Многие исследования показывают, что агрессивность (гнев и враждебность) являются характерной чертой депрессии [1—5]. Враждебность можно рассматривать как когнитивный компонент агрессии, основанный на переживании чувства несправедливости и ущемленности, неудовлетворенности желаний [6]. Согласно С.Н. Ениколопову [7], враждебность представляет собой специфическую картину мира субъекта, в рамках которой внешним объектам приписываются негативные характеристики. Как устойчивая общая черта враждебность подразумевает девальвацию мотивов и личностных качеств других людей, ощущение себя в оппозиции к окружающим и желание им зла.

Актуальность изучения враждебности при депрессии обусловлена тем, что гнев и враждебность рассматриваются как факторы риска депрессии [8]. Кроме того, враждебность тесно связана с аутоагрессией, которая может проявляться в том числе в самоповреждающем и суицидальном поведении.

Психологические объяснительные модели патогенеза депрессии, как правило, объясняют депрессию в тесной связи с враждебностью (агрессивностью). Влияние психологических факторов на патогенез депрессии изучается в большом количестве исследований, при этом аналогичные психологические факторы враждебности исследованы меньше.

При оценке психологических механизмов патогенеза депрессивных расстройств большое внимание уделяется агрессивности и нарциссическим аспектам, которые рассматриваются в связи с неблагоприятным опытом ранних отношений со значимыми взрослыми, который был операционализирован в концепции привязанности [9].

Роль агрессии и враждебности в патогенезе депрессий с точки зрения психодинамических подходов имеет отношение к утрате объекта [10]. Меланхолия (депрессия), по мнению Фрейда, развивается при наличии детской травмы — разочарования или утраты объекта привязанности; при нарциссическом выборе объекта; в случае утраты реального или воображаемого объекта. В этом случае происходит перенос гнева и ненависти на собственное «Я». Этим же психоаналитические концепции объясняют связь агрессии и аутоагрессии при депрессии [11]. Теоретические положения психологических концепций о связи депрессии и агрессии (враждебности) находят свое подтверждение в эмпирических исследованиях [8, 12—15].

Другим важным психологическим конструктом при обсуждении депрессии является нарциссизм. M. Rudden и F.N. Busch [16] предположили, что люди, склонные к депрессии, имеют высокий уровень чувствительности к потере или отвержению, что в широком смысле называют нарциссической уязвимостью. Чувствительность развивается в контексте ранних жизненных переживаний. Попадая в ситуации воспринимаемой или фактической утраты или отвержения, люди, страдающие депрессией, испытывают сильный гнев именно из-за нарциссической уязвимости [3]. Дезадаптивная агрессия часто выражена у больных с нарциссическим расстройством личности [17]. Исследования показали значительную связь между нарциссизмом и реактивным и проактивным агрессивным поведением [18, 19], гнев и враждебность возникают из-за угроз нарциссическому образу самого себя.

Теоретические положения и эмпирические исследования показывают, что ранний жизненный опыт, связанный с привязанностью, может быть особенно важным предиктором последующего психического здоровья во взрослой жизни [20, 21]. Согласно теории привязанности J. Bowlby [9], индивидуальная система поведения привязанности вырабатывается в раннем детстве, в процессе взаимодействия со значимым взрослым, и закрепляется в виде внутренней рабочей модели привязанности. Во взрослом возрасте внутренние рабочие модели привязанности измеряются как комбинация двух черт: тревоги в отношениях и стремления к избеганию. Теория привязанности дает основу для понимания того, как отношения могут влиять на психическое здоровье, включая депрессию [22—26]. M. Mikulincer и P.R. Shaver [27] сообщают о более чем 100 исследованиях, изучающих связь между особенностями привязанности взрослых и тяжестью депрессии.

Анализ литературы показывает, что патогенез депрессий и враждебности связан с многомерной структурой факторов, преимущественно обусловленных ранним опытом отношений. В качестве наиболее удобной модели для изучения враждебности при депрессиях в нашем исследовании была взята модель нарушений в ранних межличностных отношениях — модель привязанности. Нарушения привязанности, согласно исследованиям, связаны как с депрессией, так и с увеличением враждебности, особенно в близких отношениях [28], следовательно, ненадежность привязанности может быть общим фактором, связывающим депрессию, агрессивность и враждебность. Анализируя связь психического расстройства и стилей привязанности, M. Mikulincer и P.R. Shaver [29] предложили рассматривать факторы, через которые проявляется эта связь: особенности отношения к другим, отношения к себе (самопрезентации) и эмоциональной регуляции. В исследовании эти факторы рассматривались как обуславливающие связь нарушений ранних отношений и враждебности.

Цель исследования — анализ связи враждебности с особенностями межличностных отношениями при эндогенной депрессии. Гипотеза исследования: при высоких показателях депрессивной симптоматики повышен уровень враждебности; выраженность враждебности связана с особенностями привязанности (тревогой в отношениях), межличностной сенситивностью и негативным самоотношением.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 49 пациенток в возрасте от 16 до 30 лет (средний возраст 19,8±4,5), страдающих эндогенной депрессией. Пациентки находились на стационарном лечении в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «НЦПЗ», эндогенные депрессивные расстройства относились к следующим диагностическим рубрикам: циклотимия (F34.0), депрессивный эпизод (F32.1) рекуррентное депрессивное расстройство (F33.1), биполярное аффективное расстройство (F31.1).

Использовались следующие методики: уровень выраженности депрессивной симптоматики оценивался с помощью симптоматического опросника SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised); враждебность оценивалась с помощью опросника диагностики агрессии Басса—Перри [30]; опросник «Опыт близких отношений» (ECR-R) (краткая версия) [31] для измерения направленности привязанности по параметрам: тревожность, близость-избегание; Я-структурный тест Г. Аммона (Ich-Struktur-Test nach Ammon — ISTA) [32], измеряет личностные особенности, формирующиеся в результате ранних отношений со значимыми близкими.

Все пациенты были обследованы по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-17) (средние значения 21,03±6,02 балла).

Исследование соответствует всем положениям Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом ФГБНУ «НЦПЗ».

Сравнение групп проводилось с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) для гомогенных выборок либо с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни для негомогенных выборок. Также использовались методы корреляционного анализа (Спирмена) и пошаговый множественный регрессионный анализ. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета программ SPSS.

Результаты

По параметру «депрессия» опросника SCL-90R группа была разделена на подгруппы с высокой и средней выраженностью депрессивных симптомов. Критерием разделения было медианное значение параметра «депрессия» (2,0). Подгруппы не различались по возрасту и социодемографическим показателям. Показатели шкалы Гамильтона были выше в группе с высокими показателями депрессии (p=0,013) (табл. 1). При высоких показателях депрессии статистически значимо выше показатели «враждебность» (опросник агрессии Басса—Перри) (p=0,046), «деструктивная агрессия» (p=0,04) и «дефицитарная агрессия» (p=0,005) в опроснике Г. Аммона (см. табл. 1).

Таблица 1. Сравнение групп с умеренной и высокой степенью выраженности депрессии

Примечание. * — p<0,05.

Корреляционный анализ показал статистически значимую связь враждебности (опросник Басса—Перри) с нарушениями межличностных отношений. При росте враждебности» отмечается рост тревожности в близких отношениях (r=0,373, p<0,01) и повышенная сенситивность в межличностных отношениях (r=0,477, p<0,01).

Также выявлена статистически значимая связь показателя «враждебность» и личностных особенностей, формирующихся в результате ранних отношений со значимыми близкими (шкала Г. Аммона) (табл. 2).

Таблица 2. Связь между враждебностью и личностными особенностями

Примечание. ** — p<0,01.

Чтобы определить, какие переменные могут быть предикторами враждебности и депрессии, был проведен пошаговый множественный регрессионный анализ по параметрам, связанным с межличностными отношениями («тревожность в близких отношениях», «избегание», «межличностная сенситивность», показатели теста Г. Аммона: деструктивный и дефицитаный нарциссизм, внешнее и внутреннее Я-отграничения). Переменные враждебности и депрессии были зависимыми переменными. Для показателя «депрессия» анализ показал, что регрессионная модель объясняет более 76% дисперсии (F=19,2, p<0,001), при этом значительный вклад вносят только показатели «межличностная сенситивность», «дефицитарный нарциссизм» и «избегание». Для показателя «враждебность» анализ показал, что регрессионная модель объясняет около 62% дисперсии (F=9,2, p<0,001), при этом значительный вклад вносят, как и при анализе депрессии, показатели «межличностная сенситивность» и «избегание», однако в отличие от депрессии отмечается вклад не дефицитарного, а деструктивного нарциссизма (табл. 3).

Таблица 3. Результаты регрессионного анализа

Обсуждение

Результаты анализа показали, что при высоких показателях депрессии (SCL-90R) значимо выше показатель «враждебность» (см. табл. 1). При этом значения гнева и физической агрессии значимо от нормы не отличаются и статистически не связаны с уровнем депрессивной симптоматики (p>0,05), что соответствует другим исследованиям [5]. Выявлена связь выраженности депрессивной симптоматики и уровней деструктивной и дефицитарной агрессии по опроснику Г. Аммона. В теоретических положениях Г. Аммона понятие агрессии отличается от концепции Басса. То, что Г. Аммоном описывается как дефицитарная агрессия, отражает типичное описание депрессивной симптоматики, а деструктивная агрессия совпадает по большей части с описанием враждебности.

Для объяснения связи враждебности с особенностями раннего опыта отношений использовалась классификация факторов, предложенная M. Mikulincer и P. Shaver [29].

Отношение к другим (межличностные отношения). Анализ показал, что враждебность имеет корреляционные связи с характеристиками межличностных отношений. Предыдущие исследования показывают, что люди с высокими баллами тревожной направленности привязанности имеют склонность использовать активные попытки, чтобы получить близость, поддержку и любовь, в сочетании с недостаточной уверенностью в том, что это будет им обеспечено. В случае неудовлетворения этих потребностей у таких людей возникает негодование и гнев [29, 33]. Повторяющиеся неудачи в попытках получить поддержку от объекта привязанности и в поддержании чувства безопасности препятствуют приобретению социальных навыков и создают серьезные проблемы в сфере межличностных отношений [34]. Выраженность враждебности связана с повышенным показателем «внешнее Я-отграничение деструктивное» (см. табл. 2). Под деструктивным внешним отграничением понимают расстройство внешней регуляции отношений личности с действительностью, т.е. взаимодействия с окружающей группой и событиями внешнего мира. Это выражается в выстраивании барьера между собой и враждебной внешней средой, препятствующего продуктивной коммуникации.

Отношение к себе (самопрезентация). Одним из показателей самоотношения является психологическая концепция нарциссизма. Анализ результатов показал связь враждебности при депрессии с показателями «деструктивный нарциссизм» и «дефицитарный нарциссизм» (см. табл. 2). Под конструктивным нарциссизмом понимается позитивное отношение, опирающееся на целостное и реалистичное восприятие себя, открытость в межличностных контактах. Высокий показатель патологического нарциссизма связан с проблемами ранних межличностных отношений и отражает недостаточную целостность «Я», сомнения на тему собственной внутренней цельности и непрерывности течения времени, нестабильную самооценку (деструктивный нарциссизм) и чрезмерную зависимость от одобрения другими людьми (дефицитарный нарциссизм).

Нарушение эмоциональной регуляции. В нашем исследовании не применялись отдельные методики оценки эмоциональной регуляции, однако используемый показатель теста Г. Аммона «внутреннее Я-отграничение дефицитарное» отражает недостаточную сформированность внутренней границы «Я», когда воображаемое едва может быть отделено от реальности, сознание зачастую затопляется слабо контролируемыми образами, чувствами, эмоциями, переживание которых не позволяет дифференцировать их от внешних объектов, ситуаций и отношений, с ними связанных, отмечается слабость способности отличать испытанный ранее аффект от сиюминутного. Показано, что враждебность связана с высоким показателем «внутреннее Я-отграничение дефицитарное», то есть при высокой враждебности снижена способность регулировать свое эмоциональное состояние (которая предполагает интегрирование собственных импульсов, осознание субъектности переживания эмоций, позволяющее дистанцировать себя от аффекта) и регулировать негативные эмоциональные переживания без утраты самоценности. Так как при высокой враждебности повышена тревожность привязанности, можно отметить ряд исследований, которые показывают, что с высокой выраженностью тревожности привязанности связано нарушение эмоциональной регуляции, в том числе неконтролируемые вспышки гнева, иногда включающие насилие [27, 35].

Регрессионный анализ показал, что в выраженность депрессивной симптоматики и враждебности значительный вклад вносят показатели межличностных отношений (межличностная сенситивность) и самоотношения (патологический нарциссизм). При этом в показатель депрессии вклад вносит дефицитарный нарциссизм, а в выраженность враждебности — деструктивный нарциссизм. Дефицитарный нарциссизм, вносящий вклад в выраженность депрессивной симптоматики, проявляется модусом функционирования, описываемым как анаклитический, с выраженным стремлением к зависимости и переживанием собственной личности как слабой и неполноценной. При деструктивном нарциссизме, вносящем вклад в выраженность враждебности, паттерн функционирования описывается как интроективный, когда преобладают переживания собственной личности, обусловленные суровой самокрититикой, а другие воспринимаются как осуждающие и отвергающие. Общим является недостаточная сформированность автономии и стремление к симбиотическим отношениям или защитная контрзависимость.

Таким образом, враждебность при депрессии связана с тревожностью в близких отношениях (тревогой привязанности) и патологическим нарциссизмом, что проявляется как амбивалентность между стремлением к симбиотической зависимости и переживаемой враждебностью, восприятием других как угрожающих. Это может являться одной из мишеней психотерапевтической работы с данным типом пациентов. Большое значение также имеет улучшение качества коммуникаций: как внешних, так и внутренних.

Заключение

Установлено, что при выраженной депрессивной симптоматике повышен показатель враждебности. Враждебность при депрессии связана с факторами, вызванными нарушением ранних межличностных отношений (тревогой привязанности) (что обуславливает повышенную сенситивность в отношениях с другими, выстраивание барьера между собой и враждебной внешней средой), нарциссической патологией, проблемами в эмоциональной регуляции. Одной из мишеней психотерапевтической работы с данным типом пациентов может являться амбивалентность между стремлением к симбиотической зависимости и переживаемой враждебностью. Также важно учитывать возможное нарушение комплаентности у пациентов с высокой враждебностью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.