неврологическим дефицитом по шкале EDSS 7—9 баллов — на дому.

Учетным документом явилась разработанная авторами карта больного Р.С. Это было сделано на основе анкеты для клинико-эпидемиологического обследования больных РС (Е.И. Гусев и соавт., 2003). При заполнении карты, содержащей 46 позиций, учитывали данные медицинской документации (амбулаторные карты, выписки из истории болезни).

Диагноз РС ставили в соответствии с критериями МакДоналда (2005). Начало заболевания определяли по времени появления первых симптомов. Время диагностики РС — по году установления его неврологом. Клиническую картину анализировали в состоянии ремиссии или прогредиентности. В сложных диагностических случаях пациентов дополнительно обследовали в клинике неврологии Ростовского государственного медицинского университета.

При оценке влияния внешних факторов на риск возникновения PC использовали метод аналитической эпидемиологии случай—контроль, а также анкету, разработанную Международной рабочей группой при Норвежской академии наук и письменности, с дополнениями и изменениями, внесенными на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и утвержденными Министерством здравоохранения РФ [11].

Общий дизайн исследования и его методология соответствовали общероссийскому эпидемиологическому исследованию РС. В рамках эколого-эпидемиологического исследования изучены климатогеографические, промышленно-экономические, экологические и демографические особенности РИ, потенциально оказывающие влияние на риск развития РС в данной популяции. Были выявлены возможные особенности распространения РС в отдельных регионах на территории республики.

Полученные данные ретроспективно обрабатывали методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 8.0. Сравнение медиан групп проводили с помощью теста Манна—Уитни, частот — с помощью точного теста Фишера. Различия признавали статистически значимыми на уровне р<0,05.

В силу статистически значимых различий по возрасту между группами сравнение групп по факторам риска проводили с помощью многофакторного анализа с учетом возраста. Для количественных факторов риска был использован перестановочный дисперсионный анализ, для качественных — логистическая регрессия. В обоих случаях оценивали связь вида:

F~b₀+b₁·Age+b₂·Grp,

где F — фактор риска (количественный или качественный), Age — возраст человека, Grp — группа (основная или контрольная).

Таким образом, сравнение групп проводили с поправкой на возраст по каждому фактору. Фактор считали значимым с учетом возраста, если уровень значимости для b₂ в двухфакторной модели p_b2<0,05. Расчеты выполняли в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Республика Ингушетия — субъект Российской Федерации (РФ), расположенный в центральной части предгорья Большого Кавказского хребта в зоне благоприятных климатических условий. Ингуши — один из древнейших народов Северного Кавказа, так называемые истинные кавказоиды, потомки которых заселили в последующем Северную Европу. Численность населения республики, по данным Росстата, составила 453 010 человек (2014 г.), доля в населении РФ — 0,3%. Плотность населения — 130,31 человек на 1 км² (2016 г.), что относит ее к самым густонаселенным регионам страны. Демографическая ситуация характеризуется высокой рождаемостью, низкой общей смертностью и относительно высокой продолжительностью жизни. Из-за высокой рождаемости в республике много детей и подростков; средний возраст населения 28,7 года (самое молодое население страны). Большинство населения составляют ингуши — 93,5%. Второй по численности этнической группой являются чеченцы — 4,6%. Третья этническая группа — русские — 0,8% (наименьшая в России доля русского населения). Остальные этнические группы составляют менее 0,5% от населения. В РИ крайне редки смешанные браки (с представителями других национальностей) коренного населения (ингуши, чеченцы). В республике преобладает сельское население (59,3%), бо́льшая часть которого (более ¾) проживает в Сунженской долине и на прилегающих территориях, где плотность населения превышает 600 человек на 1 км². Чеченцы в основном расселены в Сунженском и Малгобекском районах республики, а также в г. Назрань. Русские жители республики компактно проживают в г. Сунжа и в станицах Троицкая, Нестеровская и Вознесенская, однако даже в них их доля составляет меньше 10% населения. Прочие этнические группы насчитывают всего несколько десятков человек и не имеют четких ареалов проживания.

Материалы анализа экологической обстановки и определяющих ее факторов показывают, что за последние 10 лет состояние окружающей природной среды в РИ характеризуется напряженностью и нестабильностью [12]. Значительный урон загрязнению воздушного бассейна региона наносят автомобильный транспорт и объекты нефтеперерабатывающей промышленности. Выбросы вредных веществ в атмосферу от передвижных источников в прошедшем году составили 90% от общего объема. Бактериологическое загрязнение питьевой воды держится на уровне 35%, а загрязнения химическими веществами —17,2%.

По данным Министерства здравоохранения РИ на конец 2014 г. число больных РС, проживающих в республике, составило 60 человек. Общий показатель распространенности заболевания оказался достаточно низким — 13,2 на 100 тыс. населения, однако соответствующим «зоне среднего риска». Если оценивать распространенность в каждой этнической группе, то в ингушской популяции превалентность составила 13,7 случая на 100 тыс. населения (54 пациента). Показатель в чеченской популяции значительно не отличался (15,2 на 100 тыс. населения, всего 3 пациента) как от распространенности у ингушской части населения, так и от данных по Чеченской Республике [1]. У славян, проживающих на территории РИ, распространенность РС оказалась значительно выше (45 на 100 тыс. населения, всего 3 пациента). Заболеваемость Р.С. в 2015 г. составила 1,76 на 100 тыс. населения. Определить смертность оказалось невозможно ввиду отсутствия учета причин смерти у данной категории больных. Распространенность Р.С. у городских жителей оказалась намного выше, чем в сельских районах (22,3 и 5,9 на 100 тыс. населения соответственно; p<0,001), что сопоставимо с данными других исследователей и требует анализа с использованием методов аналитической и экологической эпидемиологии. Среди городов наибольшая распространенность РС выявлена в г. Назрань (31,2 на 100 тыс. населения), наименьшая — в г. Карабулак (15,8 на 100 тыс. населения) (см. таблицу).

Высокий показатель в г. Назрань можно объяснить наибольшим промышленным развитием (наличие промышленных предприятий: завод легких сплавов «Вилс», Назрановский кирпичный завод) и высокой плотностью населения как одними из основных показателей, характеризующих антропогенную нагрузку. Так, плотность населения в г. Назрань составляет 1 366,05 человек на 1 км², значительно превышая одноименный показатель в г. Карабулак (457,4 человека на 1 км²; p<0,05) с минимальным показателем превалентности среди городского населения РИ (см. таблицу). Низкая распространенность заболевания в сельских районах республики по сравнению с городами, вероятно, обусловлена благоприятными климатическими условиями (как одной из составляющих экологического благополучия), до настоящего времени не нивелированными техногенными процессами, а также миграцией населения трудоспособного возраста (как известно, наиболее подверженного заболеваемости РС) из сельской местности.

Данные для аналитического эпидемиологического исследования получены путем анкетирования 57 пар больной РС — контроль. Все анкетируемые — жители РИ, пары сопоставимы по полу, национальности. Средний возраст в исследуемой группе составил 45,2±1,4 года, в контрольной группе — 36,1±1,6 года. Популяцией наибольшего риска развития РС в РИ является группа больных в возрасте от 40 до 50 лет. Как и ожидалось, число женщин (61,4%) в группе больных значительно превышало число мужчин (38,6%).

Нами не выявлено ни одного случая семейного РС, что указывает на значительную роль внешних факторов в развитии заболевания. Кроме того, достаточно низкий показатель распространенности при традиционно сохраняющейся возможности близкородственных браков противоречит преобладающей роли генетических факторов в этиологии РС.

Анализ ассоциаций по 57 парам выявил, что в популяции РИ больные РС в возрасте старше 15 лет до начала заболевания достоверно чаще контактировали с вредными веществами: бензином и другими нефтепродуктами, красками. При сравнительной характеристике зон проживания имеется статистически достоверное преобладание среди больных тех, кто в возрасте старше 15 лет (до заболевания и во время заболевания) проживал в непосредственной близости (5 км) от промышленных предприятий, расположенных в городах Назрань, Карабулак и Малгобек («Ингушнефтегазпром», «Малгобекнефть», «Химреагент», Назрановский кирпичный завод, «Мальтес-ЖБИ», завод легких сплавов «ВИЛС», «Ингушэлектросвязь») (ОР=9,64, ДИ — 1,22—440; р=0,01).

Полученные данные сопоставимы с результатами других аналитических исследований [5, 8, 13], что подтверждает значимость выявленных ассоциаций. Пациенты указали на бо́льшую частоту инфекционных заболеваний (корь, краснуха, ветряная оспа, герпетическая инфекция) и травмы головы, чем лица контрольной группы, что, по-нашему мнению, связано с особенностями заполнения анкет и требует тщательной перепроверки подтверждающей медицинской документации.

Таким образом, неравномерное распределение РС на территории республики, сопряженное с неблагоприятными экологическими факторами, наличие выявленных достоверных внешних предикторов риска развития заболевания (контакт с вредными веществами (бензин, краски) подтверждают мультифакторную природу заболевания с преобладающей ролью внешних факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.