Синдромы центральной сенситизации (СЦС) встречаются в клинической практике как у взрослых, так и у подростков и включают широкий спектр состояний с симптомами дистресса в сочетании с хронической болью и нарушением качества жизни [1]. Актуальными проблемами детской и подростковой медицины, которые могут включать центральную сенситизацию (ЦС) и ассоциацию с хронической болью, являются мигрень, головная боль напряжения (ГБН), синдром доброкачественной гипермобильности суставов, хроническая боль в спине и ювенильная фибромиалгия. Хроническая боль у детей и подростков ассоциирована с высокой частотой функциональных нарушений, проявляющихся снижением физической, социальной и академической активности. Частые пропуски школьных занятий и социальная изоляция из-за хронической боли способствуют когнитивному снижению, увеличивающему риск социальной дезадаптации в зрелом возрасте [2, 3]. У подростков распространенность первичных головных болей (ГБ) варьирует от 23 до 51% с ростом частоты по мере взросления [3, 4]. Распространенность ГБ у подростков в 9 классе может достигать 42%, в то время как в возрасте 7—8 лет она составляет лишь 16% [5]. Гендерные особенности проявляются бóльшим увеличением частоты ГБ у девочек по мере взросления [6, 7].
Неспецифическая мышечно-скелетная боль (миофасциальная, миогенная боль), так же как и ГБ, является актуальной проблемой современной педиатрии. A. Zapata и соавт. [8] выявили, что из 791 респондента 10—18 лет 40% имели мышечно-скелетную боль в течение последних 6 мес, и отметили рост мышечно-скелетной боли по мере взросления в однородной группе. В регионарных особенностях мышечно-скелетной боли у подростков есть гендерные различия: девочки чаще жалуются на боль в шее, плечах и спине [9]. Аналогичный результат получили исследователи в Бразилии: мышечно-скелетная боль гораздо чаще встречалась у девочек, чем у мальчиков (34% и 11% соответственно) [8]. Основываясь на этих данных и данных других популяционных исследований, можно сделать вывод, что распространенность мышечно-скелетной боли у детей и подростков увеличивается с годами, то есть становится более тяжким бременем для ребенка, семьи и общества.
При обследовании подростков с мышечно-скелетной болью и первичными ГБ часто обнаруживаются симптомы ЦС (пробуждение неотдохнувшим после ночного сна, аллодинию, гипералгезию, плохую переносимость вестибулярных нагрузок, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенную чувствительность к яркому свету, запахам, шуму и т.д.), которые нуждаются в количественной оценке [10]. Прямой практический смысл выявления и количественной оценки ЦС — построение эффективного алгоритма лечения и профилактики боли.
Цель работы — психометрическая валидация русскоязычной версии Опросника центральной сенситизации (ОЦС) [11] для подростков старше 14 лет, страдающих первичными ГБ и миогенной шейной болью. Выбор возрастного диапазона обусловлен тем, что большинство детей до 14 лет не понимали утверждения ОЦС в полном объеме. Для проведения валидации ОЦС у подростков нами получено разрешение Randy Neblett — одного из авторов Central Sensitization Inventory [12]. В доступной литературе мы нашли только две работы по использованию ОЦС у подростков [13, 14].
Материал и методы
Работа включала два этапа: первый — оценка понимания подростками представленных утверждений и их интерпретация; второй — психометрическая валидация.
В первом этапе приняли участие 100 подростков-монолингвов с родным русским языком в возрасте 15,6±1,8 года обоих полов (59 мальчиков, 41 девочка) без жалоб на боль любой локализации в течение последних 3 мес. Оценивалось понимание утверждений ОЦС. Наиболее затруднительны для понимания и ответа были пункт 15 ОЦС «Стресс усиливает мои соматические симптомы» и пункт 24 ОЦС «В детстве я перенес(ла) травму». По пункту 15 врач давал пояснение, что к соматическим симптомам может относиться боль в животе, головная боль, головокружение, тошнота, потливость и др., после чего у подростка появлялось полное понимание смысла предложения. По пункту 24 врач также давал пояснения, что учитываются как психические, так и физические травмы. Мы не стали вносить коррективы в исходный вариант пункта 24 ОЦС, основываясь на опыте португальских коллег, которые в своем исследовании изложили мнение одного из авторов оригинального опросника, не рекомендовавшего изменять исходное утверждение оригинала, поскольку оно касается как психической, так и физической причин [14]. Поскольку подростки 14 лет и старше понимали практически все значения представленных утверждений и только некоторые требовали пояснения врача, мы сочли первый этап успешным и не требующим внесений изменений в уже существующую русскую версию ОЦС [11].
Для проведения второго этапа были набраны четыре группы пациентов. 1-я группа — частая эпизодическая и хроническая ГБН (5 и более дней с ГБ в месяц в течение 12 мес) — 69 пациентов (15,4±1,4 года) обоих полов (46,4% мальчики, 53,6% девочки); 2-я группа — хроническая миогенная шейная боль (неспецифическая боль в шее в течение последних 3 мес) — 63 пациента (15,6±1,4 года) обоих полов (46% мальчики, 54% девочки); 3-я группа — нечастая эпизодическая ГБН (не более 1 эпизода ГБ в месяц в течение 12 мес) — 61 пациент (15,7±1,3 года) обоих полов (44,3% мальчики, 55,7% девочки); 4-я группа — подростки без хронической боли (не испытывали боль в течение последних 6 мес) — 67 человек (15,7±1,4 года) обоих полов (44,8% мальчики, 55,2% девочки).
Поскольку хроническая боль коморбидна с тревожно-депрессивными расстройствами, в состав исследователей включен врач-психиатр, имеющий также сертификат психотерапевта и психолога. Врачом-психиатром проводилась оценка по Педиатрической шкале уровня тревоги (Pediatric Anxiety Rating Scale) [15] и Опроснику детской депрессии Ковак (M. Kovacs’ Children’s Depression Inventory) [16].
Коллективом научно-исследовательской лаборатории «Клиническая лингвистика» Казанского федерального университета в ноябре 2016 г. получено разрешение от Mark A. Riddle — одного из авторов Pediatric Anxiety Rating Scale (Педиатрической шкалы уровня тревоги) (PARS) на перевод данной шкалы на русский язык [17]. Педиатрическая шкала уровня тревоги используется для оценки выраженности тревоги у детей и подростков 6—17 лет. Шкала PARS состоит из двух частей: 1) перечень симптомов в течение последней недели; 2) 7 пунктов для определения выраженности симптомов и подсчета общего балла шкалы. Симптомы, включенные в рейтинговую часть, обычно встречаются у пациентов с тревожными, паническими расстройствами или специфическими фобиями. Специфические симптомы для обсессивно-компульсивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства не включены в данную шкалу.
Оценку депрессии проводили по Опроснику детской депрессии Ковак, адаптированному и валидизированному С.В. Воликовой и соавт. [18]. Тест представляет собой шкалу самооценки из 27 пунктов для детей и подростков 7—17 лет. Шкала Ковак позволяет количественно определить симптомы депрессии: сниженное настроение, гедонию/ангедонию, нарушение автономных функций, самооценки, межличностного поведения. Согласно С.В. Воликовой и соавт., в русской версии целесообразно учитывать только общий балл депрессии.
Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет».
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 12.0. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m) для данных, имеющих непрерывное распределение, и медиану (Me) с указанием квартилей [Q1; Q3]. Корреляционный анализ проводился с использованием критерия Спирмена (r), сравнительный анализ несвязанных групп основывался на определении достоверности разницы показателей по Z-критерию Манна—Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
Результаты
Сравнение четырех групп показало статистически значимое превалирование симптомов у подростков 1-й и 2-й групп, при этом подростки 1-й группы имели значимо более высокий уровень тревоги и депрессии в сравнении с подростками 2-й группы. Выявлены статически значимые различия уровня тревоги и депрессии у подростков с разной длительностью боли и отсутствие таковых при сравнении показателей ЦС с длительностью боли (табл. 1).
Таблица 1. Показатели Педиатрической шкалы уровня тревоги, Опросника центральной сенситизации, Опросника детской депрессии Ковак и длительности болевого синдрома
Table 1. Indicators of the Pediatric Anxiety Rating Scale, Central Sensitization Inventory, M. Kovacs’ Children’s Depression Inventory and duration of pain syndrome
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p1 | 3-я группа | p2 | p3 | 4-я группа | p4 | p5 | p6 |
| Педиатрическая шкала уровня тревоги: | ||||||||||
| количество симптомов (пациент), баллы | 45 [45; 48] | 39 [38; 41] | 0,0001 | 29 [28; 30] | 0,0002 | 0,0025 | 10 [8; 11] | 0,00001 | 0,0001 | 0,0001 |
| количество симптомов (эксперт), баллы | 45 [44; 46] | 40 [38; 41] | 0,0001 | 29 [28; 30] | 0,00015 | 0,001 | 11 [9; 11] | 0,00001 | 0,00015 | 0,0001 |
| шкала тяжести (эксперт), баллы | 34 [32; 34] | 28 [26; 32] | 0,018 | 20 [19; 20] | 0,0025 | 0,0015 | 9 [8; 9] | 0,00001 | 0,00002 | 0,0001 |
| клиническое обследование (эксперт), баллы | 23 [23; 24] | 20 [20; 22] | 0,0001 | 12 [10; 11] | 0,0001 | 0,002 | 10 [9; 10] | 0,00001 | 0,0002 | 0,01 |
| Опросник центральной сенситизации, баллы | 55 [45; 59] | 54 [44; 58] | >0,05 | 13 [12; 20] | 0,0001 | 0,00001 | 14 [13; 20] | 0,00001 | 0,00001 | >0,05 |
| Опросник детской депрессии Ковак, баллы | 69 [67; 70] | 59 [58; 60] | 0,0003 | 21 [20; 21] | 0,0001 | 0,00001 | 21 [19; 21] | 0,00001 | 0,0005 | >0,05 |
| Длительность болевого синдрома, мес | 43 [42; 47] | 17 [15; 20] | 0,00018 | 11 [9; 11] | 0,0001 | 0,001 | 0 | 0,00001 | 0,00001 | 0,00015 |
Примечание. p — критический уровень значимости различий между группами: p1 — между 1-й и 2-й группами; p2 — между 1-й и 3-й группами; p3 — между 2-й и 3-й группами; p4 — между 1-й и 4-й группами; p5 — между 2-й и 4-й группами; p6 — между 3-й и 4-й группами.
Note. p — critical level of differences significance between groups: p1 — between groups 1 and 2; p2 — between groups 1 and 3; p3 — between groups 2 and 3; p4 — between groups 1 and 4; p5 — between groups 2 and 4; p6 — between groups 3 and 4.
Для оценки корреляции ЦС с показателями Педиатрической шкалы уровня тревоги и Опросника детской депрессии Ковак показатели всех групп подростков были объединены в один массив данных. Корреляционный анализ показал, что показатели ОЦС имеют прямую сильную корреляцию по всем группам пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Корреляция показателей Опросника центральной сенситизации с Педиатрической шкалой уровня тревоги, Опросником детской депрессии Ковак
Table 2. Correlation of indicators of the Central Sensitization Inventory with the Pediatric Anxiety Rating Scale and Kovacs’ Children’s Depression Inventory
| Показатель | Опросник центральной сенситизации, p; r |
| Педиатрическая шкала уровня тревоги: | |
| количество симптомов (пациент) | 0,001; 0,77 |
| количество симптомов (эксперт) | 0,001; 0,78 |
| шкала тяжести (эксперт) | 0,001; 0,74 |
| клиническое обследование (эксперт) | 0,001; 0,68 |
| Опросник детской депрессии Ковак | 0,001; 0,78 |
Примечание. p — критический уровень значимости различий между группами; r — коэффициент корреляции Спирмена.
Note. p — critical level of significance of differences between groups; r — Spearman’s rank correlation.
Обсуждение
Коморбидные расстройства, способствующие хронизации и более тяжелому проявлению боли, традиционно рассматриваются в рамках тревоги и депрессии, относящихся к психическим и поведенческим расстройствам (раздел V Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 2019). ЦС, определяемая как повышенная реакция ноцицептивных нейронов ЦНС на нормальный или подпороговый афферентный стимул [19], имеет перекрывающиеся с этими расстройствами симптомы, что говорит о терминологически разных обозначениях одного феномена, проявляющегося в том числе недостаточностью центральной модуляции боли. В настоящее время практикующие врачи имеют удобный инструмент для количественной оценки ЦС — опросник, позволяющий оценить вклад центральных механизмов ноцицепции и эффективность методов лечения. ОЦС не имеет номенклатурной принадлежности и может быть использован врачами разных специальностей.
Ранее осуществленный перевод оригинального Central Sensitization Inventory для взрослой популяции на русский язык с оценкой внутренней согласованности и чувствительности, перекрестной оценкой лингвистической эквивалентности русского перевода и английской версии с помощью обратного перевода и психометрической валидации на выборке пациентов с хроническими болевыми синдромами показал его валидность и надежность [11]. Настоящее исследование у подростков старше 14 лет показало полное понимание утверждений ОЦС, высокую корреляцию показателей ЦС с показателями Педиатрической шкалы уровня тревоги (количество симптомов, шкала тяжести, шкала клинического обследования) и Опросника детской депрессии Ковак.
Заключение
ОЦС может применяться у подростков с 14 лет, является информативным и полезным клиническим инструментом для выявления и оценки выраженности ЦС в педиатрии, детской неврологии, ортопедии и других специальностях, связанных с лечением острой и хронической боли, поскольку своевременное выявление и коррекция ЦС повышает эффективность лечения этих пациентов и качество профилактики рецидивов болевых синдромов.
Работа выполнена за счет средств субсидии, выделенной в рамках государственной поддержки Казанского (Приволжского) федерального университета в целях повышения его конкурентоспособности среди ведущих мировых научно-образовательных центров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.