Эмоциональные и когнитивные нарушения (КН) часто наблюдаются после перенесенного инсульта, способствуют повышению уровня летальности и инвалидизации, препятствуя проведению адекватной реабилитации пациентов, активизации их социального и бытового функционирования, ухудшают качество жизни как самих больных, так и их родственников [1-4]. Инсульт и деменция тесно связаны, поскольку имеют сходные факторы риска. Распространенность деменции среди пациентов, перенесших инсульт, сравнима с таковой в возрастной группе людей на 10 лет старше, которые не переносили инсульт [5]. Распространенность КН среди больных, перенесших инсульт, достигает 68%, а распространенность деменции 26% [6]. Имеется связь постинсультной деменции с доинсультным снижением когнитивных функций, предшествующими заболеваниями белого вещества и атрофией мозга [3].

Причинами КН и деменции на фоне инсульта [7] являются: массивные внутримозговые кррвоизлияния и обширные инфаркты головного мозга; множественные инфаркты головного мозга; единичные, относительно небольшого размера инфаркты головного мозга, расположенные в функционально значимых зонах: переднемедиальные отделы зрительного бугра и вблизи расположенные области, лобные доли, теменно-височно-затылочная область головного мозга, медиобазальные отделы височной доли, бледный шар.

Своевременная диагностика и адекватная терапия эмоциональных нарушений играют существенную роль в комплексном ведении пациентов после инсульта [2, 3, 8]. Эмоциональные нарушения значительно снижают качество жизни пациентов, перенесших инсульт, а коррекция эмоционального состояния в значительной мере способствует повышению уровня жизни [4, 9]. Кроме того, уменьшение выраженности эмоциональных нарушений способствует более быстрому и полному восстановлению неврологических функций у больных после инсульта [2, 8, 10] и, напротив, восстановление различных функций у пациентов после инсульта, страдающих депрессией, происходит в два раза медленнее, чем у больных без депрессии [11].

Проблема этиологии и факторов риска постинсультной депрессии вызывает многочисленные дискуссии. Есть данные [12-16] о влиянии локализации очага поражения на развитие депрессии. Ряд авторов [16] указывает на связь эмоциональных нарушений с локализацией очага в переднем полюсе левого полушария и на роль в развитии депрессии правополушарных инсультов [12, 15]. Также говорится [14] о важном значении локализации очагов в переднем полюсе левого полушария и в заднем полюсе правого полушария в развитии постинсультной депрессии, а также в лобной доле и лимбической коре головного мозга [17]. Имеются данные [13, 18] о том, что локализация очага в левом полушарии влияет на развитие депрессии лишь в острой стадии инсульта, тогда как правостороннее поражение головного мозга влияет на возникновение депрессии через год и более после развития инсульта. Некоторые авторы [19, 20] в развитии постинсультной депрессии в качестве основного фактора рассматривают нарушения обмена нейромедиаторов, а именно, дисбаланс серотонинового и норадреналинового обмена, истощение моноаминергических систем в лобных долях и базальных ганглиях.

Для лечения пациентов с цереброваскулярными расстройствами широко используется препарат сермион (ницерголин) - гидратированное полусинтетическое производное эрголина (содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты). Терапевтическая эффективность сермиона определяется двумя основными фармакологическими свойствами: альфа-адреноблокирующим действием, способным улучшать мозговой кровоток, и прямым воздействием на норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую нейротрансмиттерные системы. Сермион уменьшает интенсивность анаэробного метаболизма и улучшает потребление кислорода и глюкозы нервной тканью [21]. Положительно влияет на сосудистую систему (уменьшение сопротивления сосудов мозга, повышение эластичности сосудистой стенки и улучшение кровоснабжения наиболее страдающих отделов мозга, улучшение кровообращения в конечностях, уменьшение сопротивления сосудов легких). Ницерголин повышает синтез ацетилхолина, активируя холинацетилтрансферазу и высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей, замедляет разрушение ацетилхолина за счет ингибирования ацетилхолинэстеразы и воздействует на постсинаптические М-холинорецеп­торы в центральной нервной системе [22]. Кроме того, сермион восстанавливает связанное с возрастом снижение уровня ацетилхолина в гиппокампе [22-23], оказывает благоприятное влияние и на другие нейротрансмиттерные системы [23].

Существенным положительным эффектом сермиона является влияние на процессы нейропластичности [22-23] и его нейропротективное действие [24], которые связаны с воздействием на норадренергические α1- и на серотонинергические 5-HT1А-рецепторы с поддержанием стимуляции трофических функций холинергических нейронов [23, 25], что приводит к их выживанию в патологических условиях [26]. Наконец, сермион обладает анти­агрегантным механизмом действия [27].

Цель исследования - изучение эффективности терапии пациентов после инсульта с КН и эмоциональными расстройствами с применением сермиона.

Анализу были подвергнуты результаты лечения 880 пациентов, перенесших инсульт. Из них у 440 наблюдались КН и у 440 - депрессия. Пациенты с КН, 250 женщин и 190 мужчин, были разделены на две группы по 220 человек в каждой, получавшие и не получавшие сермион. Средний возраст составил 69,6 года (от 48 до 80 лет). Пациенты с депрессией, 254 женщин и 186 мужчин, также были разделены на две группы по 220 человек в каждой, получавшие и не получавшие сермион. Средний возраст составил 60,2 года (от 35 до 78 лет). Группы больных, не получавших сермион, использовались в качестве групп сравнения.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование: подтвержденный с помощью КТ или МРТ церебральный инсульт; наличие выявленных с помощью MMSE деменции любой степени выраженности (для пациентов с КН); наличие выявленной с помощью опросника Бэка и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности (для групп пациентов с депрессией).

Представители групп лечения подбирались по принципу «случай-контроль» и были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации и проводимым видам и методам реабилитации (табл. 1, 2).

Сермион назначался в течение одного года после перенесенного инсульта. Использовалась следующая схема назначения и дозировки препарата: ежедневное внутривенное капельное введение по 8 мг в течение 15 дней, затем - по 10 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

Когнитивные функции оценивали с помощью шкалы MMSE [27]. Соответственно полученным результатам по шкале MMSE состояние когнитивных функций определялось следующим образом: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов - преддементные (легкие) КН, 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности, 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов - деменция тяжелой степени выраженности; степень улучшения когнитивных функций определялась следующим образом: незначительное улучшение - увеличение количества баллов на 1-6; удовлетворительное - на 7-13 баллов; выраженное улучшение - на 14 и более баллов. Эмоциональное состояние оценивалось с помощью опросника Бэка [28] и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [29], на основании которых в процентном отношении определялось среднее значение распространенности депрессии в каждой группе пациентов. При наличии депрессии с помощью опросника Бэка также определялась степень ее выраженности.

Статистический анализ результатов проводился с использованием программы SPSS 14.0. Все клинические показатели, зарегистрированные при обследовании пациентов, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа. Изучаемые переменные и их кодовые наименования были занесены в дескрипторный словарь, который в расширенном варианте включал адаптированные к дескриптору данные. Для проверки близости к нормальному распределению показателей были использованы критерии Пирсона &khgr;² и Колмогорова-Смирнова. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты влияния сермиона на состояние когнитивных функций вызывали достоверное по сравнению с группой сравнения улучшение. Так, у 62,7% (138) больных, получавших сермион, КН отсутствовали или были легкими, в отличие от 34,1% (75) не получавших препарат. Такая же картина наблюдалась в отношении деменции тяжелой степени, которая наблюдалась у 18,6% (41) больных, получавших сермион и у 32,3% (71) больных не получавших сермион.

Применение сермиона вызывало положительную динамику в состоянии когнитивных функций (p<0,001) (см. рисунок).

Применение сермиона в большей степени способствовало восстановлению всех исследуемых когнитивных функций. Особенно наглядно данное влияние проявилось в отношении концентрации внимания, копирования, памяти и чтения (табл. 3).

Что касается изменения эмоционального состояния пациентов, перенесших инсульт, то можно констатировать, что, согласно результатам исследования, сермион оказал достоверное влияние на улучшение психоэмоционального статуса больных (табл. 4).

Как показали результаты проведенного исследования, сермион, назначавшийся пациентам, перенесшим инсульт, способствует достоверному улучшению когнитивных функций и нормализации эмоционального состояния. На фоне терапии достоверно снизился уровень распространенности КН, деменции и депрессии. Таким образом, применение сермиона в рамках комплексной реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является оправданным и целесообразным. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о благоприятном влиянии сермиона на повышение эффективности реабилитации постинсультных больных в отношении нормализации их когнитивной и психоэмоциональной сфер [22, 30-32].

Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов для нормализации когнитивного и психо­эмоционального состояния пациентов и отсутствие единодушного мнения специалистов в отношении их эффективности и целесообразности применения, необходимо отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются достаточно интересными и весьма полезными.