Инсульт является основной причиной инвалидизации населения в России и вызывает стойкую дезадаптацию пациентов [1-3]. В нашей стране насчитывается свыше 1 млн инвалидов вследствие острого инсульта.

В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта составляет 76-85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 20% пациентов, а 20-30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами [4, 5].

В год затраты бюджета Российской Федерации на одного пациента, перенесшего инсульт, составляют 127 000 руб. [6, 7]. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска путей совершенствования реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Одной из важнейших и при этом нерешенных проблем при проведении реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является восстановительное лечение больных, страдающих синдромом игнорирования (СИ, синдром неглекта), который, по мнению ряда исследователей [8-11] является одним из важных факторов, сдерживающих адекватное восстановление неврологических функций. При СИ наблюдается утрата способности пациента отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию на стороне, противоположной пораженному полушарию. Больной не может обнаружить стимул, ответить на него или сфокусировать на нем внимание [12]. При наблюдении за пациентом, страдающим СИ, создается впечатление, что он ведет себя так, словно для него не существует левая (как правило) сторона пространства, а нередко - и левая сторона тела [13].

Механизм возникновения СИ остается не до конца ясным. Его развитие нельзя объяснить лишь сенсорным или моторным дефицитом. Расстройства мозговых функций при одностороннем СИ происходят на более высоком уровне, управляющем вниманием и связанными с ним интеллектуальными функциями - памятью и планированием двигательных актов. По данным ряда авторов, СИ наблюдается при обширных повреждениях задних (теменных или теменно-затылочных) областей правого полушария [8, 13]. Считается также, что в развитие синдрома неглекта вовлечены зрительный бугор, базальные ганглии, мозолистое тело, лобная, теменная и височная доли, мезенцефально-диэнцефальные структуры, ретикулярная формация, другие неспецифические образования, которые поражаются при инсульте вследствие отека мозга, транстенториального смещения больших полушарий и других нарушений [9, 11, 14]. Как правило, данный синдром встречается при правополушарных инсультах - так, СИ отмечается у 33-85% больных с правополушарным инсультом [11, 15, 16]. При повреждении левого полушария односторонний СИ встречается значительно реже и проявляется в более мягкой форме [13, 17].

Некоторые авторы считают, что СИ вызван нарушением межполушарных связей [18]. Возникновение унилатерального пространственного игнорирования связано с различным обеспечением внимания правым и левым полушариями [9]. Предполагается, что левое полушарие головного мозга обеспечивает функцию прямого внимания лишь в правой половине пространства, тогда как правое контролирует двустороннее пространственное восприятие. Таким образом, при правостороннем поражении головного мозга левое полушарие не может компенсировать нарушения зрительно-пространственного восприятия с левой стороны [10, 12, 18]. Также высказывается мнение о том, что процесс обработки информации происходит быстрее в доминантном полушарии [19].

Для успешной реабилитации пациентов с СИ необходимо его раннее выявление и своевременное начало мероприятий, направленных на его устранение [20]. Особенно эффективным в преодолении симптомов игнорирования считается вовлечение пациента в целенаправленную деятельность в безопасном и стимулирующем окружении [10]. Число исследований, посвященных тактике ведения больных с инсультом и СИ, крайне незначительно, и, соответственно, недостаточно разработаны общие и частные положения и рекомендации по ведению таких пациентов. Это и явилось основанием к проведению настоящего исследования, целью которого была оценка применения разных схем терапии для повышения эффективности реабилитации пациентов с СИ, перенесших инсульт.

В исследование были включены 120 пациентов, 66 женщин и 54 мужчины, перенесших ишемический инсульт, с СИ. Средний возраст пациентов составил 62,7±6,6 года, средняя давность перенесенного заболевания - 41,4±7,7 дня.

Критериями включения пациентов в исследование явились: подтвержденный с помощью КТ или МРТ диагноз инфаркта головного мозга, наличие СИ, срок заболевания от момента его развития от 21 до 90 дней, значения по шкале Линдмарка - 320-380 баллов, по шкале Бартел - 25-60 баллов, по шкале MMSE - 16-25 баллов, наличие письменного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения были грубые речевые нарушения, наличие тяжелой соматической патологии, повторные инсульты, возникшие во время проведения исследования, пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции и трепетания предсердий, артериальная гипотония.

Пациенты, прошедшие скрининг, были разделены на 3 группы по 40 больных в каждой. В 1-й группе использовалась комбинированная реабилитация, включавшая неукоснительное соблюдение правил ведения пациентов с СИ, которые разработаны с целью устранения симптомов невнимания, а также применялся цитиколин (цераксон) - препарат для нейрометаболической защиты головного мозга. Во 2-й группе ведение пациентов с СИ проводилось без использования цераксона. В 3-й группе (сравнения) правила ведения пациентов с СИ не соблюдались и цераксон не применялся. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций и бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию, а также проводимым видам и методам реабилитации (табл. 1).

В процессе реабилитации больных 1-й и 2-й групп для преодоления симптомов невнимания и стимуляции нарушенного пространственного восприятия соблюдались следующие правила ведения пациентов: расположение предметов перед пациентом с постепенным, от одного занятия к другому, смещением их в сторону поражения; обращение к пациенту во время общения с ним с пораженной стороны; расположение стимулирующих объектов (прикроватная тумбочка, телевизор) с пораженной стороны; расположение кровати пациента таким образом, чтобы дверь в палате находилась с пораженной стороны; нанесение ярких меток на окружающие предметы (яркая полоса на краю стола, на двери); использование игр, требующих широкого пространства (домино); работа на листах, разделенных пополам; анализ изображений предметов, имеющих симметричные правую и левую стороны (циферблат часов).

В рамках терапии пациентов 1-й группы цераксон назначался 1 раз в сутки по 2000 мг внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней, затем - 1 раз в сутки по 1000 мг внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно в течение 10 дней. После курса инфузионной терапии пациенты получали препарат перорально в течение 2 мес по 3 мл (300 мг) раствора для приема внутрь 3 раза в сутки.

Исследование проводилось открытым методом. Согласно его протоколу, оценка показателей проводилась на следующих этапах: при включении в исследование, через 4 и 12 нед после начала курса реабилитационного лечения. Каждый осмотр включал оценку степени выраженности неврологических нарушений с помощью шкалы Линдмарка [21], зависимости пациента от окружающих по шкале Бартел [22], бытовых возможностей по шкале Мертон и Саттон [23], состояния когнитивных функций по шкале MMSE [24] и батарее лобной дисфункции [25], определение уровня депрессии по опроснику Бека [26]. Применение шкал и опросников позволяло не только объективно оценивать неврологические функции и навыки пациента, но и судить о темпе восстановления нарушенных функций.

Эффективность лечения пациентов с СИ оценивалась по отсутствию различных признаков синдрома [8, 15, 16]: геми-невнимания (отсутствие адекватного ответа на окружающие пациента раздражающие стимулы - приближение людей, различные звуки); тактильного угасания (утрата способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном стимулировании обеих сторон пациента); зрительного угасания (утрата способности реагировать на зрительные стимулы при одновременном стимулировании обоих полей зрения пациента), при этом для выявления тактильного и зрительного угасания важно, чтобы соответствующая стимуляция производилась одновременно с обеих сторон; аллоэстезии (ощущение сенсорных стимулов на стороне, противоположной стимуляции); анозогнозии (отрицание нарушений неврологических функций); арнезомелии (отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу). При наличии хотя бы одного из перечисленных признаков СИ признавался положительным.

Количественная оценка одностороннего пространственного игнорирования производилась по тесту Альберта [27].

Полученные данные обработаны с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica for Windows 8.0 с использованием методов вариационного и корреляционного анализа. Для проверки близости к нормальному распределению наблюдавшихся значений параметров были использованы критерии Пирсона &khgr;² и Колмогорова-Смирнова. Результаты представлены в виде M±σ, где M - средняя величина изучаемого параметра, σ - среднеквадратичное отклонение. Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по t-критерию Стьюдента, в случае непараметрических данных - путем анализа таблиц сопряженности с вычислением критерия &khgr;². Для проведения корреляционного анализа использовался критерий Спирмена (r). Различия считались достоверными при p<0,05.

Исследование полностью завершили все 120 пациентов. Согласно патогенетической классификации ишемических инсультов TOAST [28], среди пациентов, принимавших участие в исследовании, у 70,5% больных был определен атеротромботический подтип инсульта и у 29,5% - инсульт неустановленной этиологии. Инфаркт головного мозга в бассейне средней мозговой артерии был у 76,7% пациентов, в бассейне задней мозговой артерии - у 1,4%. В 21,7% случаев инсульт был вызван тотальным поражением внутренней сонной артерии. У всех пациентов имела место правополушарная локализация инфаркта головного мозга.

Гемипарез наблюдался у 120 (100%) больных, в том числе с преимущественным поражением верхней конечности - у 76 (63,3%), нижней - у 2 (1,7%), с равномерно выраженным поражением конечностей - у 42 (35,0%).

У всех пациентов гемипарез сочетался с различными чувствительными нарушениями в виде тактильного угасания, гемигипестезии, гиперпатии, аллоэстезии, мозаичного варианта сенсорных расстройств. У большинства пациентов (72,5%) наблюдалось тактильное угасание, заключающееся в утрате способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном стимулировании обеих сторон тела пациента, у 34,2% пациентов отмечалась анозогнозия, у 12,5% - арнезомелия, у 6,7% - аллоэстезия.

Все пациенты с СИ имели зрительное угасание, характеризующееся утратой способности реагировать на зрительные стимулы при одновременном стимулировании обоих полей зрения.

Исходные значения по шкале Линдмарка составили 339,7±8,5 балла, что соответствует тяжелому неврологическому дефициту. Средний балл по шкале Бартел в начале исследования составлял 40,7±5,6, что свидетельствует о выраженной зависимости больных от посторонней помощи. Значения по шкале самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон изначально составили 5,4±2,0 балла, что говорит о минимальной бытовой адаптации больных в начале исследования. Средние значения по шкалам, оценивающим когнитивные функции, в начале исследования составили по MMSE 20,3±1,8 балла, по батарее тестов лобной дисфункции - 11,2±2,0 балла.

Достоверное улучшение неврологических (по шкале Линдмарка), когнитивных (по шкале MMSE и батарее лобной дисфункции) функций и адаптации к бытовым условиям (по индексу Бартел и шкале Мертон и Саттон) по сравнению с исходным уровнем прослеживалось во всех трех группах как через 4, так и через 12 нед после начала курса терапии, однако степень такого улучшения достоверно различалась в группах исследования. Наиболее эффективным в отношении восстановления двигательных, чувствительных, координаторных функций оказалось комбинированное лечение, проводимое в 1-й группе.

У 17,5% пациентов этой группы отмечалось восстановление неврологических функций до минимально выраженного неврологического дефицита (более 404 баллов по шкале Линдмарка) через 4 нед и у 47,5% больных - через 12 нед после начала курса реабилитации. Во 2-й группе пациентов минимальный неврологический дефицит через 4 нед наблюдался у 10,0% пациентов, через 12 нед - у 20,0%. В 3-й группе пациентов и через 4, и через 12 нед восстановление неврологических функций до уровня минимального дефицита произошло у 12,5% пациентов.

Ни один из пациентов 3-й группы не достиг уровня достаточной и полной бытовой адаптации. Достоверно более высокий ее уровень наблюдался в 1-й группе пациентов. В этой группе к концу исследования достаточное и полное восстановление бытовой адаптации и независимости (индекс Бартел 95-100 баллов) наблюдалось у 37,5% пациентов, а достаточное восстановление бытовых возможностей (более 45 баллов по шкале Мертон и Саттон) - у 27,5% больных. Во 2-й группе показатели удовлетворительного восстановления по указанных выше шкалам отмечались соответственно у 17,5 и 15,0% пациентов. При этом наблюдались достоверные различия между группами на уровне p<0,01.

Динамика состояния когнитивных функций и пространственного восприятия у пациентов в сравниваемых группах через 4 и 12 нед после начала восстановительного лечения представлена в табл. 2.

Обращают на себя внимание достоверно более высокие показатели когнитивных функций по обеим использованным шкалам в 1-й группе по сравнению с 3-й группой (p<0,05). Необходимо отметить, что во 2-й группе показатели когнитивных функций достоверно не отличались от показателей в группе сравнения и были достоверно ниже, чем в 1-й группе. При этом описанные статистические различия наблюдались как через 4, так и через 12 нед после начала курса реабилитации. Усредненные оценки по шкале MMSE через 12 нед наблюдения в 1-й группе соответствовали преддементным когнитивным нарушениям, тогда как во 2-й и 3-й группах - деменции легкой степени.

При анализе результатов оценки зрительно-пространственного восприятия с помощью пробы Альберта обращает на себя внимание более высокий процент пропущенных отрезков больными из группы сравнения при сопоставлении с группами пациентов, соблюдавших правила, направленные на устранение симптомов невнимания. Статистические различия между данными группами через 12 нед наблюдения были достоверны (p<0,05). Следует отметить, что в 1-й группе пациентов уже через 4 нед усредненный показатель пропущенных отрезков был достоверно ниже, чем в группе сравнения (p<0,05). Во 2-й группе пациентов усредненный процент пропусков через 4 нед лечения достоверно не отличался от показателей в 1-й группе, но наблюдались различия на уровне тенденции при сравнении показателей во 2-й и 3-й группах (p=0,078).

Оценка результатов лечения в отношении достижения пациентами полного разрешения одностороннего игнорирования показала, что комплексная реабилитация, включающая соблюдение правил ведения пациентов с СИ и применение цераксона достоверно способствуют устранению данного синдрома. Так, полное восстановление зрительно-пространственного восприятия наблюдалось у 50,0% пациентов, получавших комплексную нейропсихологическую и медикаментозную реабилитацию, 35,0% пациентов, соблюдавших правила ведения, но не получавших нейрометаболическую защиту головного мозга, и 12,5% больных группы сравнения. Таким образом, цераксон, обладающий сочетанием нейропротективных и нейрорегенераторных эффектов, явился важным компонентом комплексного лечения пациентов с СИ, позволив улучшить функциональное восстановление и когнитивные функции у этой категории пациентов.

Результаты восстановительного лечения пациентов с СИ убедительно свидетельствуют о высокой эффективности комплексной терапии с применением правил ведения пациентов с односторонним игнорированием, направленных на стимуляцию восприятия, в сочетании с терапией цераксоном. Учитывая высокую распространенность зрительно-пространственных нарушений среди пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а также незначительное количество исследований, посвященных решению обсуждаемой в представленной работе проблемы, и отсутствие однозначного мнения исследователей и клиницистов в отношении целесообразности и эффективности применения различных лекарственных средств с целью улучшения функционального состояния пациентов после инсульта, можно отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются весьма интересными и актуальными.