Депрессия, согласно Всемирной организации здравоохранения, является психическим расстройством, характеризующимся длительными периодами подавленного настроения, утратой интереса к привычной деятельности или способности получать от нее удовольствие [1]. Она входит в число четырех наиболее значимых нозологий у подростков, что обусловлено высокой сопряженностью с аутоагрессивным поведением, а также значительным бременем для самих больных, их семей и общества в целом [2—4].

Многие авторы сообщают о высокой частоте депрессий у детей прежде всего субклинического непсихотического уровня, заболеваемость которыми возрастает при наступлении подросткового возраста [5, 6]. Представлены данные, что на протяжении жизни хотя бы один депрессивный эпизод возникает у 20—25% подростков старшего возраста [7]. В данном периоде депрессия редко соответствует классическим описаниям. Прежде всего обращает на себя внимание рудиментарность собственно тимического компонента депрессивной триады (свойственного для взрослых), который представлен в основном двумя видами аффектов —апатическим и дисфорическим [8, 9]. Клиническая картина приобретает атипичную или маскированную форму, сопровождается коморбидными психическими нарушениями и поведенческими феноменами [10, 11].

Проявления депрессии у подростков часто связаны с повышенной восприимчивостью к стрессовым ситуациям, проблемами в межличностных и семейных отношениях, снижением успеваемости и социальной активности в школе, а также с задержкой эмоционального и когнитивного развития. Однако до сих пор неясно, является ли это предвестниками или следствием депрессии [12].

Клиническую ситуацию усугубляет факт учащения у таких подростков эпизодов агрессивного и аутоагрессивного, в том числе суицидального, поведения, правонарушений, раннего формирования зависимостей (от алкоголя, психоактивных веществ, интернета) [13]. Повышенная частота деструктивных психопатоподобных тенденций, зачастую несоразмерных выраженности депрессивного аффекта, связана с недостаточной психосоциальной зрелостью [14]. В связи с этим депрессия ставит под угрозу своевременное развитие молодых лиц, это влечет за собой возникновение дополнительного стресса, способствует нарушению нейробиологического развития и провоцирует различные психосоциальные проблемы, включая дисфункциональные межличностные и семейные отношения, правонарушения, низкий уровень образования и профессиональной квалификации, низкую работоспособность и безработицу, что совокупно значительно снижает качество жизни [15—17].

Таким образом, ряд существенных особенностей, определяющихся ролью пубертатной фазы созревания в возникновении данных состояний и формировании их клинической картины, обусловливает необходимость специального рассмотрения проблем поведенческих феноменов депрессий подросткового возраста.

Цель исследования — изучение поведенческих феноменов депрессивных расстройств в подростковом возрасте.

Материал и методы

Работа проводилась на кафедре психиатрии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России и в детских отделениях ГБУЗ «Областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1» Челябинска. В клиническом исследовании приняли участие 95 пациентов: 29 мальчиков и 66 девочек (средний возраст 14,6±1,6 года). Все пациенты или их родители подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом.

Критерии включения: возраст от 12 до 17 лет; смешанное расстройство эмоций и поведения, рубрика F92.0 (МКБ-10); клиническая картина сопровождалась симптомами сниженного настроения, вспышками агрессии, ухудшением успеваемости, отказом ходить в школу, тревогой, страхами.

Критерии исключения: когнитивные нарушения (пограничный уровень, умственная отсталость), психотические расстройства.

Выборку составили пациенты, впервые поступившие в психиатрическое отделение с целью обследования и лечения.

Использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-анамнестический с целью выявления симптомов эмоциональных и поведенческих нарушений, верифицированных согласно диагностическим критериям Международной классификации болезней (МКБ-10); шкала тревожности Спилбергера—Ханина (СХ) выявляла уровень личностной и реактивной тревоги, где количество баллов до 30 соответствовало низкому уровню тревоги, до 45 — умеренной тревожности и свыше 46 — выраженной; для выявления выраженности депрессии применялись шкалы Зунга и Бека; изучение личностных особенностей проводилось с помощью патохарактерологического диагностического опросника (ПДО)

Статистический анализ включал методы описательной статистики (среднее значение, среднее квадратическое отклонение). Для сравнения двух групп применены методы сравнительной статистики: непараметрический U-критерий Манна—Уитни для двух несвязанных групп; критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса и точный критерий Фишера (сопоставление двух эмпирических распределений одного и того же признака), критерий φ (оценки силы взаимосвязи исследуемых факторов). Расчеты проводили с использованием статистического пакета программ Statistica 10.0. Различия считали статистически достоверными при уровне доверительного интервала p≤0,05.

Результаты

Следует отметить, что 52 (54,7%) подростка ранее обращались за амбулаторной помощью, но преимущественно к психологам (15,8%), психотерапевтам (12,6%), неврологам (7,4%). И 45,3% обследуемых не обращались ранее ни к каким специалистам. Основными причинами госпитализации в психиатрический стационар были суицидальные поступки и мысли, отказы посещать школу, агрессия и аутоагрессия. Родители пациентов прежде всего отмечали проблемы в школе (39%), агрессивное поведение (29,5%), аутоагрессию (16,8%). При этом, со слов родителей, 35,8% детей стали замкнутыми, необщительными, а 19% — агрессивными, вспыльчивыми и раздражительными. Как правило, при первичной верификации психопатологической картины симптоматика рассматривалась в рамках «Смешанного расстройства эмоций и поведения». В структуре данного синдрома преобладающими были аффективные нарушения — подростки жаловались на сниженное настроение (n=84; 88,4%), потерю интереса как к учебе, так и к повседневной жизни (n=81; 85,3%). Они говорили о скуке, отсутствии радостей в привычных делах. Одновременно с этим были выявлены тревожные (41%) и фобические (28,4%) симптомы с разными страхами: будущего, осуждения, животных (насекомые, пауки, змеи и др.) и темноты, в отдельных случаях имелись указания на социофобию (20%) и панические атаки (11,6%).

Для подтверждения эмоциональных симптомов проводилось психологическое обследование (шкала Бека, шкала Зунга и Спилберга—Ханина). Так, у 77 (81,1%) пациентов была выявлена тяжелая и выраженная депрессия по шкале Бека (20—29 баллов), по шкале Зунга (>70 баллов), у 55 (57,9%) — умеренная по шкале Бека (16—19 баллов) и по шкале Зунга (60—69 баллов), у 4 (35,8%) — легкая по шкале Бека (10—15 баллов) и по шкале Зунга (50—59 баллов), т.е. клинические симптомы депрессии подтвердились психологическими методами. Уровень тревоги по шкале Спилбергера—Ханина был высоким (45 баллов) у 69 (72,6%) пациентов и умеренным (31—44 балла) у 26 (27,4%).

Кроме того, четко определялись расстройства поведения. В большинстве случаев (n=47; 49,5%) это были проявления различных форм агрессии — вербальной, физической, жестокого обращения с животными, порчей домашних вещей и аутоагрессии у 44 (46,3%) пациентов, в виде нанесения порезов на руках, ногах, туловище, ударов, самоизбиений, царапания, щипания, укусов. У 34 (35,8%) подростков были суицидальные мысли в виде планирования суицидальной попытки, открытого высказывания намерений, у 11 (11,6%) — суицидальные попытки путем нанесения самопорезов, отравления медикаментами, удушения, утопления. Свое поведение подростки объясняли подменой «душевной боли» физической, как демонстративно-шантажное в конфликтных ситуациях или не были способны объяснить причину. Также у 15 (15,8%) пациентов отмечались химические формы аддикции в виде употребления алкоголя, табакокурения, у 26 (26,4%) — нехимические (интернет-зависимость), которые оценивались как предпочтительный досуг и метод общения, деятельность, занимающая большую часть времени, независимо от обстоятельств. В семье поведение подростков в 31 (32,6%) случае характеризовалось конфликтным, агрессивным, 19 (20,0%) пациентов были замкнутыми, необщительными, стремились к уединению, у 13 (13,7%) — отмечались протестные реакции.

Изменения в поведении отражались на когнитивной и социальных сферах. Так, в 35 (36,8%) случаях снижалась успеваемость, в 24 (25,3%) — имелись низкая мотивация к обучению и полный отказ посещать школу, жалобы на плохую память и сообразительность, 12 (12,6%) пациентов становились конфликтными с одноклассниками и учителями (11,6%). В результате проблем в школе подростки меняли несколько учебных заведений (7,4%), переводились на другие формы обучения, например домашнее, или отчислялись (5,3%). В социальном общении отмечались трудности в поддержании дружеских отношений у 25 (26,3%) пациентов, 5 (5,26%) — вступили в асоциальные компании.

Кроме того, были зафиксированы соматические симптомы в виде нарушений сна (52,6%): бессонница (16,8%), повышенная сонливость (11,6%), нерегулярный сон (11,6%). Расстройства пищевого поведения наблюдалось у 18 (18,9%) пациентов — снижение аппетита (9,5%), избирательность в еде (3,2%) и нерегулярное, ситуативное питание (2,1%). В структуре соматического вектора были жалобы со стороны подростков на утомляемость (4,2%) и болевые ощущения (2,1%).

Таким образом, клиническая картина впервые выявленного смешанного расстройства эмоций и поведения была полиморфна и представляла констелляцию эмоциональных, поведенческих, когнитивных и соматовегетативных симптомов (см. таблицу). По причинам обращаемости, степени представленности и дезадаптирующему компоненту преобладали в большей степени поведенческие феномены.

Симптоматика смешанного расстройства эмоций и поведения

Учитывая такой полиморфизм поведенческих симптомов и преобладание возбудимых и тормозимых личностных форм реагирования, были выделены две группы. Первая (I) группа обследуемых была представлена возбудимым вариантом, с так называемым психопатоподобным поведением — 47 (49,5%) пациентов. Вторая (II) группа включала тормозимый тип реакций, с тревожным типом поведения — 48 (50,5%) пациентов. В обеих группах преобладали девочки.

При оценке симптомов были получены следующие данные: в I группе достоверно чаще встречались вербальная и физическая агрессия, драки, протестные реакции (72,34%) (χ²=26,05 p<0,001, φ=0,524), конфликты с учителями, одноклассниками (87,23%) (χ²=6,29, p=0,014, φ=0,258), аддикции (25,5%) (χ²=6,64, p=0,011, φ=0,264). По ПДО превалировали преимущественно шизоидные (n=18), эпилептоидные (n=14), эмоционально-неустойчивые (n=12) и истерические (n=7) характерологические особенности. Во II группе преобладали тревожная симптоматика, панические атаки (60,4%), (χ²=15,03, p=0,00015, φ=0,398), эмоциональная лабильность, замкнутость, с преобладанием шизоидных личностных черт (62,5%) (χ²=5,56, p=0,024, φ=0,242) и слабой реакцией эмансипации (78,6%) (χ²=5,16, p=0,04, φ=0,233) по ПДО.

Был проведен клинико-анамнестический анализ наследственных показателей по всей выборке. Он показал, что у ближайших родственников первой линии были установленны диагнозы психических заболеваний: депрессия, алкоголизм, а также завершенные суициды или попытки в 35 (36,8%) случаях. Можно полагать, что аффективная патология у близких родственников играла определенную роль в возникновении депрессивной симптоматики у обследуемых пациентов. В рассмотрении наследственных факторов играют роль и характерологические особенности родителей подростков. Было выявлено, что результаты достоверно различались по группам. Так в I группе у родителей преобладали черты конфликтности, агрессивности (25,5%) (χ²=5,203, p=0,03, φ=0,230), психопатоподобные формы поведения (31,9%) (χ²=6,604, p=0,012, φ=0,264), во II группе — тревожные, астеничные черты (18,8%) (χ²=6,606, p=0,016, φ=0,261). Данное обстоятельство говорит о возможности наследования личностных особенностей обследуемых как биологической составляющей поведенческих нарушений при депрессии у подростков.

Обсуждение

Представленные результаты исследования еще раз демонстрируют разнообразие и неспецифичность клинической картины депрессии в подростковом возрасте. Для понимания всех выявленных особенностей следует обратиться к психопатологии развития. Незрелость и несформированность эмоциональной сферы в детско-подростковом возрасте делают клиническую картину депрессии отличной от взрослых, не наблюдаются типичные и классические симптомы. Имеется нечеткая синдромологическая очерченность психопатологических проявлений. Включение в клиническую картину поведенческих симптомов демонстрирует нейробиологическую основу возрастного аспекта со всплеском сексуального и агрессивного поведения, с типичными подростковыми реакциями. Не исключена роль и наследственной психической патологии, характерологических особенностей родителей в возникновении поведенческих феноменов в структуре депрессии. Поэтому зачастую именно поведенческие расстройства маскируют депрессивную симптоматику.

Проведенное исследование показывает, что особенностью первичных депрессивных эпизодов в подростковом возрасте является сочетание психопатологических симптомов аффективной, поведенческой, когнитивной и соматической сфер. Это выражается в агрессии и аутоагрессии, преимущественно в виде порезов, суицидальных попыток, аддикции в виде интернет-зависимости и табакокурения, необщительности, стремлении к уединению, замкнутости в семье и школе, протестных реакциях, ухудшении успеваемости, полном отказе ходить в школу, конфликтах с одноклассниками, учителями, нарушениях сна, повышенной сонливости, нарушениях пищевого поведения, проявлениях тревоги, фобий.

Психопатоподобный вариант депрессии сформирован из кардинальных признаков депрессии — гипотимии, на фоне которой ярко представлен аффективно-возбудимый симптомокомплекс с вербальной и физической агрессией, драками, протестными реакциями, конфликтами с учителями, одноклассниками, аддикциями, а также когнитивный вектор с низкой концентрацией внимания, снижением самооценки, чувством несостоятельности.

Тревожный вариант депрессии представлен сочетанием тоскливого настроения с утратой интересов, паническими атаками, эмоциональной лабильностью, замкнутостью с преобладанием шизоидных личностных черт и слабой реакцией эмансипации. Все это способствует формированию когнитивных расстройств с мрачным представлением о будущем, сниженной самооценкой, беспомощностью. Важным аспектом таких форм депрессии у подростков является их социальная значимость — невозможность продолжать учебный процесс в школе, колледже и т.д., утрата интересов, потеря социальных связей и мысли о смерти.

Заключение

Таким образом, за поведенческими феноменами депрессивных расстройств могут скрываться психопатоподобные и тревожные симптомокомплексы. Совокупность этих феноменов и дает сложную для диагностики и терапии психопатологическую структуру депрессии. Особенно это неоднозначно при первичном эпизоде расстройства, когда требуется не только синдромальная, но и нозологическая квалификация депрессивного дебюта. Можно полагать, что данные нарушения определяют динамический аспект формирования депрессивного расстройства и встречаются преимущественно в дебюте синдрома. Только долгосрочное наблюдение за такими пациентами может ответить на вопрос, является ли подростковая депрессия дебютом депрессии у взрослых и в рамках какой нозологической формы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.