Проблема изучения депрессий остается одной из самых важных в психиатрии [1]. Распространенность депрессивных состояний у лиц юношеского возраста в среднем достигает 15—20%, что на 10% выше, чем в популяции лиц старшего возраста [2, 3]. При этом экзистенциальные депрессии юношеского возраста при высокой частоте встречаемости изучаются сравнительно редко [4, 5], современные исследования на эту тему практически не проводятся, несмотря на высокий суицидальный риск [6], а также противоречия и трудности диагностики вследствие патопластического влияния возрастного фактора.

Осевым симптомом экзистенциальных депрессий юношеского возраста являются сверхценные идеи о бессмысленности своей и человеческой жизни вообще, несоответствии ее некоему «духовному идеалу», отмечаются идеи самоуничижения, несостоятельности, малоценности, несовершенства социума, чему сопутствуют различной степени выраженности размышления о смерти и правомочности совершения суицида.

Согласно мнению исследователей разных лет, экзистенциальными депрессивными состояниями чаще страдают одаренные и талантливые подростки и юноши с высоким интеллектом [7, 8], которые склонны к самоанализу и переживаниям при невозможности достижения желаемых целей, несоответствии происходящих событий внутренним ожиданиям. Кроме того, у юношей экзистенциальные переживания встречаются чаще, чем у девушек [9].

Цель исследования — определение клинико-психопатологических особенностей экзистенциальных депрессий юношеского возраста.

Материал и методы

Клинико-психопатологическим методом были изучены 53 пациента мужского пола юношеского возраста (16—25 лет) с диагнозами рекуррентное депрессивное расстройство (F33), депрессивный эпизод (F32), умеренные или тяжелые депрессии при биполярном аффективном расстройстве (F31.3, F31.4) с экзистенциальной тематикой депрессивных переживаний.

Критерии включения: формирование экзистенциальной депрессии в юношеском возрасте (16—25 лет), начало заболевания в подростково-юношеском возрасте.

Критерии невключения: наличие сопутствующей психической, неврологической или соматической патологии, затрудняющей исследование.

Психометрическая оценка депрессивных расстройств проводилась с помощью шкалы Гамильтона (HDRS), оценка суицидальных намерений — с помощью Колумбийской шкалы оценки тяжести суицидальности (C-SSRS).

Все пациенты были госпитализированы в клинику ФГБНУ «НЦПЗ» в 2019—2022 гг., в отдел юношеской психиатрии. Исследование соответствует всем положениям Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом ЦНПЗ.

Также были проанализированы наследственная отягощенность — наличие патохарактерологических особенностей и эндогенных психозов у родственников первой линии, характер онтогенеза, пубертатного криза, преморбидная структура личности пациентов, роль экзогенных провокаций.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 для Windows (StatSoft, США). Для определения статистической значимости различий использовался критерий Пирсона χ², t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при p≤0,05.

Результаты

Значительную роль в манифестации экзистенциальной депрессии играли экзогенные провокации (χ²=9,47, p=0,05), особенно психогении, что согласуется с данными литературы [10, 11]. В числе психотравмирующих событий в исследуемой когорте наиболее часто встречались смерть близкого родственника или друга, неразделенная любовь, неудача при поступлении в желаемое учебное заведение.

По преморбидной структуре личности при всех типологических разновидностях преобладали шизоидные (n=30; 56,7%) и психастенические личности (n=16; 30,2%), что подтверждается утверждением о том, что к абстрактным, философским размышлениям склонны люди с особой личностной структурой [12—14].

В 43,4% (n=23) случаев отмечался нормальный онтогенез. На втором и третьем местах по частоте встречаемости были ускоренный (n=16; 30,2%) и искаженный (n=10; 18,9%) варианты онтогенеза соответственно, на задержанный онтогенез пришлось 7,5% (n=4) наблюдений. При искаженном варианте (n=10; 18.9%) преобладали случаи, когда интеллектуальное опережение сочеталось с некоторым отставанием в моторном развитии.

Пубертатный период у 39,6% (n=21) пациентов был нормальным. У трети (n=17; 32,1%) пациентов пубертатный криз был сглаженным, у четверти (n=12; 22,6%) — утрированным, с усилением психопатических черт, учебной дезадаптацией. Следует отметить, что при сравнительном анализе онтогенеза, пубертатного периода у изученных пациентов статистических различий среди типологических разновидностей обнаружено не было (p>0,05).

При оценке наследственной отягощенности (χ²⁼9,59, p=0,047) у родственников первой линии родства более чем в трети наблюдений отмечались патохарактерологические особенности (n=17; 32,1% случаев), нередкой была аффективная патология (n=14; 26,4%) (верифицированные депрессивные эпизоды, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство).

По социально-трудовому статусу (χ²=9,47, p=0,05) закономерно преобладали студенты вузов (n=30; 56,6%), 17% (n=9) пациентов были учениками старших классов средней школы, работали 7,5% (n=4) пациентов.

При изучении клинико-психопатологических особенностей экзистенциальных юношеских депрессий было выявлено, что депрессивный аффект характеризовался выраженным тимическим компонентом: пациенты жаловались на постоянное чувство подавленности, грусти, отмечали тоскливость с витализацией аффекта в виде ощущения «тяжести» в области сердца, диффузную тревогу и чувство «внутреннего напряжения», нередкими были дисфорические реакции, различные соматовегетативные проявления широкого диапазона (колебания артериального давления, головные боли и неприятные ощущения в области сердца, ощущения пульсации сосудов, неполноты вдоха, тахикардия), что приводило к обследованиям у соматологов и длительным периодам наблюдения с диагнозами, которые впоследствии не подтверждались. Отмечались нарушения сна в виде трудностей при засыпании, частых ночных и ранних пробуждений, инверсии цикла «сон—бодрствование». Аппетит при этом был неустойчивым, с преобладанием предпочтений к сладкому, фастфуду, что сами пациенты объясняли тем, что это единственный «источник радости». Нередко декларировались трудности сосредоточения и осмысления, ухудшение памяти, что зачастую приводило к снижению успеваемости и нарастающей учебной дезадаптации. Идеомоторная заторможенность отмечалась у относительно небольшого числа (n=7; 13,2%) больных, двигательная определялась у 16,9% (n=9), хотя треть пациентов свою бездеятельность объясняли бессмысленностью проявления любой активности.

Вектор вины нередко был направлен вовне [4]: пациенты винили близких в своем состоянии, находили причину в плохой наследственности, социальном окружении, неправильном воспитании, отсутствии понимания и помощи, поддержки («родила не в том городе, не с тем отцом», «не научили постоять за себя», «слишком опекали» и др.). У 32,1% (n=17) пациентов отмечались несуицидальные самоповреждения, особенно на начальных этапах депрессивного состояния. Одни пациенты говорили, что таким образом снимают душевную боль и ощущение внутреннего напряжения, другие «наказывали» себя за «тупость», особенно интеллектуальную, снижение успеваемости, неуспехи в личной жизни. В числе суицидальных тенденций (χ²=9,58, p=0,048) доминировали антивитальные размышления (n=27; 50,9%) и пассивные суицидальные мысли (n=18; 34%); 5,7% (n=3) пациентов совершали суицидальные попытки.

Экзистенциальные депрессии юношеского возраста были разделены на три разновидности по содержанию и характеру экзистенциальных переживаний.

I тип. Депрессии с доминированием размышлений о бессмысленности жизни составили наиболее многочисленную группу (n=21; 39,6%). Средний возраст начала депрессивного состояния составил 17,3±1,2 года, продолжительность депрессии — 4,6±1,6 мес. При анализе наследственной отягощенности было выявлено преобладание аффективных расстройств (n=9; 42,9%, p<0,05) (см. таблицу).

Таблица. Клинико-психопатологические характеристики больных с выделенными типами юношеских экзистенциальных депрессий

Более чем в трети случаев (n=7; 33,3%) у пациентов отмечался ускоренный онтогенез: сравнительно рано формировалась фразовая речь (в среднем к возрасту 1,3 года), моторные навыки. Общительные, активные, при этом вдумчивые и наблюдательные, отличались богатым воображением, творческими способностями; в дошкольном возрасте часто демонстрировали упрямство, добиваясь желаемого всевозможными способами. Они легко адаптировались в детских коллективах, учились без труда. Еще в младшем школьном возрасте у них эпизодически возникали размышления о своем месте в мире, о предназначении человечества. В младшем подростковом возрасте (12—13 лет) в 42,9% (n=9) случаев формировалось увлечение компьютерными играми, что не сказывалось на успеваемости. Тогда же, в основном после психогенных провокаций, настроение нерезко снижалось на кратковременные периоды, не достигая степени отчетливо депрессивного. Однако в такие моменты актуализировались размышления о смысле человеческой жизни, рассуждения о том, что только «жизнь великих» имеет настоящий смысл, появлялись несвойственная ранее рассеянность, эпизоды когнитивных трудностей, что влекло за собой кратковременные периоды снижения успеваемости. В 16—17 лет, при данной типологической разновидности наиболее часто после психогенных (n=15; 71,4%) провокаций, настроение впервые стойко снижалось, возникали размышления о собственной никчемности, бесперспективности. Снижалась учебная адаптация, больные жаловались на невозможность сосредоточиться, мешающие мыслительным процессам головные боли давящего характера. В конфликтных ситуациях становилась заметной импульсивность, раздражительность. На высоте конфликтов с родными могли разбивать предметы быта, получая травмы, после чего формировалась тенденция к нанесению несуицидальных самоповреждений как способу облегчения чувства напряжения, «душевной боли» [15]. В трети наблюдений (n=6; 28,6%) пациенты наносили татуировки пессимистической тематики, говорили, что «терпят боль ради эстетики результата». Будущее виделось мрачным и безрадостным, мысленно они характеризовали себя как «пустое место», «никто». Возникали размышления о смерти и суициде как способе «навсегда» избавиться от страданий и «бренности бытия». Поначалу мысли о смерти носили абстрактный характер, однако постепенно возникали более конкретные размышления о предпочтительном для себя способе суицида, чему сопутствовал поиск информации в интернете на специализированных сайтах. Почти все свободное время они проводили за компьютерными играми, поясняли, что «только там» становится легче. Таким образом, можно говорить о формировании своеобразной компенсаторной игровой зависимости — вторичной по отношению к депрессивной симптоматике. Ввиду правильного суточного ритма основной пик игровой активности приходился на вечернее и ночное время. В части наблюдений пациенты вместо компьютерных игр смотрели детские мультфильмы, называя их своими «учебниками жизни», ссылаясь на то, что они «утратили навыки общения» и больше неинтересны окружающим. По мере углубления депрессивного аффекта совсем переставали посещать учебу, отмечались гиперсомния, апатия, бездеятельность: время проводили в основном в пределах кровати или играли в компьютерные игры. В разговорах с родными все чаще повторяли, что планируют «уйти в лес», «ничего не хотят», «умереть бы скорее». В вуз поступали по выбору родных, были безынициативны. Учились без интереса, постоянно пропуская занятия. Превалировали размышляли о бессмысленности дальнейшей учебы, трудоустройства, человеческой жизни вообще. Данные мысли на высоте состояния становились крайне тягостными, приобретали навязчивый характер, сочетаясь с экзистенциальной тревогой, деперсонализационными расстройствами, чувством вины за свое состояние перед родными. После психотравмирующих ситуаций (у 9,5% (n=2) пациентов — завершенные суициды лучших друзей, разделявших их «экзистенциальные взгляды») импульсивно наносили глубокие самопорезы. В 19,1% (n=4) наблюдений суицид рассматривался как одномоментный и единственный способ решения всех проблем. О страданиях близких в случае своего суицида рассуждали рационально: «поплачут и переживут», «лучше никакой сын, чем такой», «это моя жизнь, мне решать». В 9,5% (n=2) наблюдений (p<0,05) совершались суицидальные попытки: отравление таблетками, глубокие самопорезы, что и приводило в итоге к первой госпитализации в психиатрическую больницу.

Большинство (n=13; 61,9%) пациентов были студентами вузов, при этом перевод на дистанционное обучение ввиду карантинных мер, принятых вследствие пандемии COVID-19, ухудшал состояние. После периода заочного обучения пациенты не могли вернуться к очной учебе, высказывая сенситивные идеи отношения, объясняя, что окружающие замечают их «тупое» состояние, неуверенность, обсуждая их в негативном ключе. Круг общения в целом значительно сужался.

По шкале HDRS пациенты в среднем набирали 20,1±1,3 балла, что отражало степень тяжести депрессии, общий балл по шкале C-SSRS составил 2,98±0,33.

II тип. Депрессия с доминированием невротической религиозности [16, 17] встречалась в 28,3% (n=15) наблюдений. Ранний онтогенез в большинстве наблюдений был нормальным (n=7; 46,7%). Анализ наследственной отягощенности продемонстрировал преобладание патохарактерологических особенностей (n=8; 53,3%), также только при данной типологической разновидности у родственников первой линии родства отмечались эндогенные психозы (см. таблицу).

В детском возрасте пациенты этой разновидности отличались сенситивностью, мечтательностью, богатым воображением, рано писали стихи, увлекались рисованием. 46,7% (n=7) пациентов с детства получали религиозное воспитание, у 53,3% (n=8) в подростково-юношеском возрасте формировался сверхценный интерес к религии, что в большинстве наблюдений происходило после психотравмирующих ситуаций (см. таблицу). Средний возраст манифестации депрессии составил 16,3±1,5 года, длительность — 6,7±2,1 мес.

Пациенты данной типологической разновидности разделились на две подгруппы с более ранним началом (n=7) и поздним началом (n=8).

У больных с более ранним началом (14—15 лет) депрессии возникали аутохтонно, постепенно снижалось настроение, при этом нередко после бесед с охваченными религиозными течениями родителями возникали размышления о «смысле бытия» с постепенным формированием сверхценного интереса к чтению литературы религиозного, философского или эзотерического содержания, в ряде случаев имело место формирование патологической религиозности [18]. Наряду со стойко сниженным фоном настроения отмечались размышления о своем несоответствии «должному духовному идеалу», о греховности людей и мирской жизни. На фоне усиления экзистенциальной тревоги,возникала деперсонализационно-дереализационная симптоматика: так, один из пациентов после частых бесед с отцом о буддизме много думал о том, что «все вокруг — ничто», «не имеет ценности», на фоне чего окружающее эпизодически «виделось» нереальным, отмечалась сильная, доходящая до паники тревога. Периодическое употребление психоактивных веществ (ПАВ) объяснялось стремлением «стать ближе к Богу», «понять, зачем мы здесь». 66,7% (n=5) наносили несуицидальные самоповреждения, что объяснялось желанием «наказать себя» за духовное несовершенство. В этой подгруппе коморбидно депрессии отмечались явления сверхценной дисморфофобии (n=2; 28,6%), обсессивно-компульсивные расстройства (n=1; 14,3%) религиозного характера.

У больных с поздним началом (19—20 лет) депрессивное состояние чаще манифестировало после смерти близких или продолжительной соматической болезни самого пациента. Одним из триггеров могли стать произнесенные в адрес пациентов слова умирающего «тебе тьма», «ты в аду». Постепенно снижалось настроение, преобладала тревога, убежденность в собственной виновности, возникало нарушение ночного сна с ранними пробуждения, пациенты впервые серьезно погружались в размышления о Боге, добре и зле. По совету воцерковленных знакомых начинали посещать церковь, активно читали религиозную литературу, усердно молились. Настроение оставалось сниженным, при этом они корили себя за «уныние», непроизвольно возникающие антивитальные размышления (n=4; 55,6% случаев) считали «страшным грехом», высказывали идеи вины за поступки прошлого, усиленно постились, строго ограничивая себя в еде. Резко снижался аппетит, отмечалась потеря массы тела на 10—15 кг за 1,5—2 мес. Также в качестве самонаказания могли нарочито легко одеваться в холодную погоду. Бросали прежние увлечения и хобби, инициировали расставание с девушкой, резко сужали круг общения с нерелигиозными приятелями. Обличали грехи родных, знакомых, настаивая на том, чтобы они посещали церковь, наряду с чем утверждали, что не имеют права никого осуждать и никому указывать. Планировали оставить учебу в вузе или работу и посвятить себя «служению»: поступить в семинарию или уйти в монастырь. Учебная и трудовая адаптация при данном подтипе чаще всего длительное время не снижалась. Пациенты категорически отказывались от консультации психиатра, меняли духовника и приход, если получали там рекомендации обратиться к врачу. В нескольких случаях пациенты совершали «побеги» в монастыри, объявляли родным, что «решились на постриг», так как «только так можно замолить свои грехи», «спастись».

Все работающие пациенты изученной когорты имели оконченное высшее образование и относились к данной типологической разновидности, к подгруппе с поздним началом (см. таблицу).

По шкале HDRS пациенты набирали в среднем 18,6±1,2 балла, по шкале C-SSRS — 1,94±0,18 балла.

III тип. Депрессии с экзистенциальной философской трактовкой отмечались у 32,1% (n=17) пациентов, (средний возраст пациентов составил 18,3±2,2 года, депрессии также были затяжными — в среднем 5,6±1,8 мес). Онтогенез в большинстве случаев был нормальным (см. таблицу).

По характеру пациенты с депрессиями этой разновидности формировались малообщительными, предпочитали домашнее времяпрепровождение, общество взрослых. Учились без труда, на хорошие отметки, ответственно относились к учебе. В подростковом возрасте, с 13—15 лет, возникали циклотимоподобные колебания настроения. Периоды подавленности со стремлением к уединению чередовались с непродолжительными, по несколько часов, эпизодами приподнятого настроения, несвойственной им общительности. Во время периодов сниженного настроения формировался интерес к философской художественной литературе. К юношескому возрасту состояние стабилизировалось, пациенты успешно заканчивали школу и поступали в вуз. Депрессивное состояние возникало в юношеском возрасте (18—19 лет) чаще после перенесенных соматогений (p=0,05), в трети случаев после психотравмирующих событий (несданный экзамен, расставание с девушкой) (см. таблицу). Отмечалась пароксизмальная тревожность, размышления о своем личностном несоответствии социуму, требованию общества к человечеству в целом. В дальнейшем отмечался сверхценный интерес к материалам, посвященным философским концепциям. Несмотря на депрессивный аффект, они много рассуждали о своей исключительности, превосходстве над другими, считая себя умнее и «духовно богаче» сверстников, что тем не менее сочеталось с осознанием своего интеллектуального несовершенства. По мере усугубления депрессивной симптоматики нарастала учебная дезадаптация при усилении сверхценных абстрактных интересов. В итоге из вуза они отчислялись либо оформляли академический отпуск. Время проводили за просмотром лекций по экономике, философии, социальному устройству общества, нейробиологии, утверждали, что хотели бы «благоденствия для всех», могли бы «изменить мир к лучшему», планировали написание книги или учебного пособия со своими рассуждениями об оптимизации рабочих процессов, например «с помощью робототехники». В 35,3% (n=6) наблюдений они действительно писали достаточно объемные тексты, посвященные «идеальной модели мироустройства, улучшенной экономике», в которой они могли бы найти «свое настоящее место, принести пользу». При этом в их «трудах» критиковалась актуальная экономическая модель, денежная система, жизненный уклад большинства людей, который они называли скучным и стереотипным. В ответ на критику со стороны субъективно значимых людей становились раздражительны, плаксивы, утверждали, что будущее пугает, так как они «не соответствуют ожиданиям». Доминировали пассивные суицидальные мысли, антивитальные размышления (p<0,05) (см. таблицу). Чаще всего они образно представляли свою смерть, фантазировали на тему суицида, во время чего отмечали кратковременное облегчение состояния. Нежелание жить в основном объяснялось отсутствием и невозможностью понимания со стороны членов семьи. В трех наблюдениях пациенты писали «репетиционные» многостраничные предсмертные «прощальные» записки в литературном стиле, где сравнивали себя с героями художественной литературы или философами. Пациенты с такими депрессиями в сравнении с остальными чаще употребляли ПАВ и алкогольные напитки с целью облегчения состояния (p<0,05). Они не стремились вернуться к учебе, а по месту трудоустройства не удерживались больше 1—2 нед. Средний балл по шкале HRDS составил 19,3±1,2, по шкале C-SSRS — 2,48±0,31.

Заключение

В результате проведенного исследования выявлены психопатологические особенности экзистенциальных депрессий юношеского возраста, проведена их типологическая дифференциация. В формировании экзистенциальных депрессий была обнаружена значительная роль экзогенных провокаций, особенно психогений, подтвержден высокий суицидальный риск, в частности для депрессий с доминированием размышлений о бессмысленности жизни, для которых также выявлен феномен формирования компенсаторной игровой зависимости. При депрессиях с невротической религиозностью в юношеском возрасте выявлена коморбидность депрессивной и дисморфофобической, обсессивно-компульсивной симптоматики. Экзистенциальные депрессивные состояния отличались длительностью, пациенты выделенных типологических разновидностей набирали высокие баллы по шкалам HDRS, C-SSRS. В дальнейшем планируется изучение катамнестической группы с целью детального анализа динамики подобных состояний, их нозологической принадлежности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.