Инсульт — глобальная проблема здравоохранения и основная причина инвалидности [1—4]. Снижение когнитивных функций, наряду с двигательными нарушениями, оказывает значимое влияние на качество жизни пациентов, перенесших инсульт [5, 6]. Наличие когнитивных нарушений (КН) рассматривается в качестве ключевого фактора риска летального исхода в течение 5 лет после перенесенного инсульта [7].

Распространенность выраженных постинсультных КН (ПИКН) к началу раннего восстановительного периода инсульта варьирует от 30 до 44% [8, 9]. Разброс показателя распространенности может быть связан с различными подходами к диагностике КН, выбором нейропсихологических тестов, возрастом пациентов, уровнем их образования, наличием сосудистых факторов риска и др. [10].

Продольные исследования, оценивающие влияние ишемического инсульта (ИИ) на когнитивные функции, продемонстрировали разнонаправленные результаты в виде прогрессирования ПИКН [11] или восстановления когнитивных функций [12] в разные периоды времени после инсульта. В одних исследованиях состояние когнитивной сферы оценивалось на основании результатов оценки памяти и внимания без учета обследования остальных когнитивных функций [13]. Уровень активности в повседневной жизнедеятельности, значимо связанный с состоянием когнитивных функций у пациентов с постинсультными нарушениями, также оставался неучтенным. Результаты других исследований продемонстрировали прогрессирование КН и ухудшение других когнитивных функций [14, 15] после ИИ, но были лимитированы поперечным дизайном. При анализе причин прогрессирования ПИКН сопутствующие сосудистые и нейродегенеративные процессы, которые могут декомпрессироваться на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, остались в этих исследованиях без внимания.

Имеющиеся результаты многочисленных исследований дополняют сведения о динамической траектории изменения когнитивных функций после инсульта, что имеет значение в клинической практике для планирования реабилитационных стратегий и прогнозирования функциональных возможностей пациента [16, 17]. Однако исследование динамики состояния когнитивных функций у пациентов в разные периоды времени после инсульта требует дальнейшего всестороннего изучения.

Цель исследования — оценить динамику когнитивных функций у пациентов через 3, 6, 12 и 24 мес после ИИ.

Материал и методы

Двухлетнее проспективное продольное исследование проводилось с ноября 2018 г. по январь 2021 г. На этапе скрининга были осмотрены 92 пациента в возрасте 40—71 года с первым ИИ.

Критерии включения: в исследование отбирались стационарные пациенты обоих полов в возрасте от 35 до 80 лет, с первым в анамнезе ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии или левой передней мозговой артерии, давностью 3 мес, подтвержденным магнитно-резонансной томографией (МРТ) головного мозга, с праворукостью по данным анамнеза и умеренно выраженным снижением уровня активности в повседневной жизнедеятельности (61—80 баллов по шкале Бартел).

Критерии невключения: в исследование не включали пациентов с геморрагическим инсультом, транзиторной ишемической атакой, опухолью головного мозга, травмами головы, эпилепсией, психическими расстройствами, воспалительным поражением головного мозга, соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, злокачественными новообразованиями, а также с любыми состояниями, которые, по мнению исследователя, могли препятствовать участию пациента в исследовании.

Критерии исключения: пациенты исключались из исследования, если не прошли процедуру скрининга, при ошибочном включении пациента, не соответствующего критериям отбора, отказе или невозможности следовать требованиям протокола, желании пациента досрочно завершить участие в исследовании по любой причине, беременности, в случаях, не оговоренных протоколом, когда исследователь считает, что дальнейшее участие пациента в исследовании нанесет ему вред.

Из 92 больных 4 были исключены по причинам несоответствия критериям включения и невключения. В исследование включили 88 пациентов, из которых 56 были исключены по различным причинам. Анализ данных проводили на основании результатов исследования, полученных у 32 пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Движение пациентов в ходе исследования.

n — число пациентов; ФИС — форма информированного согласия на участие пациента в исследовании; В — визит.

Всем пациентам проводились сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование.

Нейропсихологическое обследование включало тесты для оценки когнитивных функций (память, внимание, мышление, гнозис, праксис, речь) по 10-балльной системе, где 1 балл соответствовал максимально нарушенным функциям, 10 баллов — отсутствию нарушений [18, 19].

Тестирование пациентов по шкале Бартел проводилось с целью установления степени независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы незначительна ни была эта помощь и какими бы причинами ни вызывалась [20]. Оценивалось функционирование пациента за предшествующие обследованию 48 ч. Чем выше балл по шкале Бартел, тем выше уровень независимости. Максимальное количество баллов 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствовали полной зависимости в повседневной жизни, 21—60 баллов — выраженной, 61—90 баллов — умеренной, 91—99 баллов — легкой.

Оценка степени тяжести ИИ проводилась по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS). Высокая оценка по шкале NIHSS соответствовала более тяжелому инсульту. Максимальное количество баллов 42. Показатель 0 баллов — состояние удовлетворительное; 1—4 балла — легкий инсульт; 5—15 баллов — инсульт средней степени тяжести; 16—20 баллов — состояние между среднетяжелым и тяжелым инсультом; 21—42 балла — тяжелый инсульт [21].

Заполнение модифицированной шкалы Рэнкина (mRs) проводилось с целью оценки инвалидизации пациента, независимости и исходов реабилитации. Высокая оценка по шкале mRs соответствовала более тяжелому состоянию. Максимальное количество баллов 6. Показатель 0 баллов — нет симптомов заболевания; 1 балл — отсутствие существенных ограничений жизнедеятельности; 2 балла — легкое ограничение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи: может самостоятельно за собой ухаживать и проживать один дома от 1 нед и более без помощи; 3 балла — умеренное ограничение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но пациент ходит самостоятельно: нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности, может проживать один дома без помощи от 1 сут до 1 нед; 4 балла — выраженное ограничение жизнедеятельности: пациент не способен передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи: нуждается в помощи ухаживающего лица, может проживать один дома без помощи до 1 сут; 5 баллов — грубое нарушение жизнедеятельности: пациент прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала, не может быть оставлен один дома без посторонней помощи; 6 баллов — смерть пациента [22].

Визуализацию структур головного мозга осуществляли с помощью МРТ на МР-сканере MAGNETOM Avanto («Siemens», Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл, в режимах T1, T2, FLAIR, DWI. По данным МРТ головного мозга, у пациентов оценивали признаки церебральной микроангиопатии в соответствии с критериями STRIVE (the STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging) [23]: гиперинтенсивность белого вещества, лакунарные инфаркты, церебральные микрокровоизлияния, расширенные периваскулярные пространства, вторичная церебральная атрофия. Дополнительно проводилась оценка гиперинтенсивных очаговых изменений глубинных отделов белого вещества больших полушарий на T2 и FLAIR по визуальной шкале F. Fazekas и соавт. [24].

На этапе скрининга определялось соответствие пациентов критериям включения и отсутствие критериев невключения, в том числе оценивалась степень активности пациентов в повседневной жизнедеятельности по шкале Бартел [20]. Отсутствие выраженной зависимости в повседневной жизни подтверждалось количеством баллов по шкале Бартел (61—80 баллов). После окончания скрининга и включения пациентов в исследование проводилось 4 визита.

Исходно на Визите 1 пациентам с ИИ давностью 3 мес проводили сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование, комплексное нейропсихологическое обследование [18, 19], оценку по шкалам NIHSS [21], mRs [22]. Всем пациентам выполнялось нейровизуализационное обследование.

На Визите 2 пациентам с ИИ давностью 6 мес, Визите 3 пациентам с ИИ давностью 12 мес и Визите 4 пациентам с ИИ давностью 24 мес повторно проводили сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, комплексное нейропсихологическое обследование, оценку по шкалам Бартел, NIHSS, mRs.

В ходе исследования пациенты получали унифицированную базовую терапию, направленную на лечение основного заболевания и вторичную профилактику инсульта, совместно с мультимодальной стимуляцией при реабилитации.

Максимально унифицированная лекарственная терапия включала антигипертензивные, антитромботические, антиаритмические препараты. По показаниям проводилась коррекция дислипидемии и нарушений углеводного обмена.

Также пациентам проводились реабилитационные мероприятия. В мультимодальную реабилитацию (1 курс ≈4,7 нед) входили ежедневные занятия в музыкальном и компьютерном классах, эрготерапия, интенсивная речевая терапия (индивидуальные занятия с логопедом 2 раза в день по 35 мин), индивидуальные занятия с нейропсихологом (по 45—60 мин), лечебная физкультура, массаж, лечение положением паретичных конечностей, механотерапия, кардиотренировка. Средняя продолжительность реабилитационных мероприятий у одного пациента в течение дня составляла ≈4—4,5 ч.

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и получило одобрение локального Этического комитета №1/18/8 от октября 2018 г. До включения в исследование все пациенты подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Статистический анализ. Использован статистический пакет IBM SPSS Statistics 23. Данные представлены в виде M±SD (среднее±стандартное отклонение). Предположение о нормальности распределения данных каждой переменной оценивалось с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Для исходных данных проведен описательный анализ демографических и клинических характеристик. Для оценки различий между визитами использован t-критерий Стьюдента, если исходные данные имели нормальное распределение. При несоблюдении этого условия для сравнения выборочных средних использовались парный критерий Вилкоксона и метод Краскела—Уоллеса [25]. Для статистической проверки связи изучаемого влияния предикторов на динамику когнитивных функций у пациентов в разные периоды ИИ использовали модель пропорциональных рисков (регрессионная модель Кокса) [26]. Уровень значимости определен как p<0,05.

Результаты

Средний возраст включенных пациентов (n=32) был 58,7±6,5 года и варьировал в диапазоне от 40 лет до 71 года. Мужчины составляли 78,6%, женщины — 21,4%. Высшее образование имели 15 (40,5%) пациентов, из которых у 4 (26,7%) была ученая степень; оставшиеся пациенты были со средним профессиональным образованием.

Диагнозы из рубрики I63 «Инфаркт головного мозга» установлены на основании исследовательских диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра [27].

Подтипы ИИ определены по классификации Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) [28]. У 28 (87,5%) пациентов в качестве ведущего патогенетического варианта ИИ был атеротромботический подтип, у 3 (9,4%) — кардиоэмболический, у 1 (3,1%) — подтип инсульта неизвестен.

Сосудистые заболевания регистрировали у 97,0% пациентов, заболевания сердца — у 62,2%, болезни нервной системы — у 48,9%, расстройства питания и нарушения со стороны обмена веществ — у 45,9%, болезни органов зрения — у 35,6%, костно-мышечной системы и соединительной ткани — у 12,6%, желудочно-кишечного тракта — у 12,4%, почек и мочевыводящих путей — у 9,6%. С меньшей частотой диагностированы болезни гепатобилиарной системы — у 5,2% пациентов, дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения — у 7,4%. В редких случаях регистрировали хронические инфекционные болезни — у 4,4% пациентов, болезни органов слуха — у 2,2%, репродуктивной системы и молочных желез — у 3,7%, эндокринной системы — у 3,7%.

Все пациенты получали препараты базисной терапии, в том числе антитромботические средства (91,9%), гиполипидемические препараты (74,1%), препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (84,4%), β-адреноблокаторы (44,4%), диуретики (25,9%), блокаторы кальциевых каналов (23,0%), препараты для лечения сахарного диабета (17,8%). Лекарственные средства других фармакологических групп пациенты принимали с меньшей частотой.

При неврологическом обследовании у большинства пациентов отмечена умеренная выраженность неврологического дефицита. Неврологическая симптоматика проявлялась преимущественно в виде парезов, гипестезии, атаксии. Умеренная активность в повседневной жизнедеятельности пациентов в виде самостоятельной реализации повседневных бытовых потребностей с периодическими обращениями за помощью к третьим лицам соответствовала 65,8±5,4 балла по шкале Бартел.

Результаты комплексного нейропсихологического обследования пациентов. Средние значения нейропсихологического обследования когнитивных функций на каждом визите представлены ниже (см. таблицу).

Динамика средних баллов нейропсихологических тестов, баллы, M±SD

Примечание. * — p<0,05 по сравнению со значением на предыдущих визитах.

Результаты оценки состояния пациентов по шкалам Бартел, NIHSS, mRs. К Визиту 2 (неделя 12±3 дня) отмечалось статистически значимое увеличение среднего балла по шкале Бартел с 65,8±5,4 до 89,2±8,6; изменение среднего балла по шкале Бартел составило 23,4 (p<0,05). К Визиту 3 (неделя 36±3 дня) наблюдалось увеличение среднего балла по шкале Бартел, не достигшее статистической значимости; к Визиту 4 (неделя 84±3 дня) — увеличение среднего балла по шкале Бартел без статистической значимости (рис. 2).

Рис. 2. Динамика средних баллов по шкалам Бартел, NIHSS, mRs.

* — p<0,05 по сравнению со значением на предыдущем визите.

Изменение средних баллов по шкалам NIHSS и mRs к Визиту 2 достигло статистически значимых изменений и составило 2,4 (с 7,7±0,51 до 5,3±0,33 балла; p<0,05) и 1,3 (с 3,9±0,28 до 2,6±0,15 балла; p<0,05) соответственно. К Визиту 3 и Визиту 4 отмечалось уменьшение средних значений по шкалам NIHSS и mRs без статистической значимости (см. рис. 2).

Дополнительный анализ демографических и клинико-анамнестических данных, результатов нейропсихологических тестов и обследований по шкалам Бартел, NIHSS, mRs на модели Кокса позволил выделить фактор, который статистически значимо повлиял на динамику нейропсихологических параметров у пациентов с ИИ длительностью 24 мес: наличие сосудистого заболевания (артериальная гипертензия (АГ)) по данным анамнеза (p=0,001).

У 32 (100%) пациентов наблюдались МРТ-признаки вовлечения белого вещества глубоких отделов больших полушарий (Fazekas II — у 29 (90,6%) пациентов; Fazekas I — у 3 (9,4%)) в виде гиперинтенсивности белого вещества, лакунарных инфарктов, церебральных микрокровоизлияний, расширения цереброваскулярных пространств, свидетельствующие о наличии церебральной микроангиопатии. У 26 (81,3%) пациентов с ИИ локализация определена в бассейне левой средней мозговой артерии, у 6 (18,7%) — левой передней мозговой артерии.

Обсуждение

Результаты 2-летнего проспективного продольного исследования динамики когнитивных функций у пациентов через 3, 6, 12 и 24 мес после ИИ продемонстрировали разнонаправленную траекторию изменения когнитивных функций в зависимости от периода инсульта. Так, в период 3—6 мес после инсульта выявлено улучшение памяти (с 6,5±0,62 до 8,0±0,74 балла, p<0,05), внимания (с 5,7±0,58 до 7,2±0,73 балла, p<0,05), праксиса (с 7,9±0,78 до 9,1±0,85 балла, p<0,05) и речи (с 6,5±0,67 до 7,5±0,87 балла, p<0,05).

Начиная с 6 мес и до 24 мес после инсульта отмечено прогрессирование нарушений памяти, внимания, мышления. Максимальное ухудшение наблюдалось в сфере внимания: изменение среднего значения составило 3,1 балла, p<0,05.

В период 12—24 мес после инсульта выявлено утяжеление расстройств со стороны праксиса (с 9,2±0,93 до 7,8±0,75 балла, p<0,05) и речи (с 8,3±0,84 до 6,7±0,62 балла, p<0,05).

Улучшение когнитивных функций после 6 мес после ИИ может быть связано с процессами нейропластичности на фоне спонтанного восстановления и приема базовой терапии основного заболевания совместно с получением реабилитационных мероприятий. Начиная с 6 мес после ИИ и до окончания наблюдения ухудшение когнитивных функций, по-видимому, обусловлено истощением восстановительных возможностей при наличии факторов риска в виде сосудистого заболевания (АГ), которое значимо повлияло на ухудшение когнитивных функций (p=0,001) у пациентов с ИИ.

АГ — один из ведущих сосудистых факторов риска развития КН. Наличие признаков церебральной микроангиопатии, в частности гиперинтенсивности белого вещества, у 100% пациентов с ИИ в нашем исследовании может быть связано с цереброваскулярной патологией на фоне АГ.

Повышение степени независимости в повседневной жизни к 6 мес после инсульта в виде значимого увеличения среднего балла по шкале Бартел с 65,8±5,4 до 89,2±8,6 (p<0,05) сопровождалось уменьшением выраженности неврологического дефицита (по NIHSS — с 7,7±0,51 до 5,3±0,33 балла; p<0,05; по mRs — с 3,9±0,28 до 2,6±0,15 балла; p<0,05). В дальнейшем до окончания наблюдения за пациентами с ИИ значимых изменений средних значений по шкалам Бартел, NIHSS, mRs выявлено не было.

Таким образом, изменение когнитивных функций через 3, 6, 12 и 24 мес после ИИ имеет разнонаправленную траекторию. Наиболее благоприятным промежутком для восстановления когнитивных функций может считаться ранний восстановительный период. По мере увеличения времени после инсульта способность к восстановлению когнитивных функций уменьшается.

Сильной стороной нашего исследования является полное обследование различных составляющих когнитивных функций с оценкой функционирования пациентов с постинсультными нарушениями на протяжении длительного периода времени — в течение 2 лет. Это может помочь изучить динамику восстановления нейропсихологических параметров, в том числе когнитивных функций, у пациентов в разные периоды инсульта.

Следует отметить ограничения исследования в виде отсутствия обследования когнитивной сферы в острый и подострый периоды инсульта для более эффективного планирования реабилитационных мероприятий и прогнозирования функциональных возможностей пациента.

Заключение

Наиболее благоприятным промежутком для восстановления когнитивных функций у пациентов после ИИ является ранний восстановительный период. По мере увеличения времени после инсульта способность к восстановлению нарушенных когнитивных функций уменьшается. На динамику когнитивных функций оказывают влияние уровень активности в повседневной жизнедеятельности и наличие сосудистых факторов риска, в частности АГ.

Работа выполнена в рамках государственного задания Министерства образования и науки Российской Федерации на 2021—2023 годы.

The work was carried out within the framework of the state task of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation for 2021-2023.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.