Во второй редакции Международной классификации головной боли (МКГБ-II) [22] появилась новая группа первичных головных болей — «тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии» (ТВЦ), которые возникают в результате активации тригемино-васкулярных путей и вегетативной краниальной активации. У этих синдромов есть общие черты: кратковременность, односторонность, выраженная интенсивность головной боли во время атаки, сопутствующие типичные краниальные вегетативные симптомы, однако они различаются по длительности, частоте, ритмичности атак, интенсивности боли и вегетативным симптомам. ТВЦ включают эпизодическую или хроническую кластерную головную боль (КГБ), эпизодическую или хроническую пароксизмальную гемикранию (ПГ), кратковременную одностороннюю неврологическую головную боль с инъецированием конъюнктивы и слезотечением — синдром SUNCT [2].

Основой диагностики ТВЦ являются клинические критерии МКГБ-II. Инструментальные исследования (включая нейровизуализацию) не позволяют подтвердить и опровергнуть наличие идиопатических синдромов головной боли или провести дифференциальную диагностику их различных форм. Тем не менее необходимость в использовании нейровизуализации зависит от конкретной клинической ситуации. Для первоначальной диагностики и при наличии неврологической симптоматики достаточно проведения рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения мозга, что особенно важно у пожилых пациентов, так как объемный процесс или мальформация нередко имеют симптоматику кластерной головной боли или синдрома SUNCT при локализации процесса в задней черепной ямке или хиазмально-селлярной области. Не имеют большого значения для диагностики электрофизиологические и лабораторные исследования биологического материала, включая исследования цереброспинальной жидкости.

Дифференциально-диагностические признаки разных видов головных болей приведены в таблице.

КГБ определяется как пароксизмальная, строго односторонняя боль в ретроорбитальной области, имеющая выраженную интенсивность. Односторонние вегетативные симптомы (птоз, миоз, слезотечение, инъецированность конъюнктивы, риноррея, заложенность носа) возникают только во время головной боли и на стороне боли, отражая повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Примерно у 3% пациентов вегетативные симптомы отсутствуют, а в редких случаях на другой стороне лица могут отмечаться симпатические нарушения (обычно это имеет место у больных с изменяемой сторонностью головной боли [13]). КГБ свойственна также циркадианная ритмичность и относительная кратковременность (15—180 мин) атаки головной боли.

Эпизодическая форма КГБ (встречается у 80% пациентов) возникает в виде сгруппированных во времени приступов (болевых периодов или кластеров) обычно продолжительностью 6—12 нед, с частотой 1 раз в 1 год или в 2 года, затем наступает ремиссия до возникновения следующего кластера [1].

При хронической форме значимых периодов ремиссии между атаками нет. В среднем кластерный период занимает 6—12 нед с длительностью ремиссии до 12 мес.

КГБ относится к хронобиологическим расстройствам, поскольку атаки возникают со строгой периодичностью и чаще всего в весенне-осенний период. Выявлено влияние дневного хронобиологического изменения уровня гормонов на частоту боли.

По сравнению с мигренью КГБ имеет меньшую распространенность в популяции — 0,06—0,4%, ею чаще страдают мужчины, соотношение с женщинами — от 2,5:1 до 7,1:1 [1, 4]. В последние годы увеличилось количество женщин, страдающих КГБ. Однако остается неясным, идет ли речь об истинном увеличении числа пациенток или рассматриваемую форму головной боли стали лучше диагностировать [27]. У детей КГБ встречается редко, хотя есть семейные случаи заболевания (2—7%), где страдают и взрослые, и дети. Обычно КГБ появляется в возрасте 28—30 лет (но может начаться в любом возрасте). Спустя 15 лет от начала заболевания 80% пациентов продолжают испытывать атаки КГБ [4].

Пароксизмальность атаки боли, ее характер и локализация, наличие вегетативных симптомов при ПГ сходны с теми, которые отмечаются при КГБ. Однако в отличие от КГБ атаки при ПГ короче (2—30 мин) и развиваются более часто (более 5 в сутки), вегетативные симптомы менее выражены. Триггерным фактором может быть раздражение болевых рецепторов в области шеи, особенно в сегментах С2, С3. Выделяют эпизодическую и хроническую формы ПГ. Дифференциально-диагностические критерии аналогичны таковым при КГБ. Самым важным критерием является хорошая клиническая реакция на терапию индометацином. В течение недели (чаще в течение 3 дней) после назначения адекватной дозы этого препарата приступы прекращаются, при этом лечебный эффект сохраняется длительно.

Точных данных о распространенности ПГ нет. Установлено, что ПГ составляет 3—6% от всех ТВЦ. Головная боль типа ПГ обычно дебютирует в возрасте 20—40 лет, но описаны случаи дебюта и у детей в возрасте от 3 лет с типичной положительной реакцией на терапию индометацином [5]. Соотношение болеющих мужчин и женщин 1:3.

Название этого синдрома происходит от англ. Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing — кратковременная односторонняя невралгическая головная боль с инъецированием конъюнктивы и слезотечением. Перечисленные явления характеризуют типичные клинические проявления синдрома. Можно лишь добавить, что SUNCT-синдром отличается очень короткой (5—240 с) продолжительностью атак интенсивной боли, напоминающей невралгию.

Частота атак в день в среднем составляет 60 (от 3 до 200), локализация боли строго односторонняя (периорбитальная), часто провоцируется прикосновением, артикуляцией или жеванием (у триггерных факторов при этом отсутствуют рефрактерные периоды). Вегетативные симптомы в основном проявляются слезотечением и инъекцией конъюнктивы.

Разделение SUNCT-синдрома на эпизодическую и хроническую формы пока нет, хотя они встречаются. Наиболее важным в дифференциальной диагностике является исключение классической тригеминальной невралгии, при которой в отличие от синдрома SUNCT нет вегетативных нарушений, а приступы боли имеют четкий рефрактерный период [20].

SUNCT — редкий синдром, и достоверных данных о частоте его в населении нет; соотношение мужчин и женщин 1:4 [28].

Лечение КГБ в большей степени основано на эмпирических наблюдениях, а не на патофизиологической концепции заболевания. Медикаментозное лечение подразделяется на методы купирования приступа головной боли и превентивную (профилактическую) терапию. Плацебо-эффект терапии КГБ сопоставим с таковым при мигрени и составляет около 30% [34]. Немедикаментозная терапия неэффективна почти у всех пациентов [30].

Лечение атаки КГБ. Для купирования атаки КГБ эффективна ингаляция 100% кислорода при помощи лицевой маски со скоростью 7 л/мин (иногда до 10 л/мин) [23]. Ингаляция проводится в положении сидя. Противопоказаний для использования кислорода нет, лечение безопасно и не вызывает побочных явлений. У некоторых пациентов ингаляция кислорода эффективна даже при назначении на пике головной боли. Около 60% пациентов позитивно реагируют на терапию кислородом и отмечают выраженное снижение боли в течение 30 мин [18]. Эффект гипербарической оксигенации для профилактики КГБ неоднозначен [33].

С целью купирования приступа головной боли используется также агонист 5HT1B/D серотониновых рецепторов — суматриптан (для подкожных инъекций). Примененный в дозе 6 мг он показал эффективность у 75% пациентов с КГБ (купирование боли в течение 20 мин) [39]. Некоторые авторы [21] указывают, что эффективной для купирования атаки является доза и менее 6 мг [21]. Результаты последних контролируемых исследований [38, 41] показали эффективность купирования боли в течение 30 мин назальным спреем суматриптана 20 мг. У пациентов, страдающих сочетанием мигрени и КГБ, может возникнуть рикошетная головная боль. Противопоказаниями для назначения суматриптана являются кардио- и цереброваскулярные заболевания и неконтролируемая артериальная гипертензия. Наиболее частыми побочными эффектами являются боль в грудной клетке и парестезии в дистальных отделах конечностей.

Европейским медицинским агентством [9, 10, 37] для лечения острой атаки КГБ одобрен к применению также золмитриптан в виде назального спрея (по 5 мг).

Кроме указанных препаратов, используются интраназальные аппликации раствора лидокаина (1 мл 4—10% раствора) на стороне боли (голова должна быть наклонена на 45° вперед и повернута на 30—40° в сторону боли). Они эффективны у 1/3 пациентов [26]. Предполагается, что эффект такого воздействия обусловлен блокадой функции структур крылонебной ямки. Использование лидокаина было обусловлено результатами проведенных ранее исследований, показавших эффективность кокаина в качестве средства для купирования атаки КГБ. В этом случае положительный эффект могут оказывать как его анестезирующее, так эйфоризирующее свойства [11]. Его наркотические свойства, естественно, исключают широкое клиническое применение.

Доказана эффективность октреотида (100 мкг подкожно) для лечения острой атаки КГБ [28].

У большинства пациентов, страдающих КГБ, высок риск развития лекарственно-индуцированной головной боли, особенно у пациентов с коморбидной мигренью и отягощенным семейным анамнезом по мигрени [35].

Превентивная лекарственная терапия. У многих пациентов с частотой атак от 1 до 8 в сутки и частым использованием лекарств может возникать передозировка или проявляться токсичность препаратов. Основными целями превентивной терапии являются снижение частоты и интенсивности атак и установление стойкой ремиссии на время ожидаемого кластерного периода.

В качестве препарата первого выбора для профилактики эпизодической и хронической КГБ рекомендуется верапамил 240—960 мг/сут [30]. Исследования эффективности верапамила и лития карбоната выявили их эффективность в сравнении с плацебо, при этом быстрота наступления эффекта была выше при использовании верапамила [17]. Верапамил хорошо переносится и может использоваться совместно с суматриптаном, эрготамином, кортикостероидами и другими препаратами превентивной терапии, но необходим регулярный контроль ЭКГ. Рекомендуется повышать дозу на 80 мг каждые 14 дней. Максимальную эффективность верапамила следует ожидать в течение 2—3 нед. В течение первых 2 нед применения верапамила некоторые специалисты назначают кортикостероиды.

Так как рандомизированные плацебо-контроли­ру­емые исследования эффективности кортикостероидов для лечения КГБ отсутствуют, то стероиды рекомендуют назначать короткими курсами по 2—3 нед для быстрого контроля над атаками. Они обладают высокой эффективностью для быстрого подавления атаки в отличие от упоминавшихся выше превентивных препаратов, для наступления эффекта которых требуется больше времени.

У некоторых пациентов атаки КГБ купируются только стероидами, и поэтому длительное назначение стероидов таким пациентам оправдано и необходимо. Нет четких данных по режиму дозирования стероидов в сочетании с верапамилом. Рекомендуется начинать с 60—100 мг преднизолона однократно в сутки в течение 5 дней, затем снижать дозу на 10 мг каждый день. На терапию стероидами отвечают 70—80% пациентов с КГБ. Возможна комбинация внутривенного и орального применения стероидов [15].

Используются также в превентивной терапии препараты лития. Положительный эффект карбоната лития достигается в 78% случаев [12]. При сравнении верапамила и лития отмечены более быстрое наступление эффекта и лучшая переносимость верапамила [8]. Как и в других случаях применения лития, в клинике следует контролировать его уровень в плазме крови (он должен быть в пределах 0,3—1,2 ммоль/л). Поскольку литий обладает малым терапевтическим окном, его рекомендуют при хронической КГБ, когда другие медикаменты неэффективны или противопоказаны.

Метисергид эффективен у 20—73% пациентов, в большей степени при эпизодической КГБ. Обычная доза 4—8 мг/сут с возможным повышением до 12 мг (начинают с 1 мг/сут). С осторожностью назначают метисергид пациентам, принимающим эрготамин и/или триптаны. При длительном приеме отмечены случаи легочного и забрюшинного фиброза, поэтому максимальная длительность лечения ограничена 6 мес [32].

Удовлетворительные результаты были получены при исследовании вальпроевой кислоты [19]. Эффективность для профилактики КГБ была отмечена также в открытых исследованиях топирамата [31] в дозе 100 мг/сут (при начальной дозе 25 мг); основными побочными эффектами в этих случаях были когнитивные нарушения, парестезии и снижение массы тела.

Повторные интраназальные аппликации капсаицина оказались эффективными у 2/3 пациентов [16], но соответствующие исследования не были слепыми (чего трудно достичь при использовании лекарственных веществ, раздражающих слизистую оболочку носа).

Не доказано превосходство комбинации различных препаратов для превентивной терапии КГБ, хотя для некоторых пациентов лучше комбинированная терапия, а не прием высоких доз одного препарата. Обычно если в клинической практике требуется комбинированная терапия, за основу берется верапамил в дозах 240—480 мг и какой-либо другой препарат из ранее упомянутых для превентивной терапии. Согласно консенсусу, принятому на 9-м Международном семинаре по исследованию головной боли, комбинированная терапия рекомендуется пациентам с рефрактерной к монотерапии головной болью [40].

Интервенционное и хирургическое лечение КГБ. В этом случае речь идет о блокаде большого затылочного нерва, которая у 2/3 пациентов с КГБ приводит к значительному уменьшению атак [7, 36]. Показана также эффективность субокципитального введения стероидов короткого и пролонгированного действия [3].

Вопрос о хирургическом лечении ставится только при отсутствии эффективности лекарственной терапии и исключении вторичной КГБ. К хирургическим методам следует относиться с осторожностью, так как они могут провоцировать тригеминальную невралгию или болезненную анестезию, тем более что данных по длительному катамнезу таких пациентов нет [14]. В отличие от тригеминальной невралгии, хирургическое лечение КГБ не является рутинной процедурой и нередко головная боль сохраняется после манипуляции.

Предлагаются также другие методы: введение глицерина или местных анестетиков в цистерну гассерова узла, радиочастотная ризотомия, облучение гамма-ножом гассерова узла или тройничного нерва, микроваскулярная декомпрессия, резекция и блокада поверхностного каменистого нерва или крылонебного узла [15, 28], но они не получили распространения.

Есть данные и о полной неэффективности хирургического лечения КГБ и сопутствующих синдромов [15]. В некоторых случаях бывает достаточно проведения блокады большого затылочного нерва, которую можно использовать до постановки вопроса о хирургическом лечении.

У пациентов с эпизодической КГБ с большой осторожностью следует прибегать к хирургическим манипуляциям на периферических структурах тройничного нерва, так как при эпизодической КГБ существуют периоды ремиссии, и есть убедительные данные о том, что даже полная денервация тройничного нерва у пациентов с хронической головной болью может оказаться неэффективной в предотвращении атак головной боли и вегетативных симптомов [29]. Деструктивные операции на тройничном нерве всегда сопровождаются ярко выраженной болезненностью и эти процедуры вытесняются методами нейромодуляции. Получены данные об эффективности глубинной стимуляции гипоталамуса у большинства пациентов с трудноизлечимой КГБ. Этот метод эффективен для профилактики, а не лечения острой атаки КГБ [24]. В открытых исследованиях показана эффективность электрической стимуляции большого затылочного нерва при некурабельной хронической КГБ [6].

В заключение изложенные данные могут быть суммированы в виде рекомендаций по лечению КГБ [15], которые представлены по 3 уровням.

Препаратом первого выбора для купирования острой атаки КГБ является чистый кислород со скоростью 7 л/мин в течение 15 мин (исследования класса II) или подкожное введение суматриптана 6 мг, или интраназальный золмитриптан 5 мг (исследования класса I). Препаратом второй линии является назальный спрей суматриптана 20 мг (исследования класса I с минимальной эффективностью и большим количеством побочных явлений). Профилактическое лечение КГБ должно начинаться с верапамила в начальной дозе 240 мг/сут (максимальная дозировка зависит от эффективности и переносимости препарата; необходим контроль ЭКГ при каждом повышении дозы), однако нет исследований класса I и II. Стероиды также достаточно эффективны при КГБ, поэтому рекомендуются таблетированный метилпреднизолон в суточной дозе 100—500 мг или иные кортикостероиды в эквивалентных дозах в течение 5 дней.

Для купирования острой атаки КГБ при неэффективности препаратов уровня А или наличии противопоказаний к ним возможно интраназальное использование 4% раствора лидокаина. У некоторых пациентов эффективен оральный золмитриптан 10 мг (исследования класса I), но большие дозы чаще вызывают побочные эффекты. При неэффективности верапамила или при наличии противопоказаний для его назначения используется метисергид или лития карбонат, которые являются препаратами второго ряда. Кортикостероиды могут использоваться коротким курсом, при коротких атаках, а также для улучшения комплаентности другого препарата. Вероятно, эффективен топирамат. У некоторых пациентов эффективен мелатонин. За исключением лития карбоната максимальная доза зависит от эффективности и переносимости препарата. Для профилактики рекомендуется использовать короткими курсами эрготамина тартрат (исследования класса III). Несмотря на наличие хороших результатов исследований класса II, пизотифен и капсаицин не следует использовать ввиду наличия побочных эффектов.

К препаратам третьей линии, обладающим возможной эффективностью, относятся баклофен 15—30 мг и вальпроевая кислота. Хирургическое лечение не показано большинству пациентов с КГБ. Пациентов с медикаментозно-некурабельной хронической КГБ следует направлять на консультации в специализированные центры по нейродеструктивным и нейромодулирующим методам лечения, где им должны быть предложены все возможные методы, перед тем как будет принято окончательное решение по конкретной процедуре.

При ПГ нет сравнимых по эффективности с индометацином препаратов. Индометацин в суточной дозе до 225 мг явно превосходит по эффективности плацебо у пациентов с типичной ПГ, его следует назначать в 3—4 приема, так как период полувыведения составляет 4 ч. Многим пациентам необходима большая доза только в течение первых недель, затем постепенно ее можно снижать. Очень редко требуется доза более 200 мг/сут. Основным противопоказанием являются заболевания желудочно-кишеч­ного тракта. Для профилактики развития побочных эффектов, таких как язвенная болезнь желудка и желу­дочно-кишечное кровотечение, следует назначать ингибиторы протонной помпы. При внутримышечном введении 50 мг индометацина эффект наступает в течение 30 мин, и это может быть первичным диагностическим тестом [15].

При непереносимости индометацина в открытых исследованиях была показана умеренная эффективность альтернативных препаратов: верапамила, ацетазоламида, пироксикама, аспирина [28].

Среди всех изучавшихся лекарственных средств для лечения синдрома SUNCT самым эффективным оказался ламотриджин, менее эффективными — габапентин, топирамат, окскарбазепин, верапамил, стероиды, внутривенное введение лидокаина или фенитоина. В некоторых случаях используются комбинации этих препаратов [15, 28]. Описаны случаи эффективности стимуляции гипоталамуса при синдроме SUNCT [25].

В заключение следует напомнить, что показания для назначения тех или иных препаратов могут различаться в разных странах. Во избежание назначения препаратов за пределами зарегистрированных для них показаний следует внимательно изучать инструкции к препаратам и строго придерживаться рекомендаций производителя и указаний регулирующих органов соответствующей страны.