Рассеянный склероз (РС) — наиболее частое инвалидизирующее заболевание у лиц преимущественно молодого возраста [1], распространенность которого в России достигает 50—70 случаев на 100 тыс. населения [2]. С учетом своевременного и эффективного лечения особого внимания заслуживает группа пациентов с высокоактивной формой заболевания, так как именно эти пациенты подвержены более ранней инвалидизации, а также имеют более высокую частоту обострений. Прогресс в лечении РС связан с внедрением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). В 2019 г. в России зарегистрирован препарат Мавенклад (кладрибин в таблетках). Кладрибин в таблетках — новый препарат терапии иммунореконституции при высокоактивном ремиттирующем РС (ВАРС). ВАРС устанавливался при наличии двух обострений и более за год без терапии или одного — на фоне патогенетической терапии при наличии соответствующих проявлений активности патологического процесса на МРТ.
Эффективность и безопасность кладрибина в таблетках в кумулятивной дозе 3,5 мг/кг была продемонстрирована в клинических исследованиях CLARITY и CLARITY Extension [3, 4]. В двухлетнее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование CLARITY были включены 1326 пациентов с ремиттирующим РС (РРС). К концу 96-й недели терапии ежегодная частота обострений составила 0,14 у пациентов, получавших кладрибин в кумулятивной дозе 3,5 мг/кг, и 0,33 в группе плацебо (снижение относительно плацебо на 57,6%, p<0,001). Доля пациентов без обострений в группе кладрибина и плацебо составила 79,7 и 60,9% соответственно (p<0,001). Пациенты, получавшие кладрибин в дозе 3,5 мг/кг, продемонстрировали статистически достоверное улучшение активности заболевания по показателям МРТ по сравнению с плацебо: на фоне кладрибина наблюдалось снижение количества T1 Gd+ очагов на 86% по сравнению с плацебо, на 73% снизилось количество активных T2 очагов и на 74% — среднее количество общих новых очагов по сравнению с плацебо (p<0,001 для всех показателей).
Однако рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) не полностью отражают реальный клинический опыт врачей, для дальнейшего и дополнительного подтверждения истинной (в условиях реальной практики — РКП) эффективности и безопасности инновационной терапии требуется анализ данных, полученных в рутинной клинической практике [5, 6]. В частности, эффективность лечения в РКИ определяется в «идеальных и контролируемых» условия, в то время как в исследованиях РКП оценивается желаемый эффект терапии в условиях повседневной клинической практики. Результаты исследования GLIMPSE позволяют оценить эффективность кладрибина в таблетках в условиях РКП, по данным регистра MSBase, в котором фиксируются демографические показатели, вид используемого ПИТРС, оценка по шкале EDSS и количество обостренДИ более чем у 74 тыс. пациентов с РС по всему миру.
Целью международного исследования GLIMPSE было сравнение схем лечения и клинических исходов у пациентов с РС, получивших терапию кладрибином в таблетках, в сравнении с финголимодом, диметилфумаратом и терифлуномидом в РКП (см. таблицу). В исследовании принимали участие взрослые (старше 18 лет) пациенты с РРС, начавшие терапию кладрибином в таблетках или другими пероральными ПИТРС с января 2018 г. Оценка исходов терапии включала среднюю частоту обострения (СЧО), время до обострения, время до прекращения лечения, время до переключения на другой препарат.
Характеристики пациентов, включенных в исследование GLIMPSE
| Показатель | Кладрибин (n=633) | Финголимод (n=1195) | Диметилфумарат (n=912) | Терифлуномид (n=735) |
| Возраст, годы, M (SD) | 44,10 (12,27) | 37,99 (10,72) | 36,88 (11,35) | 43,76 (12,61) |
| Женщины, n (%) | 482 (76,1) | 867 (72,6) | 655 (71,8) | 525 (71,4) |
| Длительность болезни, годы, M (SD) | 12,48 (9,56) | 8,97 (7,16) | 6,77 (7,68) | 10,33 (9,54) |
| EDSS, баллы, Me [Q1, Q3] | 2,5 [1,5, 4,5] | 1,5 [1, 2,5] | 1,5 [1, 2] | 1,5 [1, 2,5] |
| Количество обострений в течение 12 мес, до включения в исследование, M (SD) | 0,55 (0,93) | 0,58 (0,76) | 0,73 (0,84) | 0,50 (0,74) |
| Количество обострений в течение 24 мес, до включение в исследование, среднее M (SD) | 0,83 (1,40) | 0,89 (1,04) | 0,99 (1,12) | 0,70 (0,95) |
| Количество предшествующих ПИТРС, M (SD) | 2,20 (2,77) | 1,69 (2,17) | 1,06 (1,66) | 1,36 (2,09) |
| «Наивные пациенты», n (%) | 137 (21,6) | 166 (13,9) | 422 (46,3) | 253 (34,4) |
| Тип течения РС, n (%) | ||||
| ремиттирующий | 551 (87,0) | 1126 (94,2) | 845 (92,7) | 668 (90,9) |
| вторично-прогрессирующий | 55 (8,7) | 37 (3,1) | 11 (1,2) | 22 (3,0) |
| первично-прогрессирующий | 1 (0,2) | 4 (0,3) | 2 (0,2) | 8 (1,1) |
| прогрессирующий-ремиттирующий | 4 (0,6) | 7 (0,6) | 3 (0,3) | 1 (0,1) |
| клинический изолированный синдром | 5 (0,8) | 16 (1,3) | 30 (3,3) | 22 (3,0) |
| нет данных | 17 (2,7) | 5 (0,4) | 21 (2,3) | 14 (1,9) |
С помощью метода псевдорандомизации когорты были хорошо сбалансированы по демографическим и клиническим характеристикам. Среднее время наблюдения 11—13 мес. Кладрибин в таблетках продемонстрировал существенно большую эффективность и стойкость эффекта по сравнению с финголимодом, терифлуномидом и диметилфумаратом (рис. 1—3).
Рис. 1. Динамика некоторых клинических показателей на фоне приема кладрибина в таблетках и финголимода.
Рис. 2. Динамика некоторых клинических показателей на фоне приема кладрибина в таблетках и терифлуномида.
Рис. 3. Динамика некоторых клинических показателей на фоне приема кладрибина в таблетках и диметилфумарата.
Эти доказательства, собранные в РКП, отвечают на вопросы в области рутинного применения кладрибина в таблетках: оптимальная длительность отмывки при смене ПИТРС, эффективность у разных групп пациентов. В наблюдательном исследовании GLIMPSE кладрибин в таблетках продемонстрировал значительно более высокую эффективность в реальной клинической практике по сравнению с финголимодом, терифлуномидом и диметилфумаратом (см. рис. 1—3) по таким критериям, как СЧО, время до первого обострения, стойкость эффекта. Эти результаты позволяют аргументированно более активно использовать кладрибин в таблетках для лечения активных форм РС с частыми обострениями.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.