Провозглашенный руководством страны курс на ускоренное инновационное развитие требует мобилизации всех ресурсов. Основным ресурсом, определяющим социально-экономическое развитие государства, являются производственные силы, т.е. население регионов и страны в целом [8, 9]. В процессе социально-экономического развития население играет двоякую роль. С одной стороны, его активная часть является источником доходов государства. С другой стороны, пассивная часть населения является основным объектом прямых и непрямых расходов. Значительная доля таких расходов является следствием заболеваний с частичной или полной потерей трудоспособности или преждевременной смертью представителей активной части населения.

По данным ВОЗ, за период с 2005 по 2015 г. потери ВВП Российской Федерации из-за преждевременных смертей от сосудистых причин могут составить 8,2 трлн руб. Значительную долю в структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляют инсульты. Стоимость лечения одного больного с инсультом в России, включая стационарное лечение, реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 000 руб. в год. Общий объем только прямых расходов государства на лечение больных с инсультом из расчета 450 000 новых случаев в год составляет 57,2 млрд руб. в год. В связи с этим весьма актуальной является объективная оценка эпидемиологических показателей инсульта в стране, выявление тенденций и причинно-следственных связей изменения уровней заболеваемости и смертности для снижения социально-экономического ущерба от последствий инсульта.

В советский период, в 1972-1975 и 1983-1991 гг., и в современной России, в 1991-1993 и 2001-2003 гг., проводились исследования заболеваемости инсультом методом регистра [2, 3, 10]. Наиболее масштабное исследование было проведено в 2001-2003 гг., когда объектом исследования являлись 16 крупных городов различных регионов России [1, 5-7]. Результаты этих исследований являются базовыми для выявления тенденций изменения основных эпидемиологических показателей инсульта в современный период.

Цель настоящего исследования - получение достоверных, сопоставимых данных в области эпидемиологии инсульта, а также выявление тенденций и изменений в структуре основных эпидемиологических показателей инсульта с учетом данных предыдущих исследований. Полученные коллективом авторов представленные данные являются первыми результатами крупномасштабного проекта эпидемиологического исследования инсульта методом территориально-популяционного регистра [4]. Реализация данного проекта начата в 2009 г. и будет продолжаться в течение 5 лет, до 2013 г. Ожидается, что результаты исследования позволят оценить эффективность реализации Федеральной целевой программы «Здоровье» и разработать более эффективные рекомендации в данном направлении здравоохранения.

Унифицированное исследование «Территориально-популяционный регистр инсульта» основано на демографических показателях, территориальном принципе и использовании персонифицированных данных. Для получения качественной информации об инсульте ключевыми положениями являются: полнота собранной информации о больных инсультом, получение персонифицированных данных, достоверность диагностики инсульта.

Территориально-популяционный регистр инсульта помимо получения достоверных эпидемиологических данных позволяет оценить медицинские и социально-экономические последствия инсультов, определить состояние системы оказания помощи больным в регионах, рассчитать потребность в лечебных и реабилитационных мероприятиях, выявить ведущие факторы риска в различных регионах.

В процессе анализа данных, полученных в 2009-2010 гг., рассчитывались основные эпидемиологические показатели: заболеваемость инсультом, смертность и летальность.

Заболеваемость инсультом - число всех новых случаев инсульта (первичные случаи) как фатальных, так и не фатальных, рассчитанное на 1000 жителей в год, стандартизованное по половозрастной структуре населения. Смертность - число всех смертных случаев инсульта (случаи смерти в течение 28 дней после развития инсульта), рассчитанное на 1000 жителей в год, стандартизованное по половозрастной структуре населения. Летальность - отношение всех летальных случаев (случаи смерти в течение 28 дней после развития инсульта) ко всем случаям заболевания (летальным и не летальным), выраженное в процентах.

Для расчета взвешенных показателей использовались весовые коэффициенты, полученные из Segi's World Population возрастных групп.

Для определения частоты инсульта использовались данные о половозрастной структуре изучаемых популяций, полученные при всероссийской переписи населения 2002 г.

Объектом исследования являлся город или район города с численностью населения от 100 000 до 200 000 жителей, за исключением Оренбурга, где численность исследуемой популяции составила около 570 000 человек, а также городов Махачкала - 554 000, Барнаул - 290 000 и Якутск - 265 000 жителей.

В 2009 г. в исследование были включены 10 регионов РФ с различными климатогеографическими характеристиками, разной плотностью населения и удаленностью от центра РФ. Это - Алтайский край (Барнаул), Ставропольский край (Ставрополь), Республика Башкирия (Уфа), Республика Карелия (Петрозаводск), Красноярский край (Красноярск), Ивановская область (Иваново), Свердловская область (Каменск-Уральский), Сахалинская область (Сахалин), Воронежская область (Воронеж), Иркутская область (Иркутск).

В 2010 г. к исследованию присоединились Республика Дагестан (Махачкала), Республика Саха (Якутск), Рес­публика Татарстан (Чистополь и Нижнекамск), Архангельская область (Архангельск), Оренбургская область (Оренбург). В 2010 г. в исследование не были включены Республика Карелия и Красноярский край, регионы, которые принимали участие в регистре 2009 г. Итого в 2010 г. исследование было поведено в 13 регионах.

Численность включенного в исследование населения в 2009 г. составила 1 864 932 человека; в 2009 г. на исследуемой территории произошел 3961 случай инсульта, 1853 случая - у мужчин, что составило 47% от всех случаев инсульта, и 2108 (53%) - у женщин. Численность включенного в исследование населения в 2010 г. составила 3 388 932 человека; произошло 8553 случая инсульта, 4038 (47%) - у мужчин, 4515 (53%) - у женщин. Средний возраст развития инсульта определялся в возрастном диапазоне старше 25 лет и составил в 2009 г. 68,0 лет, 64,9 года у мужчин и 70,7 года у женщин. В 2010 г. аналогичные показатели были 66,7, 63,7 и 69,4 года соответственно. Это значительно ниже, чем в западных популяциях (72,9 года у мужчин и 77,7 года у женщин), но хочется отметить, что впервые за весь период эпидемиологических исследований инсульта в России средний возраст развития инсульта в 2009 г. превысил рубеж 70 лет. В США, например, менее 10% смертей от болезней системы кровообращения приходится на возраст до 65 лет; в России, по данным государственной статистики, это 30%. По данным ранее проводимых регистров, средний возраст развития инсульта в России составлял 63,1 года у мужчин и 66,3 года у женщин [9].

Абсолютное число случаев инсультов во всех исследуемых регионах увеличивалось с возрастом; максимальное число инсультов у мужчин и женщин происходило в возрасте 61-63 года и 68-74 года; в возрастной группе 64-67 лет зарегистрировано резкое снижение числа инсультов (рис. 1).

Снижение числа инсультов у мужчин и женщин в возрасте 64-67 лет согласуется с данными Федеральной службы государственной статистики (РОССТАТ) и связано с уменьшением численности населения в данной возрастной группе, что обусловлено резким снижением рождаемости во время Великой Отечественной войны (рис. 2).

Абсолютное число инсультов у больных в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте частота инсульта выше у женщин, что согласуется с данными международных исследований [15, 17].

Данные регистра 2009-2010 гг. показали, что в России основной «вклад» в распространенность инсульта вносили ИИ, которые встречались в 5 раз чаще ГИ. Доля ИИ составила 80,0% (80,3 и 79,5% для мужчин и женщин соответственно) в 2009 г. и 81,4% (81,3, 82,3%) в 2010 г. (табл. 1).

В 2009-2010 гг. была отмечена значительная вариабельность распространенности инсульта разных типов. Например, в 2010 г. зарегистрирована высокая распространенность ГИ у мужчин Республики Саха (Якутия); случаи САК составили 3,36% от всех случаев, ВМК - 25,17%, в то время как у мужчин Ставропольского края не было зарегистрировано случаев САК в течение всего 2010 г., а ВМК встречались лишь в 1,67% случаев.

Однако несмотря на имеющиеся различия, в 2009-2010 гг. на подавляющем большинстве территорий России соотношение ИИ и ГИ составляло 5:1.

Следует отметить, что в регистре 2001-2003 гг. по сравнению с данными ранее проводимых исследований был выявлен рост относительного числа кровоизлияний в мозг - отношение ИИ к ГИ в 2001-2003 гг. составило 3,5:1 по сравнению с 5:1 в 1970-1980 гг. [6, 12, 13].

Можно предположить, что рост числа ГИ на рубеже веков (регистр 2001-2003 гг.) был обусловлен сложной экономической ситуацией в стране и, следовательно, недостаточно отлаженной системой коррекции артериальной гипертензии (АГ), а уменьшение кровоизлияний в 2009-2010 гг. - расширением профилактических мероприятий, направленных на адекватную коррекцию АГ, расширение возможностей специализированной помощи в регионах [1].

Распространенность недифференцированного инсульта (НИ) на территории РФ составила 7,07% (6,64, 7,45%) в 2009 г. и снизилась в 1,5 раза в 2010 г. - 4,58% (4,78, 4,41%). В 2003 г. данный показатель составлял 12,26%.

Стандартизованные по европейскому стандарту показатели заболеваемости инсультом на территории России в 2009 г. составили 3,52 случая на 1000 населения: 3,83 и 3,29 случая у мужчин и женщин соответственно. В 2010 г. заболеваемость инсультом была несколько ниже и составила 3,28 случая на 1000 населения. Следует отметить, что у мужчин заболеваемость возросла на 8% по сравнению с предыдущим годом и составила 4,15 на 1000 населения, а у женщин заболеваемость инсультом в 2010 г. составила 2,74 на 1000 человек, показав при этом рекордное за последние десятилетия снижение - 17% (табл. 2).

За 10-летний период заболеваемость снизилась на 28%, с 4,02 в 2001 г. до 3,28 случая на 1000 населения в 2010 г. В то же время смертность в течение 28 дней от развития заболевания снизилась на 65% и составила 1,47 и 0,96 на 1000 населения соответственно. Это может служить критерием, свидетельствующим о повышении качества оказания медицинской помощи заболевшим инсультом в течение первых 28 дней от начала заболевания. При сравнении показателей заболеваемости и смертности от инсульта за последнее десятилетие можно отметить тенденцию к снижению эпидемиологических показателей инсульта, которая стала более наглядной за последний год, что соответствует целям национального проекта «Здоровье», принятого в 2009 г. Тем не менее эпидемиологические показатели инсульта остаются более высокими, чем в странах Европы. Например, в регистрах Франции, страны с благополучной ситуацией в отношении инсульта, заболеваемость составляет 250 (231-269) случаев на 100 000 населения, а показатели смертности снижались на 2,5-2,9% в год [11, 14, 16, 18].

Показатели заболеваемости инсультом в 2009-2010 гг. значительно различались в разных регионах Российской Федерации. Например, в 2010 г. в одном из районов Татарстана (Чистополь) заболеваемость составляла 6,14 на 1000 населения (7,89, 4,94), в то время как в другом районе Татарстана (Нижнекамск) заболеваемость была высокой - 4,81 (5,54, 4,45), но значительно ниже, чем в Чистополе. Высокая заболеваемость также была зарегистрирована в Архангельской области - 5,16 (6,92, 4,17).

В 2010 г. низкие показатели заболеваемости были в Республике Дагестан (Махачкала) - 2,18 на 1000 (2,51, 1,92); в течение 2 лет низкие показатели стабильно удерживались в Алтайском крае - 1,39 на 1000 (2,15, 0,94) в 2010 г. и 2,04 (2,3, 1,86) в 2009 г. (рис. 3).

В 1985-1995 гг. в рамках международного исследования инсульта методом регистра MONICA в России проводились исследования, которые показали четкую тенденцию к увеличению заболеваемости с запада (Новосибирск) на восток (Тында и Анадырь), а также увеличение с запада на восток доли больных с ГИ [9]. В исследованиях 2001-2003 и 2009-2010 гг. такая закономерность уже не прослеживается, что, вероятно, связано с организованной работой региональных сосудистых центров на всей территории РФ.

Заболеваемость первичными инсультами была в 2,6 раза выше, чем заболеваемость повторными инсультами в 2009 г. и в 2,8 раза выше в 2010 г. (табл. 3).

Международные исследования показывают, что повторные инсульты чаще, чем первичные, развиваются у больных АГ при более высоких показателях АД и наличии гипертонических церебральных кризов и транзиторных ишемических атак. Распространенность АГ у мужчин, перенесших инсульт, составила в 2009 г. 97,3%, у женщин - 95,8%; в 2010 г. - 97,5% у мужчин и 94,8% у женщин.

Летальность при первичных инсультах в 2009 г. была 25,4%, в 2010 г. - 21,4%, при повторных инсультах - 23,6 и 23,2% в 2009-2010 гг. соответственно.

В большинстве регионов стандартизованные показатели заболеваемости и смертности коррелировали между собой, т.е. в регионах с относительно высокой заболеваемостью была и высокая смертность (например, Свердловская и Иркутская области, Республика Саха), а в регионах с наименьшей заболеваемостью была зарегистрирована наименьшая смертность (Республика Дагестан, Алтайский край, Оренбургская область).

Нужно отметить, что на отдельных территориях эта тенденция не сохранялась. Например, в 2009 г. лидирующими оказались показатели смертности в Ставропольском крае при относительно невысоких показателях заболеваемости. Эта ситуация в большой степени связана с тем, что в Ставропольском крае бо`льшая часть населения принадлежит к более старшим возрастным группам, и средний возраст развития инсульта составляет 75,2 года (68,7 года у мужчин и 75,4 года у женщин). Именно в Ставропольском крае зарегистрированы самые низкие показатели заболеваемости ГИ, показатель заболеваемости ВМК составил 0,17 на 1000 населения (0,18, 0,15), САК - 0,04 (0,02, 0,06); подобная тенденция сохранялась и в 2010 г., причем за период 2010 г. не было зарегистрировано ни одного случая САК. Сходная ситуация была зарегистрирована в Краснодарском крае (Краснодар) в регистре 2001-2003 гг., соседствующем со Ставропольским краем, с похожими климатогеографическими характеристиками [7].

В другом случае при очень высокой заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения в Рес­публике Татарстан (Чистополь) в 2010 г. - 5,15 на 1000 (6,61, 4,65) - зарегистрированы средние показатели смертности по РФ - 0,91 на 1000 населения (1,28, 0,69).

В подавляющем большинстве регионов эпидемиологические показатели инсульта у мужчин были выше, чем у женщин. Например, в 2010 г. показатели заболеваемости мужчин в Ивановской, Сахалинской областях и Респуб­лике Башкирия оказались почти в 2 раза выше, чем у женщин в Республике Саха (Якутия), Оренбургской и Иркутской областях, а показатель смертности у мужчин в указанных регионах был в 1,5 раза выше, чем у женщин. Наиболее выраженные отличия в показателях заболеваемости инсультом у мужчин и женщин отмечены в молодом и среднем возрасте. В возрастных группах 45-49, 50-54 и 55-59 лет заболеваемость у мужчин была выше, чем у женщин в 1,8-2,2 раза. Например, заболеваемость инсультом у мужчин 55-59 лет составила 0,85, а у женщин - 0,40 случаев на 1000 населения. Таким образом, возрастная группа 45-59 лет у мужчин остается наиболее опасной в аспекте возникновения первичного инсульта, что согласуется с исследованиями прошлых лет и, соответственно, особое внимание при проведении профилактических мероприятий должно уделяться данной возрастной категории.

С увеличением возраста показатели у мужчин оставались более высокими, чем у женщин, но различия не были столь ярко выражены. Только в возрасте 80 лет и старше заболеваемость была выше у женщин. Эта ситуация наблюдается в ряде европейских регистров, например в регистре, проводимом в Дании [15].

Летальность у больных с инсультом в течение первых 28 дней от начала заболевания составила в 2009 г. 24,9% (у мужчин - 21,9%; у женщин - 27,6%); в 2010 г. - 22,47% (20,41 и 24,32% соответственно). Эти показатели значительно ниже, чем в регистрах предыдущих десятилетий, например в 2001 г. - 40,37% (36,6% у мужчин и 43,4% у женщин).

Максимально высокие показатели летальности зарегистрированы у мужчин и женщин в Ставропольском крае - 44,9% (36,3 и 51,7%), минимальные - в Красноярском крае - 10,9% (13,9 и 8,7%) (табл. 4).

Уменьшение показателя общей летальности наблюдалось в 2010 г. по сравнению с 2009 г. в Ивановской, Сахалинской областях, Ставропольском крае и Республике Башкирия.

Показатель летальности у мужчин снизился в течение 2 лет в большинстве регионов за исключением Воронежской и Свердловской областей, у женщин также наблюдалось снижение летальности в большинстве регионов за исключением Воронежской, Ивановской областей и Алтайского края.

Показатели летальности в разных регионах страны отличались, но различия в летальности значительно меньше, чем в предыдущих исследованиях. Это может свидетельствовать об улучшении организации медицинской помощи в регионах, в том числе отдаленных, и увеличении процента больных, лечение которых проходит в стационаре.

В случае летальных исходов инсульта максимальная летальность наблюдается в первые дни от развития инсульта и снижается в течение 28 дней.

Доля больных с инсультом, получавших лечение в стационаре, в 2010 г. составила 79,81% (78,05 и 78,58%) (табл. 5).

По данным европейских регистров, в 80-е годы прошлого столетия уровень госпитализации в Швеции (Гетеборг) составлял 88%, в Дании (Копенгаген) - 79%, в Ирландии (Дублин) - 74%, в Финляндии (Эспо) - 70%, в Югославии (Загреб) - 83%, в Израиле (Зерифин) - 75%. В настоящее время в экономически развитых станах Европы, Японии, США госпитализируются 93-96% заболевших инсультом.

Методы нейровизуализации, такие как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, использовались для дифференциальной диагностики характера инсульта у 63,1% заболевших инсультом в 2009 г. и у 74,2% в 2010 г.

Следует отметить, что согласно регистру 2001-2003 гг., использование КТ и МРТ было отмечено не более чем в 20% случаев инсульта даже в крупных городах.

Согласно намеченным планам, на территории РФ проводится второе крупномасштабное исследование инсульта методом регистра. Получены достоверные данные об основных эпидемиологических показателях инсульта, имеется возможность сопоставления показателей инсульта в динамике, оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, широко проводящихся в стране.

Для оценки динамики основных эпидемиологических параметров исследование по единой программе регистра будет продолжено в течение 5 лет, до 2013 г. Это энергоемкая и творческая работа, требующая тщательности выполнения, результаты которой становятся видны через годы, но их значимость трудно переоценить. Получение достоверных статистических данных позволит адекватно планировать объем оказания медицинской помощи населению, снизить заболеваемость, инвалидизацию, улучшить качество и продолжительность жизни населения^[1].