Инсомния — одно из наиболее частых нарушений сна. Ее распространенность среди взрослого населения в мире достигает 33—50% [1]. Критериями инсомнии являются частые жалобы на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение ранее желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие даже при наличии оптимальных условий и времени для сна [2].
Причинами хронической инсомнии являются как поведенческие и социально-демографические факторы, так и отдельные заболевания, которые приводят к гиперактивации головного мозга, повышенной физиологической, аффективной или когнитивной активности, препятствующей естественному наступлению сна [3].
Несмотря на постоянно увеличивающееся количество зарубежных эпидемиологических исследований, изучающих показатели сна, в России работы, посвященные этой проблеме, пока немногочисленны, основаны на опросах и проводились в отдельных регионах России. В Новосибирске — MONICA psychosocial (1993—1994), включавшее 657 мужчин [4] и 870 женщин [5] 25—64 лет, и HAPIEE (2003—2005), в ходе которого были опрошены 4171 добровольцев 45—69 лет [6], в Чувашии нарушения сна оценивались по результатам анкетирования 2004 жителей 17—94 лет [7]. Первой работой, позволившей оценить нарушения сна в разных регионах, стало исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ).
Цель исследования — оценка распространенности симптомов инсомнии и их взаимосвязи с социально-демографическими показателями.
Материал и методы
Объектом многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ были представительные выборки из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте от 25 до 64 лет из 13 регионов страны (Республика Северная Осетия — Алания; области: Воронежская, Вологодская, Ивановская, Самарская, Тюменская; города: Владивосток, Екатеринбург, Кемерово, Красноярск, Оренбург, Санкт-Петербург, Томск).
Всего были опрошены 22 258 участников — 8541 мужчина и 13 717 женщин. В дальнейшем из анализа были исключены результаты 1899 (8,5%) опрошенных: 289 — из-за несоответствия критериям включения, 887 — из-за отсутствия лабораторных данных, 542 — из-за незаполнения в анкете модуля по сну, 112, 16 и 53 — из-за отсутствия данных по росту, массе тела и окружности талии/бедер соответственно.
Таким образом, в окончательный анализ включили данные 20 359 респондентов — 7746 мужчин и 12 613 женщин. Всех обследуемых опрашивали по стандартному протоколу, разработанному на основе адаптированных международных методик. Опросник был построен по модульному типу, для анализа использовали следующие социально-демографические характеристики [8]: возраст (для оценки возрастных различий были выделены группы: 25—34, 35—44, 45—54, 55—64 года), пол, семейное положение, образование, занятость, тип жилища.
Из модуля, посвященного оценке сна, для анализа были взяты следующие вопросы (обследуемые должны были предоставить усредненную информацию за предшествующий опросу месяц):
1. Насколько часто Вам было трудно заснуть в течение 30 мин после того, как вы легли в постель? (Оценка трудности засыпания).
2. Насколько часто Вам было трудно заснуть, после того как Вы проснулись среди ночи или ранним утром? (Трудность поддержания сна).
3. Как часто Вы испытывали трудности в том, чтобы воздерживаться от засыпания, когда ситуация этого требует (во время работы и т. п.)? (Сонливость).
4. Как часто Вам приходилось пользоваться лекарствами, чтобы заснуть? (Прием снотворных).
Варианты ответов включали в себя: никогда; не чаще 1 раза в неделю; 1—2 раза в неделю; 3 раза в неделю и более. При этом ответ «3 раза в неделю и более» расценивался как наличие частых жалоб. В соответствии с Международной классификацией нарушений сна 3-го пересмотра (International Classification of Sleep Disorders, third edition — ICSD-3), частые жалобы на трудности засыпания и поддержания сна соответствуют симптомам инсомнии [2]. Аналогично оценивались частые жалобы на сонливость как симптом, ассоциированный с инсомнией.
Антропометрические измерения включали оценку окружности талии, роста, массы тела с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле — масса тела (кг)/рост (м2). Ожирение диагностировалось при ИМТ≥30 кг/м2. Диагноз «артериальная гипертония» считался верифицированным при офисном систолическом артериальном давлении (САД) 140 мм рт.ст. и выше или диастолическом (ДАД) 90 мм рт.ст. и выше, а также при приеме антигипертензивных препаратов на момент проведения анкетирования.
Исследование было одобрено локальными этическими комитетами НМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург), НМИЦ ПМ, НМИЦК (Москва) и центров-соисполнителей. Все опрошенные подписали добровольное информированное согласие на участие. Отклик на обследование достиг 80%.
Статистический анализ данных выполняли с помощью программы IBM SPSS Statistics v.21 (IBM, США). Каждый показатель проверялся на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова—Смирнова, в зависимости от результатов показатели представлялись либо в виде среднего значения и стандартного отклонения, либо медианы и минимального—максимального значений. Сравнительный анализ для количественных переменных проводили с использованием t-критерия Стьюдента, для категориальных переменных использовали точный критерий Фишера и χ2, для множественных сравнений — дисперсионный анализ. Для выявления предикторов, влияющих на категориальные исследуемые показатели, применяли логистический регрессионный анализ. Оценивали отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) ассоциации показателей сна, связанных с каждым фактором риска и заболеванием. Кроме того, применялась прямая стандартизация данных каждого региона по европейскому стандарту. Различия оценивались при уровне статистической значимости при р<0,05.
Результаты
Средний возраст включенных в анализ участников составил 48 (25—64) лет, ИМТ — 27,4 (14,9—67,6) кг/м2, САД — 131 (83—233) мм рт.ст., ДАД — 81 (48—137) мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 73 (42—153) уд/мин, средняя продолжительность сна — 7 (1—16) ч. По данным опроса, курящих было 4440 (22%), злоупотребляющих алкоголем — 674 (3,3%), регулярно занимающихся спортом (от 1 до 5 раз в неделю) — 12 249 (60%). При оценке антропометрических показателей у 5627 (27%) участников отмечена нормальная масса тела, ИМТ<19,9 кг/м2 был зарегистрирован у 939 (5%), ИМТ 25,0—29,9 кг/м2 — у 7175 (35%), 1-я степень ожирения диагностирована у 4287 (21%), 2-я и 3-я степени — у 1609 (8%) и 722 (4%) обследованных соответственно. Нормогликемия натощак определялась у 14 961 (74%), нарушения гликемии натощак — у 2323 (11%) человек и сахарный диабет — у 1960 (10%) обследованных.
При анализе частоты всех жалоб на нарушения сна выявлено (табл. 1),
В зависимости от частоты жалоб на нарушения сна все обследуемые были разделены на группы с нечастыми и частыми (более 3 раз в неделю) жалобами на нарушения сна, которые соответствуют симптомам инсомнии в соответствии с ICSD-3 [2]. Клинически значимые (3 раза в неделю и чаще) трудности засыпания отметили 17,2%, трудности поддержания сна — 13,6%, сонливость — 6,3%, прием снотворных — 2,9% респондентов. При оценке гендерных различий выявили, что все варианты частых жалоб на нарушения сна женщины отмечали почти в 2 раза чаще, чем мужчины: трудности засыпания — 20,2 и 12,4% (χ2=468,552, р<0,001), трудности поддержания сна — 16,6 и 8,6% (χ2=708,539, р<0,001), сонливость — 7,0 и 5,1% (χ2=103,119, р<0,001), прием снотворных — 3,7 и 1,5% женщин и мужчин соответственно (χ2=390,148, р<0,001). Сочетание частых жалоб на трудности засыпания и поддержания сна отметили 2015 (9,9%) респондентов. Среди 1273 опрошенных, отметивших жалобы на сонливость, сочетание с ними частых жалоб на трудности засыпания и поддержания сна встречалось у 421 (33%).
Был проведен анализ социально-демографических характеристик, ассоциированных с частыми жалобами на нарушения сна. Выявили зависимость встречаемости жалоб на трудности засыпания и поддержания сна и возраста (табл. 2)
Анализ встречаемости жалоб на частые нарушения сна у людей с разным семейным положением (см. табл. 2) показал наибольшую частоту трудностей засыпания и поддержания сна, а также приема снотворных у вдовцов/вдов. Несколько меньшие показатели были отмечены у разведенных. Реже всего трудности засыпания регистрировались у женатых/замужних, а затруднения поддержания сна — у никогда не состоявших в браке. Различий во встречаемости сонливости в зависимости от семейного положения не было (χ2=5,64, р=0,130). Сопоставление критериев нарушений сна и уровня образования (см. табл. 2) выявило наибольшую частоту жалоб у лиц с начальным и средним образованием. Менее выраженными были внутригрупповые различия при ответе на вопросы о сонливости и приеме снотворных средств. Значимые различия по жалобам на сонливость выявлены у обследуемых с высшим образованием (p=0,004). Снотворные препараты чаще принимали респонденты со средним образованием, реже — с начальным и высшим образованием: 3,4 (p=0,001), 2,7 (p>0,05) и 2,2% (p=0,001) соответственно.
Оценка встречаемости нарушений сна в группах лиц с различной занятостью (см. табл. 2) показала, что реже всего жалобы предъявляли работающие респонденты. Частота трудностей засыпания и поддержания сна увеличивалась в группах безработных и неработающих пенсионеров и достигала максимальных значений у неработающих инвалидов — 33,9 (χ2=531,990, р<0,001) и 30,3% (χ2=535,735; р<0,001) соответственно. Меньше всего были выражены различия по жалобам на сонливость, которую чаще отмечали никогда не работавшие участники и неработающие инвалиды — 9,0 и 8,2% (χ2=11,539, р=0,021). Частое применение снотворных препаратов варьировало от 2—3% среди работающих и никогда не работавших до 12,1% среди неработающих инвалидов (χ2=245,308, p<0,001).
Анализ частых жалоб на нарушения сна у лиц, проживающих в разных типах жилища, показал, что наиболее редко такие жалобы предъявляли респонденты, проживающие в отдельной квартире и в общежитии, в то время как проживание в коммунальной квартире и других типах жилища сопряжено с наиболее частыми трудностями засыпания и поддержания сна, составляя 21,4 и 22,1% (χ2=15,485, p=0,004) и 15,6 и 19,6% (χ2=34,141, p<0,001) соответственно (см. табл. 2). Аналогичная картина прослеживалась в отношении жалоб на дневную сонливость и применения снотворных препаратов.
При оценке результатов множественного регрессионного анализа социально-демографические показатели были ассоциированы с наличием клинически значимых нарушений сна (табл. 3).
Обсуждение
Влияние возраста и пола на распространенность нарушений сна
Выявлена высокая частота жалоб на нарушения сна. Так, трудности засыпания и поддержания сна отмечал каждый четвертый респондент, а сонливость — каждый пятый.
Основные симптомы инсомнии в виде частых трудностей засыпания и поддержания сна встречались у 17,2 и 13,6% опрошенных, при этом почти в 2 раза чаще — у женщин. Среди часто жалующихся на сонливость симптомы инсомнии отмечали 33%. Это сочетание считается неблагоприятным и некоторыми авторами выделяется как тяжелая инсомния.
Полученные в настоящем исследовании данные соотносятся с данными литературы. Многоцентровое международное исследование [8], из которого были исключены респонденты с жалобами на апноэ и синдром беспокойных ног, показало значительные различия распространенности симптомов инсомнии (как минимум 1 частый симптом на протяжении 1 года) в разных странах: 28% — в Европе (Франция, Германия, Италия, Испания), 39% — в США, 21% — в Японии. При этом наиболее часто жалобы на нарушения сна встречались в Японии в старшей группе 55—64 лет (25%), а в Европе и США у 35—44 лет (22 и 20% соответственно). В новосибирском исследовании HAPIEE [6] 21,6% участников отметили выраженные нарушения сна, однако применение опросника Дженкинса не позволяет сравнить полученные данные. В исследовании А.В. Голенкова и М.Г. Полуэктова [7], проводивших опрос 2004 жителей Чувашии в возрасте 17—94 лет, 20% обследуемых отмечали нарушения сна часто или каждую ночь; у 21% респондентов был определен высокий риск инсомнии по субъективной оценке качества сна, что соответствует показателям исследования HAPIEE, но выше полученных нами данных.
Наиболее крупный метаанализ по оценке половых различий при инсомнии [10] выявил, что симптомы инсомнии у женщин возникают в 1,41 (95% ДИ 1,28—1,55) раза чаще, чем у мужчин. Общими особенностями женщин, приводящими к таким различиям, исследователи назвали низкую самооценку и большее количество социальных обязанностей.
С возрастом встречаемость инсомнии увеличивается, с каждым десятилетием жизни на 10% [1]. В исследовании А.В. Голенкова и М.Г. Полуэктова [7] распространенность частых или постоянных нарушений сна в популяции лиц в возрасте 60—94 лет составила 32,9%. Хотя в наше исследование не были включены пациенты старше 64 лет, результаты показали такую же тенденцию: чем старше возрастная группа, тем чаще встречаются трудности засыпания и поддержания сна, а также прием снотворных препаратов.
Взаимосвязь семейного положения и нарушений сна
Реже всего трудности засыпания выявляли у женатых, а трудности поддержания сна и прием снотворных — у никогда не состоявших в браке респондентов с отсутствием различий по дневной сонливости. Отдельное проживание у разведенных и вдовцов значительно повышало встречаемость нарушений сна. Исследование D. Leger и соавт. [11] показало отличные от нашего исследования данные: реже всего симптомы инсомнии определяли у одиноких (13,5%), чаще — у женатых (19,2%) и наиболее часто — у живущих вместе (19,2%), разведенных (22,5%) и вдовцов (22,7%). Вероятно, эти различия могут быть связаны как с психологическим состоянием вдовцов, так и с возрастными различиями в этих группах. Совместное засыпание (диадическая природа сна), по мнению многих исследователей, повышает качество сна преимущественно за счет улучшения засыпания. W. Troxel и соавт. [12] пришли к выводу, что семейные пары субъективно оценивают свой сон хуже, когда им приходится спать по раздельности.
Влияние жилищных условий на нарушения сна
В доступной литературе нет данных о связи условий проживания и развития и поддержания симптомов инсомнии. Однако очевидно, что на показатели сна могут оказывать влияние такие факторы, как количество проживающих и шум. В нашем исследовании требует уточнения и изучения вопрос, какой тип жилища имели в виду респонденты, отмечая «другой». Вариантами этого, по нашему мнению, могут быть дача, барак, автодом и др. Необходимо учитывать, что в разных городах России тип жилища отличается. Например, исторически в Санкт-Петербурге больше коммунальных квартир. Проживание в коммунальной квартире, по данным нашего исследования, значительно повышало риск частых трудностей засыпания и сонливость, что может быть объяснено большим количеством проживающих в одной квартире семей. В то же время проживание в общежитии не влияло на частые нарушения сна, а респонденты, проживающие в отдельном доме, чаще жаловались на ночные пробуждения, сонливость и прием снотворных.
Регрессионный анализ социально-демографических показателей и жалоб на нарушения сна
Основными факторами риска инсомнии являются возраст, женский пол, коморбидные заболевания (соматические и психические), употребление психоактивных веществ, сменная работа, безработица и низкий социально-экономический уровень [1, 3, 11]. Множественный регрессионный анализ в нашем исследовании показал, что наиболее значимым социально-демографическим фактором риска для трудностей засыпания и ночных пробуждений является фактор занятости — отсутствие работы по инвалидности и по причине выхода на пенсию, а также безработица. Вторым по значимости стал пол: у женщин риск частых трудностей засыпания и ночных пробуждений был соответственно в 1,5 и в 1,8 раза выше, чем у мужчин. Интересным представляются данные влияния проживания в разных типах жилища, когда у живущих в «другом» типе жилища значительно повышается риск трудностей засыпания и ночных пробуждений — до 1,9 и 2,5. Менее значимым было влияние образования — респонденты с высшим образованием реже страдали частыми трудностями засыпания и ночными пробуждениями, в то время как наличие начального и среднего образования было ассоциировано с повышением риска этих жалоб без влияния на сонливость. Возраст также оказывал влияние на частоту симптомов инсомнии, но не настолько выраженно. С возрастом увеличивалась частота трудностей засыпания, ночных пробуждений и приема снотворных средств.
Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что на сонливость в большей степени оказывает влияние тип жилища. Вероятно, оценка сонливости требует принятия во внимание других факторов, касающихся сопутствующей патологии и известных факторов и заболеваний, которые снижают качество сна и его продолжительность и ассоциированы с повышенной сонливостью, — короткий сон и другие нарушения сна (синдром обструктивного апноэ во сне, храп, нарколепсия, синдром беспокойных ног), депрессия и другие состояния.
Ограничения исследования
Следует отметить, что существенным ограничением представленных результатов исследования является отсутствие инструментального подтверждения отмечаемых жалоб на нарушения сна. В опроснике нарушений сна в исследовании ЭССЕ-РФ нет одного из симптомов инсомнии — ранних утренних пробуждений, что не позволяет оценить их клиническую значимость.
Другим немаловажным фактором, ограничивающим использование полученных результатов, является кросс-секционный характер исследования. Общим ограничением является отсутствие данных по профессии респондентов. Инсомния встречается гораздо чаще среди лиц, работающих в сменном режиме труда, которые составляют до ¼ работающего населения России. В представленном исследовании не изучалось влияние уровня благосостояния на симптомы инсомнии, в то время как имеются данные, свидетельствующие, что чем ниже благосостояние, тем чаще возникают симптомы инсомнии [14]. Также отсутствуют данные, помогающие раскрыть половые различия — беременность, при которой встречаемость инсомнии увеличивается с каждым триместром, и наличие менопаузы [15].
Заключение
Настоящее исследование показало, что наиболее часто жалобы на симптомы инсомнии предъявляют: 1) женщины старшей возрастной группы; 2) разведенные или живущие раздельно: 3) лица с начальным образованием; 4) неработающие пенсионеры или инвалиды; 5) проживающие в коммунальной квартире или другом типе жилища. Реже всего жалобы на симптомы инсомнии предъявляют: 1) молодые мужчины (неженатые и женатые); 2) лица с высшим образованием; 3) работающие. Наиболее часто повышенную сонливость отмечали: 1) респонденты с начальным образованием; 2) никогда не работавшие или неработающие инвалиды; 3) проживающие в коммунальной квартире или другом типе жилища.
Несмотря на указанные ограничения, результаты настоящего эпидемиологического исследования со статистически правильно сформированной выборкой дают необходимое представление о существующих в российской популяции тенденциях в отношении нарушений сна, симптомов инсомнии, а также позволяют планировать проспективные наблюдения для прогностической оценки выявленных ассоциаций.
Благодарность
Авторы статьи выражают благодарность организаторам исследования ЭССЕ-РФ: Елене Барановой (Национальный медицинский исследовательский центр, Санкт-Петербург), Елене Ощепковой (Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва), Рафаэлю Оганову, Галине Муромцевой, Юлии Балановой (Национальный медицинский центр профилактической медицины, Москва), Георгию Толпарову (Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ, Республика Северная Осетия — Алания), Вере Невзоровой, Наталье Кулаковой (Тихоокеанская государственная медицинская академия, Владивосток), Сергею Недогоде (Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград), Александру Шабунову (Институт территориального социально-экономического развития, Вологда), Галине Фурменко (Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж), Ольге Беловой (Ивановский кардиологический диспансер, Иваново), Юрию Гринштейну, Марине Петровой (Красноярский государственный медицинский университет, Красноярск), Роману Либицу (Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург), Дмитрию Дуплякову (Самарский региональный кардиологический диспансер, Самара), Владимиру Кавешникову (Томский научный институт кардиологии, Томск), Алексею Ефанову (Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень), Галине Артамоновой, Елене Индукаевой (Научный институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: bochkarev_mv@almazovcentre.ru