О важности нарушений сна для пациентов с эпилепсией впервые в истории современной медицины сообщил французский врач Генри Гасто [1—3]. Механизмы, лежащие в основе сна и эпилепсии, до сих пор полностью не раскрыты, но предполагается их общность. Из возможных патофизиологических причин указывают на повреждение сети таламус-кора, дисфункцию гипоталамуса, которые, вероятно, влияют на формирование и распространение эпилептиформной активности, изменение уровня сознания и нарушение архитектоники сна [4].
В некоторых случаях нарушения сна при эпилепсии могут быть вызваны применяемым лечением: политерапия противоэпилептические препараты, стимуляция блуждающего нерва. Кроме того, сопутствующие психические расстройства, такие как депрессия, в значительной степени коррелируют с ухудшением качества сна [5]. Неудовлетворительный ночной сон может оказывать отрицательное влияние на течение эпилепсии [6].
В настоящее время проблема сомнологической коморбидности сохраняет свою актуальность в связи с тем, что методы улучшения качества сна при эпилепсии ограничены, а значимость расстройства сна, как правило, не учитывается в процессе наблюдения за пациентами.
Цель исследования — проанализировать частоту различных расстройств сна у пациенток с эпилепсией на фоне противоэпилептической терапии.
Материал и методы
Исследование проведено на основе анализа данных работы кабинета по оказанию помощи больным с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями ГАУЗ «Областная клиническая больница №3» (ГАУЗ ОКБ) Челябинска. Были включены 64 женщины в возрасте от 18 до 75 лет (средний — 36,9±13,5 года), страдающие эпилепсией, период наблюдения составил 12 мес (с 01.07.2021 по 01.07.2022).
Критерии включения: возраст старше 18 лет, женский пол, установленный диагноз эпилепсии, наличие в анамнезе противоэпилептической терапии.
Критерии невключения: детский возраст, мужской пол, беременность, лактация. Выборка проводилась по обращаемости тех, кто был включен в областной регистр пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями, инструментальные методы исследования проводились в ООО «Центр неврологии и медицины сна» Челябинска.
Тип эпилептического синдрома был установлен согласно классификации эпилепсии и эпилептических приступов Всемирной противоэпилептической лиги от 2017 г. [7]. При наличии жалоб на нарушение сна применялся однотипный алгоритм клинической оценки пациента, включающий общепризнанные и рекомендованные опросники, шкалы и методы исследования. Для диагностики и описания расстройств сна (частота и тип нарушения) использовались диагностические критерии Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра [8], классификация нарушений сна, утвержденная Российским обществом сомнологов в 2017 г. (КИС-РОС, 2017 г.).
Все пациентки были опрошены с использованием Эпвортской шкалы сонливости (ЭШС). При выявлении у пациентки дневной сонливости по данным ЭШС оценивалась выраженность синдрома беспокойных ног (СБН) по Международной шкале оценки тяжести СБН (IRLSSS). Подтверждение наличия СБН проводилось с использованием полисомнографии (ПСГ), Нейрон-Спектр-65/ПСГ, ООО «Нейрософт», Россия. Дополнительно у всех женщин с диагностированной дневной сонливостью оценивался риск синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) по шкале STOP-BANG, при сумме баллов от 3 и более выполнялся респираторный мониторинг с использованием системы SOMNOcheck micro/Loewenstein Medical («Weinmann», Германия). Степень тяжести апноэ оценивалась по индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ). Оценка динамики клинических и инструментальных параметров (течение эпилепсии, наличие и выраженность расстройств сна) проводилась через 6 мес от начала наблюдения и коррекции противоэпилептической терапии в сравнении с исходными данными пациенток. Кроме того, все пациентки заполняли самоопросник Бека для выявления симптомов депрессии, консультация психиатра осуществлялась с согласия женщины.
Все пациентки дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение Windows 10, Excel 2016, IBM SPSS Statistics. Достоверность различий между группами устанавливалась на основании непараметрических критериев Фридмана, критерия χ2. Большинство итоговых значений приведено в формате M±m, где M — среднее значение, m — стандартное отклонение. Значения считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Стаж заболевания у пациенток составил 15,7±7,6 года. Под наблюдением находились пациентки с 3 формами эпилепсии: 15 (23,4%) — со структурной, 32 (50%) — с генетической, 17 (26,6%) — с неуточненной (табл. 1). Все пациентки получали противоэпилептическую терапию (ламотриджин, вальпроаты, карбамазепин и окскарбазепин, перампанел, топирамат, леветирацетам), на момент начала наблюдения среднее количество препаратов составляло 1,5±0,6; 33 (48%) пациентки получали монотерапию ламотриджином (LTG). Наибольшее количество (2,2±0,6) противоэпилептических препаратов (ПЭП) принимали пациентки со структурной эпилепсией. На момент начала наблюдения ремиссия эпилепсии была достигнута только у 35 (54,7%) женщин.
Таблица 1. Общая характеристика пациенток
| Параметр | Общие данные (n=64) | Структурная эпилепсия (n=15) | Генетическая эпилепсия (n=32) | Неуточненная эпилепсия (n=17) |
| Возраст, годы | 36,9±13,5 | 42,9±22,5 | 36,1±10,8 | 37,4±13,5 |
| Стаж заболевания, годы | 15,7±7,6 | 10,8±4,6 | 14,7±7,5 | 15,7±7,1 |
| Пациентки в ремиссии в начале наблюдения, n (%) | 35 (54,7) | 5 (7,8) | 18 (28,1) | 12 (18,7) |
| Пациентки в ремиссии через 6 мес после коррекции терапии, n (%) | 47 (73)* | 10 (15,6) | 23 (35,9) | 14 (21,8) |
| Пациентки с нарушениями сна в начале наблюдения, n (%) | 28 (43,7) | 7 (10,9) | 12 (18,7) | 9 (14,1) |
| Пациентки с нарушениями сна через 6 мес после коррекции терапии, n (%) | 16 (25) | 5 (7,8) | 9 (14) | 4 (6,3) |
| Случаи замены ПЭП на LTG, n (%) | 12 (18,8) | 4 (6,3) | 4 (6,3) | 4 (6,3) |
Примечание. * — p<0,001 в сравнении с данными старта исследования, критерий χ2.
Нарушения сна были выявлены у 28 (43,7%) женщин: по итогам тестирования ЭШС у 15 (53%) женщин диагностирована значительная дневная сонливость, у 5 (18%) — умеренная дневная сонливость, у 8 (29%) — резко выраженная дневная сонливость. Средний балл по ЭШС составил 11,5±6,1 (от 1,0 до 20,0). Наиболее часто нарушения сна встречались при генетической эпилепсии (табл. 2). Основными сомнологическими нарушениями были: инсомния — у 12 (43%) больных, нарушения дыхания (СОАГС) — у 9 (32%) и СБН — у 7 (25%).
Таблица 2. Данные оценочных шкал у пациенток с нарушениями сна в динамике за весь период наблюдения
| Параметр | Общие данные (n=28) | Структурная эпилепсия (n=5) | Генетическая эпилепсия (n=14) | Неуточненная эпилепсия (n=9) |
| ЭШС в начале наблюдения, баллы | 11,5±6,1 | 11,3±2,8 | 10,6±4,7 | 13,8±6,1 |
| ЭШС через 6 мес, баллы | 6,7±3,6* | 9,5±2,3 | 8,9±6,0 | 11,5±6,1 |
| STOP-BANG в начале наблюдения, баллы | 3,8±2,8 | 2,9±1,7 | 3,6±1,5 | 4,4±2,8 |
| ИАГ в начале наблюдения, в час | 14,0±2,4 | 14,0±0,2 | 16,0±2,8 | 13,2±2,2 |
| ИАГ через 6 мес, в час | 9,2±2,5* | 10,0±0,5 | 11,5±4,9 | 8,3±1,5 |
| IRLSSS в начале наблюдения, баллы | 13,1±3,6 | 16,0±1,7 | 16,5±2,1 | 13,5±2,1 |
| IRLSSS через 6 мес, баллы | 8,3±3,7 | 11,3±2,3 | 12,0±2,8 | 8,0±2,8 |
Примечание. * — p<0,05 в сравнении с данными от начала наблюдения, критерий Фридмана.
У пациенток с генетической эпилепсией и сопутствующей инсомнией наблюдался недостаточный контроль над эпилептическими приступами, p=0,096. У пациенток с СБН только у 2 со структурным и неуточненным типом эпилепсии была достигнута ремиссия. У пациенток с СОАГС согласно ИАГ (14,0±2,4 в час) преобладали легкие и средней степени тяжести апноэ. Более выраженные нарушения наблюдались у пациенток с генетической эпилепсией (от 10 до 18 респираторных событий в час), принимавших в качестве ПЭП производные вальпроевой кислоты.
Самооценка с использованием шкалы депрессии Бека (среднее значение суммы баллов 17,0±6,0) выявила депрессивные симптомы у 46 (71%) женщин из 64. Чаще признаки расстройства настроения встречались у пациенток с нарушениями сна — 19 (41%, p=0,001): 10 (53%), имеющих инсомнию, 7 (37%) с СОАГС и 2 (10%) с СБН (p=0,096). Суицидальные мысли отсутствовали, иные нарушения настроения выявлены не были. Пациенткам, имеющим большую вероятность наличия депрессии, была рекомендована консультация специалиста психиатрического профиля.
В 12 (18,8%) случаях отсутствие ремиссии, сопутствующие нарушения сна и фертильный возраст послужили поводом для замены предшествующего ПЭП (вальпроаты, карбамазепин) на LTG. Предпочтение отдавалось LTG в связи с его низким потенциалом межлекарственного взаимодействия, отсутствием миорелаксирующего эффекта, положительными нормотимическими свойствами. Средняя доза LTG равнялась 204,3±82,3 мг/сут. В результате через 6 мес наблюдения ремиссии эпилепсии достигли 47 (73%) из 64 пациенток (p=0,001).
Через 6 мес на фоне коррекции противоэпилептической терапии (замена на LTG) доля пациенток с нарушениями сна снизилась до 25%, а выраженность дневной сонливости ЭШС уменьшилась до 6,7±3,6 балла (1,0—15,0 балла), (p=0,001). На фоне изменения терапии среди пациенток с нарушениями дыхания во сне отмечался значительный регресс показателя ИАГ (9,2±2,5 балла; p=0,003), см. табл. 2. Смена терапии в течение 6 мес сопровождалась тенденцией к снижению выраженности СБН (p=0,059), см. табл. 2.
Обсуждение
Нарушения сна у пациентов с эпилепсией часто игнорируются неврологами и вовремя не диагностируются, при этом они существенно влияют на течение эпилепсии и в целом на качество жизни. При нарушении структуры сна люди, как правило, испытывают патологическую дневную сонливость и в то же время могут жаловаться на инсомнию (бессонницу). Бессонница является наиболее частым нарушением сна, сопутствующим эпилепсии. Распространенность бессонницы у взрослых с эпилепсией составляет от 36 до 74%, тогда как симптомов бессонницы от умеренной до тяжелой — около 15—51% [9]. Как и ожидалось, у наших пациенток нарушения сна встречались почти в 1/2 (43,7%) случаев, бессонница была ведущим (43%) расстройством. Замечено, что низкое качество сна у пациентов с эпилепсией связано с частотой приступов, синдромом усталости, депрессией и дневной сонливостью [6].
A. Planas-Ballvé и соавт. [10] оценили контроль над приступами у 123 пациентов с эпилепсией и нарушениями сна и выявили, что бессонница непосредственно связана с контролем над эпилептическими приступами: низкое качество сна ассоциировано с недостаточным контролем приступов. Лекарственные средства, применяемые при эпилепсии, способны усиливать расстройства сна, при этом зачастую изменение качества сна обнаруживается еще до начала лечения основного заболевания [2]. Высокая частота инсомнии, выявленная нами, потребовала оптимизировать противоэпилептическую терапию почти у каждой 5-й пациентки. Учитывая, что нарушения сна могут быть одним из симптомов расстройств настроения, которые также часто сочетаются с эпилепсией, при смене терапии был выбран именно LTG как препарат, сочетающий, кроме противосудорожного эффекта, нормотимические свойства [11]. В полугодовом наблюдении мы получили значимое увеличение доли ремиссий эпилепсии с 54,7 до 73% (p=0,001) при выборе LTG в качестве базисной терапии. Вероятно, такой результат достигнут благодаря своевременной диагностике нарушений сна и оптимизации противоэпилептической терапии.
Другим частым вариантом расстройств сна у пациентов с эпилепсией являются нарушения дыхания во сне. Эта группа включает ряд состояний: СОАГС, связанные со сном гипервентиляционные и гипоксические расстройства и центральное апноэ сна (ЦАС), последнее относительно редко встречается у людей с эпилепсией, частота не превышает 4% [9]. V. Latreille и соавт. [9] в процессе наблюдения за 416 пациентами с эпилепсией у 75% диагностировали СОАГС. Распространенность СОАГС у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией составляет около 30% [5], а у детей с эпилепсией — около 30—60% [12]. Нарушения дыхания во сне зарегистрированы нами у каждой 3-й пациентки с избыточной дневной сонливостью. Факторы риска обструктивного апноэ включают пожилой возраст, ожирение, фокальные припадки и большую продолжительность эпилепсии [13]. В нашем исследовании пациентки с СОАГС были молодого и среднего возраста, со стажем заболевания более 10 лет. Более тяжелое апноэ зарегистрировано у пациенток с генетической эпилепсией (от 10 до 18 респираторных событий в час). Вероятно, распространенность этой формы нарушения сна была связана с тем, что при данной форме эпилепсии препаратом первого выбора чаще всего является вальпроат натрия, который имеет мощный миорелаксирующий потенциал и способен усиливать апноэ сна [14]. Изменение противоэпилептической терапии привело к значительному регрессу общего балла по ИАГ через 6 мес лечения. Кроме снижения качества жизни, важным является тот факт, что наличие нарушений сна ухудшает прогноз течения эпилепсии [8]. Внезапная смерть при эпилепсии чаще всего случается ночью во время сна, СОАГС рассматривается как возможная причина такого неблагоприятного исхода [5].
Нарушение движений во сне, в частности СБН, не является редким проявлением дисфункции сна при эпилепсии и встречается в 18—35% случаев у пациентов с эпилепсией [5]. В нашем исследовании каждая 4-я женщина с жалобами на нарушение ночного сна имела подтвержденный ПСГ синдром нарушений движения во сне.
Для коррекции нарушений сна в сочетании с эпилепсией рекомендуется кратковременное применение препаратов, не увеличивающих риск возникновения приступа. Однако первым шагом может быть ревизия противоэпилептической терапии, особенно у пациентов, которые получают более одного препарата. Такой подход представляется более безопасным, так как позволяет избежать полипрагмазии, возникновения нежелательных лекарственных взаимодействий. В курации пациенток мы не прибегали к назначению дополнительных средств, влияющих на сон. Положительный эффект в виде улучшения качества сна был получен исключительно при пересмотре терапии.
Заключение
Эпилепсия относится к социально значимым заболеваниям, поэтому требует пристального внимания специалистов. Активное изучение сопутствующих эпилепсии состояний позволяет значительно расширить представление о возможностях более эффективной помощи пациентам с приступами. Благодаря использованию определенного алгоритма клинической оценки у пациента удалось заподозрить и в последующем при более детальном обследовании выявить различные нарушения сна. Своевременная коррекция лечения способствовала улучшению течения основного заболевания и качества ночного сна.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.