Среди провоцированных психогенным стрессом психических нарушений диссоциативные расстройства занимают одно из ведущих мест.

На современном уровне знаний анализ этих расстройств в исследованиях, ориентированных на первичность стрессорного воздействия, проводится на базе модели перитравматической диссоциации [1-3] либо посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [4-8]. К этой группе диссоциативных расстройств чаще всего относятся диссоциативная амнезия, фуга, ступор, а также ряд псевдоневрологических симптомокомплексов (параличи, потеря чувствительности, явления астазии-абазии и др.).

Как свидетельствуют данные популяционных исследований [9, 10], распространенность этих расстройств достаточно велика - 9,1-10%. Чаще всего речь идет о психогенно провоцированных относительно непродолжительных расстройствах самосознания истерического круга, возникающих по механизму конверсии. Однако наряду с этими сопровождающимися отчуждением тех или иных психических функций проявлениями диссоциации обнаруживаются более стойкие и протяженные во времени формы расстройств самосознания, сопровождающиеся отчуждением (полное или парциальное) травматического события и его последствий.

В соответствии с разработанной на основе современных психологических исследований бинарной модели этот тип расстройств самосознания относится к сепарирующей - детачмент (detachment, англ. - сепарация, разъединение) диссоциации (ДД) [11-13]. Наряду с этим выделяется изолирующая компартмент (compartmentalization, англ. - инкапсуляция, изоляция) диссоциация (КД), при которой расстройства психической деятельности носят парциальный характер - определяются не полным отчуждением, а дефицитом способности контролировать психические процессы, которые в норме доступны контролю со стороны сознания [14]. В соответствии с исследованиями O. van der Hart и соавт. [15], E. Holmes и соавт. [13], КД в отличие от ДД не сопровождается полной сепарацией стресспровоцированных событий. «Будучи компартментализированным, психический процесс продолжает функционировать и влиять на эмоции, когнитивные процессы и поведение» (E. Holmes и соавт., 2005 [13])^[1].

Согласно психологическим и нейрофизиологическим исследованиям, ДД является ядерным образованием с единым нейропсихологическим профилем, включающим снижение активации зон мозга, ответственных за переживание эмоций. Этот тип диссоциации сопровож­дается искажением кодирования информации о травматическом событии (перитравматический detachment - E. Holmes и соавт. [13]) и соответственно приводит к элиминации (полная или частичная) из сферы «внутренней реальности» не только когнитивных, но и эмоциональных составляющих стрессорного воздействия и его последствий [12].

В то время как КД (истерическая диссоциация) клинически хорошо изучена (синдромы «бравого солдата», «прекрасного равнодушия» и др.), а преморбид больных, склонных к таким видам расстройств самосознания [18-21], определяется в рамках расстройств личности (РЛ) драматического кластера, то применительно к сепарирующей диссоциации вопросы клинической структуры, «почвы» для формирования расстройств самосознания, а также их нозологической квалификации остаются актуальными для дальнейших исследований [22-25]^[2].

Клинический анализ провоцированных стрессом стойких диссоциативных расстройств, а также конституциональных аномалий, представляющих собой «почву» для их формирования, является основной задачей настоящего исследования.

Цель настоящего исследования - клинический анализ провоцированных стрессом стойких диссоциативных расстройств, а также конституциональных аномалий, составляющих «почву» для их формирования.

Объектом исследования избраны психогенные реакции с преобладанием диссоциативных расстройств, манифестирующие в результате воздействия стресса, связанного с диагностикой онкологического заболевания^[3].

Выбор онкологического заболевания в качестве триггера, обеспечивающего психогенное/нозогенное стрессорное воздействие, продиктован двумя обстоятельствами. Во-первых, речь идет о высокой распространенности диссоциативных расстройств при онкологических заболеваниях^[4], во-вторых - об особых, присущих первым (диагностические) этапам онкологического заболевания, характеристиках нозогенного воздействия, обладающего свойствами исключительно психогенного триггера. Онкологическая патология на первых этапах заболевания, так же как, например, пребывание в зоне радиационного или токсического заражения, относится к «невидимым» стрессорам [5]. Связанная с ней угроза воспринимается преимущественно на когнитивном уровне - в качестве предположения о существовании заболевания, опасного для жизни, в то время как соматические проявления злокачественного новообразования (боли, нарушения функций органов и т.д.), т.е. соматогенный компонент стрессорного воздействия, наступают много позднее.

Материал и методы

Исследование было выполнено сотрудниками Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАН, профессор А.Б. Смулевич) ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (дир. - акад. РАН А.С. Тиганов) и кафедры психиатрии и психосоматики Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор - чл.-корр. РАН, проф. П.В. Глыбочко) на базе Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина РАМН (дир. - акад. РАН М.И. Давыдов). На момент обследования все пациенты проходили стационарное или амбулаторное лечение (получали лучевую и/или химиотерапию либо находились в пред- или послеоперационном периоде хирургического лечения онкологического заболевания).

В исследовании использовались клинический, психологический и психометрический методы (методика ЛОБИ)^[5].

Диагностическая процедура осуществлялась в рамках клинического метода на основе непосредственного обследования больных и включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений (учитывалась информация, полученная от пациентов, близкого окружения и лечащих врачей-онкологов), медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты). По итогам обследования формулировалось диагностическое заключение.

Психологическое обследование предусматривало применение трех опросников: 1) Мини-мульт (базовые шкалы которого выявляют такие показатели, как ипохондрия, депрессия, истерия, психопатизация, паранойяльность, психастения, шизоидность, гипомания); 2) Личностный опросник бехтеревского института (ЛОБИ) (для диагностики типов отношения к болезни у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями)^[6]; 3) Индекс жизненного стиля (определение защитных механизмов).

В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте 18-75 лет с онкологической патологией, верифицированной в процессе стационарного/амбулаторного обследования в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Обязательным условием отбора было наличие стойких диссоциативных расстройств (F44 по МКБ-10), манифестирующих в ответ на стресс, связанный с процессом диагностирования злокачественного новообразования (F43 по МКБ-10).

В ряду критериев исключения учитывались другие формы расстройств сознания (делирий, сумерки, псевдодеменция, синдром Ганзера), тяжелые энцефалопатии и другие формы органического поражения нервной системы (опухоли головного мозга, атрофические заболевания) с выраженной деменцией; прогредиентно протекающие эндогенные заболевания (шизофрения); терминальные состояния онкологической патологии и других соматических заболеваний с выраженной сердечно-легочной, печеночной и почечной недостаточностью; злоупотребление и зависимость от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики).

Для реализации основной задачи - изучения стойких, стресспровоцированных диссоциативных расстройств, сопровождающихся отчуждением травматического события (перитравматический детачмент - E. Holmes и соавт. [13]), а также установления клинических характеристик конституциональных аномалий, выступающих в качестве «почвы» для манифестации этих расстройств, предусматривалось проведение сравнительного исследования двух типов диссоциативных расстройств (согласно представленной выше бинарной модели) - ДД и КД. Соответственно формировались две группы пациентов с диссоциативными расстройствами, провоцированными единым стрессом (онкологическое заболевание).

Всего были обследованы 20 больных, 6 мужчин и 14 женщин, разделенных на две группы по 10 человек на основании следующих психопатологических и поведенческих критериев:

- группа ДД (она рассматривалась как основная) - полное/частичное отчуждение самого факта травматического события (злокачественное новообразование) и его угрожающих жизни последствий: отрицание болезни и/или связанной с ней угрозы жизни с некомплаентным поведением (отказ от специализированной онкологической помощи). В эту группу вошли 10 пациентов.

- группа КД (контрольная) - полное/частичное отчуждение компонентов реакции на стресс (эмоциональные, когнитивные) без сепарации стресспровоцированных событий при сохраняющейся способности тестирования реальности: отрицание тревоги и мыслей о неблагоприятном исходе заболевания при адекватном уровне комплаентности. В эту группу также вошли 10 больных.

Представленные критерии двух типов диссоциации сформулированы с учетом дефиниций, приводимых в цитированных выше публикациях, и адаптированы к ситуации нозогенного (связанный с онкологическим заболеванием) стресса. Также следует отметить вынужденные различия в методике обследования, обусловленные поведенческими особенностями больных. Информация по ДД была получена преимущественно ретроспективно (субъективные/объективные сведения), так как поступление таких пациентов в онкологическую клинику означало, как минимум, значительную редукцию явлений отчуждения факта болезни; в свою очередь все пациенты с КД обследованы непосредственно в периоде изучаемой нозогенной реакции.

При статистической обработке учитывалось, что результаты исследования представляют собой характеристику двух независимых ненормально распределенных малых выборок с широким диапазоном значений. Соответственно наряду с методами дескриптивной статистики использовались U-тест Манна-Уитни и тест Колмогорова-Смирнова.

По социально-демографическим характеристикам основная и контрольная группы оказались сопоставимыми (табл. 1) - без достоверных различий по всем парамет­рам (возраст, образование, социальный и профессиональный статус).

Исключение представляет распределение пациентов по полу: в основную группу были включены 5 мужчин и 5 женщин, в то время как в контрольной преобладали (9 из 10) женщины, что согласуется с клинической структурой диссоциативного расстройства (преобладание истерических феноменов, предпочтительных для женщин) [35].

Средний возраст пациентов основной группы был 60,2±10,2 года, контрольной - 52,9±9,8 года. В обеих группах большинство пациентов имели высшее образование, среди них преобладали квалифицированные специалисты, служащие, предприниматели, научные работники, что свидетельствует о достаточно высоком социальном статусе. По показателям трудового статуса на момент диагностики заболевания все 10 пациентов основной группы относились к профессионально занятым (из них 5 продолжали работать, несмотря на достижение пенсионного возраста^[7]). На момент обследования (этап активного лечения) в основной группе работали 3 пациента-пенсионера и 3 - будучи инвалидами по онкозаболеванию^[8].

Показатели супружеского статуса (отношение состоящих в браке к холостым/разведенным/овдовевшим) пациентов обеих групп также можно признать относительно благополучными^[9]. После проведения соответствующих статистических перерасчетов в пределах двух выделенных групп не было обнаружено достоверных различий по перечисленным показателям.

По локализации злокачественных новообразований (табл. 2) обе группы также можно считать сопоставимыми (р=0,174), что позволяет исключить тип злокачественного новообразования из числа потенциальных факторов, способствующих дифференциации диссоциативных расстройств.

Так как в изученную выборку были включены пациенты, страдающие различными по локализации злокачественными новообразованиями, а в онкологии классификация опухолей носит комплексный характер (тяжесть состояния и прогноз заболевания зависят не только от размеров опухоли, распространенности процесса, наличия/отсутствия местных и распространенных метастазов, но и гистологического типа опухолевых клеток), то объединить их в единую систему стадирования опухолевого процесса затруднительно. Соответственно оказалось возможным распределить обследованных по характеристикам опухолевого процесса: ранние, промежуточные и запущенные (табл. 3).

Необходимо подчеркнуть, что между изначально (на диагностическом этапе) сопоставимыми группами пациентов на отдаленных этапах патологического процесса выявляются существенные различия. Уже на этапе лечения заболевания у ½ пациентов (6) основной группы могут быть расценены как тяжелые, относящиеся к запущенным/терминальным формам онкологических заболеваний - с плохим прогнозом (III B - IV стадии)^[10]; в контрольной группе на этом же этапе болезни той же доли больных (6) относятся к промежуточным формам (II B - III A стадии) с сомнительным прогнозом.

До развития онкологического заболевания и сопряженных с ним психических расстройств большинство пациентов основной группы за психиатрической помощью не обращались (единственное исключение - пациент, лечившийся амбулаторно по поводу панических атак).

В контрольной группе потребность в лечении у психиат­ров в анамнезе возникла у 2 пациентов - в одном случае проводилась стационарная терапия в связи с реактивной депрессией; в другом - за 35 лет до момента обследования пациентка перенесла послеродовый психоз, потребовавший госпитализации в психиатрическую клинику.

Результаты

Диссоциативные расстройства в наблюдениях основной группы^[11] возникают на этапе ранних, чаще всего еще не верифицированных на уровне специализированного онкологического учреждения предположений о наличии злокачественного новообразования (обнаружение болезненного узла в молочной железе или растущей под кожей опухоли, признаков кишечного кровотечения, резкого похудения, неоднородности пигментации и резкого увеличения в размерах «родимого пятна» и пр.). Вслед за крат­ковременным периодом тревожных опасений, а в части случаев (4 из 10) весьма определенных предположений о наличии рака наступает сдвиг в осознании реальной ситуации. Резко снижается «способность тестирования реальности» (dysfunctional reality testing abilities - A. Morrison и соавт. [37]), критической оценки создавшейся ситуации. В развертывающихся процессах диссоциации/сепарации выделяются две фазы: аберрантной ипохондрии [38]^[12] и сверхценных образований.

Фаза аберрантной ипохондрии проявляется нивелировкой соматических симптомов злокачественного новообразования и отчуждением (полное или парциальное) как самого факта онкологического заболевания, так и связанной с ним угрозы существованию. При ретроспективной оценке этого периода пациенты подчеркивают, что даже не допускали мысли о наличии онкологического заболевания, не придавали значения увеличивающейся в размерах опухоли, не тяготились связанным с новообразованием косметическим дефектом.

Нарушения, сопоставимые с наблюдавшимися в нашей казуистике процессами диссоциации в фазе отчуждения (аберрантная ипохондрия), но интерпретируемые в рамках психоаналитической концепции «отрицания болезни» (феномен отрицания - denial), также рассматриваются в связи со стрессогенным воздействием жизне­угрожающих соматических (и в их числе онкологические) заболеваний [39-42]^[13].

На следующем этапе динамики диссоциативных процессов (фаза сверхценных образований) проявления аберрантной ипохондрии - отчуждение симптомов заболевания - дополняются кататимно окрашенным (гипертимия) комплексом здоровья, занимающим доминирующее положение в клинической картине и определяющим поведение пациентов на всем протяжении нозогенной реакции.

В ситуации диагностики злокачественного новообразования пациенты занимают позицию, не допускающую каких-либо сомнений в собственном соматическом благополучии.

Дистанцируясь от реально существующих медицинских фактов (увеличение размеров опухоли, изъязвление ее поверхности, сопровождающееся кровотечением, появление рентгенологических и УЗИ-признаков метастазов во внутренних органах), они сохраняют спокойствие, невозмутимость, во вне импонирующую беспечность, не обнаруживая ни страхов, ни тревожных опасений, - пребывают в хорошем расположении духа, выглядят бодрыми, даже веселыми.

Доминирующими становятся представления, что тревога была ложной («не верится», «показалось», «никакой реальной опасности нет»).

Формирование комплексов полного здоровья у лиц с тяжелой соматической или неврологической патологией рассматривается в исследованиях, выполненных в традиции гуманистической психологии, в рамках концепции «полета в здоровье» [43]. При этом (несмотря на некоторые негативные стороны этого явления, на которых мы остановимся ниже) ряд авторов подчеркивают, что изменения сознания с акцентуацией на проблемах здоровья имеют положительные стороны, способствуя «росту личности» и достижению более высокого уровня функционирования.

В нашей казуистике формирование в рамках диссоциативных расстройств комплекса «полного здоровья» приводит к обратным результатам, сопровождаясь патологическим поведением [44].

Диссоциативные процессы в большинстве случаев (9 из 10 пациентов основной группы) реализуются в рамках синдрома откладывания обращения за медицинской помощью. Комплаентность в этих случаях в плане сотрудничества с представителями специализированной онкологической службы отсутствует. Посещение онколога игнорируется, направление на биопсию новообразования либо теряется, либо о нем забывают как только оказываются за пределами поликлиники. Пациенты продолжают жить привычной жизнью, не внося никаких корректив в служебный график и планы проведения отпусков (длительные зарубежные поездки, посещение южных курортов и пр.).

Длительность персистирования синдрома откладывания обращения за медицинской помощью, а соответственно и расстройств самосознания в наблюдениях основной группы варьирует в широких пределах: от 3 до 252 мес (21 год), что в среднем составляет 34,4±39,5 мес. При этом при сопоставлении продолжительности периода откладывания в основной и контрольной группах обнаруживаются статистически достоверные (p=0,03) различия (в контрольной группе этот показатель составил 2,78±2,28 мес).

В дебюте (первые 1-2 мес) синдрома откладывания полное отрицание заболевания имеет место у всех пациентов основной группы. В последующем в одной части наблюдений (3 из 10) полное отрицание сохраняется длительно (до полугода), во второй, большей (7 из 10), части диссоциативные расстройства имеют парциальный характер. При формальном признании факта подтвержденного диагноза доминирует представление о благоприятном прогнозе злокачественного новообразования, полной его излечимости и/или возможности ликвидации собственными силами без привлечения специализированной онкологической службы (средства народной медицины, знахари, целители, незарегистрированные экспериментальные методики)^[14].

Переходя к анализу структуры характерологических аномалий у лиц с расстройствами самосознания, отнесенных к основной группе, необходимо подчеркнуть ограниченность в доступной литературе сведений по этой проблеме. В то же время преморбид при диссоциативных расстройствах, отнесенных к контрольной группе, как уже упоминалось, большинством авторов определяется в рамках расстройств личности (РЛ) драматического кластера.

Данные ряда публикаций, выполненных в психологической/психоаналитической традиции (большая часть исследований проводилась с помощью шкалирования контингентов здоровой популяции и не содержит сведений клинического характера) [46-49] позволяют предположить, что в качестве «почвы» для формирования стойких диссоциативных расстройств, приводящих к сепарации в сфере сознания стрессиндуцированных событий, выступают шизоидное/шизотипическое РЛ и расстройства шизофренического спектра (по DSM-V, 2014). Отдельные указания на наличие в преморбиде пациентов с диссоциативными реакциями РЛ шизофренического спектра содержатся в клинических исследованиях [50-54].

Обращаясь к собственной казуистике, отметим, что конституциональные аномалии, свойственные контингенту больных основной группы, определяются в рамках РЛ типа фершробен (Verschrobene) [55-57].

О правомерности такой квалификации в первую очередь свидетельствует наличие свойственных РЛ шизоидного спектра аномалий круга «oddity» (англ. - странность, чудаковатость, диковинка, несуразность) [58-60]. В пределах «oddity» описываются наблюдающиеся в наших случаях очевидные, бросающиеся в глаза странности поведения (эксцентричность, вычурность, необычный уклад жизни, интерес к паранормальным явлениям, нелепые хобби), внешнего облика (неряшливость, сочетающаяся с излишней стилизованностью в одежде, прическе и макияже), а также безразличие к традиционным атрибутам обыденной жизни.

Подчеркнем, что по характеристикам преморбида рассматриваемая группа пациентов может быть отнесена к категории «хорошо компенсированных шизотипов» [61], обладающих, несмотря на ряд личностных девиаций, достаточно высокой адаптивностью. «На поверхности» - это успешные в социальном плане люди, хотя и отличающиеся некоторыми странностями, но в целом (см. табл. 1) соответствующие конвенциональным нормам: их профессиональный маршрут соответствует уровню полученного образования, они поддерживают корпоративные отношения, создают семьи, воспитывают детей.

Представленная выше дифференциация изученных групп пациентов по клиническим характеристикам РЛ согласуется с результатами психометрической оценки личностного профиля по методике Мини-мульт. У пациентов обеих групп выявлены пики по шкале «гипомания», образующие сочетания с разными показателями по другим шкалам: в основной группе - со шкалой «шизоидность», в контрольной - «истерия» (рис. 1).

Различия в психопатологических и поведенческих особенностях между сравниваемыми группами соотносятся с результатами оценки отношения к болезни (ОБ) по личностному опроснику Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и профилей психологических защитных механизмов по индексу жизненного стиля.

В основной группе преобладали анозогнозический и эйфорический типы, в контрольной - эйфорический и тревожный, что реализуется отрицанием болезни с феноменом откладывания в группе ДД и свойственными для истерической нозогенной диссоциации (группа КД) реакциями двойного плана (бравада и демонстративное благополучие на фоне латентной тревоги) [51]. Соответственно распределяются и профили психологической защиты: пациенты основной группы в качестве ведущего механизма используют отрицание, контрольного - вытеснение (рис. 2).

Обсуждение

Благодаря идентификации проявлений нозогенных реакций основной и контрольной групп, составивших нашу казуистику, создаются условия для сопоставления стойких и протяженных во времени форм расстройств самосознания, относящихся к ДД, сопровождающихся отчуждением (полным или парциальным) травматического события, т.е. сознания болезни и ее последствий с проявлениями истерической КД.

При этом необходимо подчеркнуть, что при переходе от психологических к клиническим оценкам проблемы диссоциативные расстройства (в психопатологическом аспекте) выступают в качестве эпифеномена, формирующегося на базе первичных психопатологических образований.

Основываясь на клинических наблюдениях настоящего исследования, можно предположить, что в основе диссоциативных расстройств, проявлениями которых исчерпывается симптоматика стресспровоцированных реакций основной группы, при анализе этого феномена на уровне психопатологических образований лежит формирование стойких, кататимно заряженных монотематических комплексов (сверхценные образования) с доминирующими идеями соматического благополучия либо полной излечимости злокачественного новообразования. В пользу такой интерпретации свойств этого феномена свидетельствуют исследования E. Bleuler [62], рассматривающего автономность от сознательного контроля в качестве фундаментальных проявлений кататимно заряженных комплексов.

Соответственно сверхценные образования, если следовать выдвинутому предположению, создают ситуацию диссоциированности доминирующих идей полного здоровья от остальных проявлений психической жизни и дальнейшего персистирования этих идей в полном отрыве от обусловленных соматическим стрессом реальных обстоятельств.

Диссоциативные реакции у лиц с аномалиями драматического кластера (контрольная группа) формируются на базе психогенных комплексов (ипохондрия cum materia) бинарной структуры, определяющихся, с одной стороны, идеями полного здоровья, выступающими в регистре патологии воображения (синдромы «бравого солдата», «прекрасного равнодушия» и др.), а с другой - сохраняющейся на уровне «молчаливой» ипохондрии [63] тревогой о реально существующем заболевании. Такая дихотомия психопатологической структуры, предполагающая перекрывание тревожно ипохондрических расстройств с контрастными - по типу антифобий^[15], представлениями о соматическом благополучии, реализуется парциальным, изолированным (compartment) - отчуждением травматического события с сохраняющейся тревогой о здоровье. Так, у пациентов с нарушениями оценки тяжести собственного заболевания на уровне феномена «бравого солдата» (веселье, шутки, пренебрежительное отношение к информации о состоянии здоровья, «сверхоптимизм» по T. Millon [65]) в ряду проявлений compartmentalization, как правило, персистируют тревожные опасения - «испуганные мысли» о здоровье, перекрывающиеся танатофобией и перепадами настроения.

Переходя к проблеме провоцированных стрессом диссоциативных реакций в аспекте конституциональной предуготованности этих состояний, необходимо предварительно остановиться на данных исследований диссоциативных расстройств, выполненных на эмпирической базе клинических когорт и контингентах общей популяции в рамках дименсионального подхода с применением психометрических инструментов (Шкала диссоциации - Dissociative Experience Scale (DES)) [66]. Материалы, представленные в этих публикациях, свидетельствуют о значительном перекрывании диссоциативных и шизотипических расстройств [67]. При этом в качестве предпочтительной, основанной на данных факторного анализа выделяют двухфакторную модель, в соответствии с которой диссоциация и шизотипия представляют две различные, но родственные (related) дименсии [48]. В качестве факторов, соучаствующих в перекрывании этих дименсий, рассматриваются: 1) «предрасположенность к фантазированию» («fantasy proneness»)^[16] - черта личности, которая считается «смежной» для шизотипии и диссоциации (коэффициент корреляции составляет 0,5)^[17]; 2) «открытость опыту» (openness to experience) - личностная характеристика (дименсия), описывающая способность адекватно принимать идеи, ситуации и образы жизни, даже если они принципиально новые и необычные; 3) когнитивный дефицит [46].

При этом большинство исследователей сходятся во мнении, что наличием лишь этих факторов не может быть удовлетворительно объяснен вклад шизотипии как конституционального предрасположения в формирование диссоциативных расстройств [69].

Таким образом, судя по данным опубликованных исследований, вопрос о характеристиках дименсиональной структуры РЛ шизоидного круга, реализующихся явлениями реактивной лабильности в форме психогений с картиной ДД, остается открытым.

Обращаясь к собственному материалу, представляется правомерной попытка (в порядке рабочей гипотезы, основанной лишь на клинических наблюдениях без формализованных показателей соотношения дименсиональных составляющих структуры шизотипической личности) разработки модели конституциональной подверженности диссоциативным реакциям.

Характерологические аномалии, определяющие преморбид в наших наблюдениях, отличает двойственность натуры, полярность дименсиональной структуры, что обусловливает существование личностей типа фершробен как бы в двух измерениях: во «внутренней» и «внешней» реальности^[18].

В плане субъективного мировосприятия пациенты, учитывая аутистические установки с дистанцированностью от событий внешнего мира и ограниченностью связей с окружающей действительностью, существуют как бы в своей - «внутренней» реальности, что выражается в суждениях, не учитывающих нюансов взаимоотношений с окружающими, действиях, реализуемых вне контекста ситуации (отсюда кажущиеся странными высказывания и поступки), представлениях, абстрагированных от реальной обстановки, отвлеченных как от интересов окружающих, так и потребностей даже ближайших родственников.

Вместе с тем речь не идет о лицах с утратой аллопсихического резонанса [70] - полным нарушением контактов с внешним миром. В большинстве своем это успешные, или, во всяком случае, «не тонущие в житейском море» люди. Достаточно высокий уровень социальной адаптации, соответствие (несмотря на некоторые странности) конвенциональным нормам свидетельствуют о сохраняющейся наряду со стойкой аутистической акцентуацией открытости внешнему опыту, возможности существования во «внешней» реальности.

Подчеркнем, что наличие «двойственности натуры» рассматривается в ряде исследований в качестве одной из коренных характеристик шизоидного расстройства личности. По выражению E. Kretschmer [70], у шизоидов «различают внешнюю сторону и глубину»; по П.Б. Ганнушкину [71], «в психике шизоидов словно две плоскости» .

Можно предполагать, что сосуществование двух полярных дименсий в пределах структуры РЛ типа фершробен, представляющих, с одной стороны, аутизм с ощущением отстраненности от внешнего мира («внутренняя реальность»), а с другой - конвенциональные установки личности («внешняя реальность»), т.е. существование одновременно в двух реальностях, отражает неустойчивость в сфере самосознания. В пользу такого предположения свидетельствуют данные исследований аутизма у шизоидных личностей. A. Ballerini [72], также регистрирующий в рамках рассматриваемого круга характерологических аномалий ситуацию неустойчивости в оценке действительности, интерпретирует ее возникновение как результат сепарации между Я и окружающим миром. H. Bürger-Prinz и соавт. [73], описывая неустойчивость в сфере самосознания как «иллюзорный вариант бытия» аутистов, подчеркивают лежащую в основе такого «бытия» двойственность позиции личности, с одной стороны, представляющую реальное положение в обществе, а с другой - отражающую воображаемую, основанную на собственных идеализированных представлениях ситуацию.

Переходя из области психологии аутизма к клиническим фактам, можно полагать, что свойственная шизоидным личностям типа фершробен неустойчивость в сфере самосознания составляет основу конституциональной предуготованности к диссоциации, фенотипическая реализация которой выступает в стресспровоцированных ситуациях [74].

В качестве одной из патохарактерологических дименсий, облигатных для всей группы рассматриваемых наблюдений, также предрасполагающих к формированию диссоциативных реакций [75, 76], выступает свойственная с детских лет гипертимия (оптимизм, сочетающийся с монотонно приподнятым аффектом, самоуверенность, повышенная активность и работоспособность). Отрыву от реальности при таком типе аффективной акцентуации (гипертимные стеничные чудаки/Verschrobene - по E. Kahn [56]; «happy (счастливый) schizotype» по C. McCreery, G. Claridge [75]; «benign (безобидный) schizotype» по N. Holt и соавт. [77]) способствует свойственная этим лицам некритичность - неточность как самооценки, так и оценки ближайших и отдаленных перспектив, включающих фантастические (идущие в разрез с медицинской ситуацией) надежды на выздоровление.

В заключение остановимся на клинической (нозологическая) квалификации диссоциативных реакций, представленных в настоящем сообщении. Приведенные выше данные о ДД как производном дименсий - облигатных составляющих аномалий личности - позволяют квалифицировать психогении, составляющие нашу казуистику, в ряду конституционально обусловленных («однозначные» по Б.В Шостаковичу [78] типы расстройства личности) реакций в пределах структуры личности [79]^[19].

Однако таким определением не исчерпывается клиническая характеристика рассматриваемых психогений. Учитывая структуру «почвы» - конституциональные аномалии шизоидного круга, а также клинические проявления, их квалификации адекватно определение «шизоидных, не сопровождающихся манифестацией эндогенного процесса, реакций» [81]. Вместе с тем, как показали выполненные в нашей клинике исследования [82-84], речь идет об особой группе шизоидных реакций, при которых спровоцированные соматическим стрессом расстройства самосознания, формирующиеся у лиц с расстройствами шизофренического спектра, могут быть отнесены к кругу шизофренических нозогений [76].

О правомерности такой квалификации свидетельствует наличие в клинической картине нозогений «реактивно-шизоидного комплекса симптомов», формирующегося (по E. Popper [85]) на психопатической «почве» вследствие особой «эндогенной» реактивной лабильности.

В рамках шизофренических нозогений реактивно-шизоидный комплекс принимает различные формы. Среди них зарегистрированные в наших наблюдениях паттерны, выделяемые в рамках патологического поведения в болезни: аутоагрессия с нелепым следованием методам народной медицины; негативизм с грубым нарушением комплаенса [86, 87], а также игнорирование дисфункций внутренних органов и других проявлений соматической катастрофы, т.е. «устойчивость» к телесному неблагополучию [44].

Однако центральное положение в ряду симптомов реактивно-шизоидного комплекса, свидетельствующих о принадлежности диссоциативных реакций, наблюдающихся в нашей казуистике, к кругу шизофренических нозогений, занимает кататимно заряженный комплекс, представляющий один из ведущих вариантов расстройств шизофренического спектра - аутистическое отчуждение с «утратой чувства реальности» [88, 89]. К характеристикам этого феномена относятся не только гипонозогнозия - отрицание угрожающей жизни болезни, но и сверхценные идеи полного соматического благополучия.

^[1] Расстройства самосознания, сопоставимые с компартмент-диссоциацией, описывались в терминах «двойного сознания» (Doubling of Consciousness) рядом как старых (P. Briquet, 1859; J.-M. Charcot, 1887; P. Janet, 1889), так и современных авторов [16] в качестве феномена, характерного для расстройств истерического круга. В отечественной литературе синдром двойного сознания выделен Р.Я. Голанд [17] в ряду дегенеративных стигм истерических личностей.

^[2] Анализу диссоциативных расстройств, выступающих в пределах эндогенно-процессуальной части шизофренического спектра (в клинике шизофрении), посвящено большое число клинических исследований [26-30]. В качестве объекта психопатологического анализа в большинстве из них выступают явления ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, а также психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa), т.е. диссоциативные расстройства, относимые к категории детачмента. В пределах этой категории рассматриваются манифестирующие аутохтонно нарушения самосознания - сепарация тех или иных психических функций - сознания собственного Я, окружающей действительности, отчуждение чувств и собственной телесности.

^[3] Диагностический этап онкологического заболевания представлен комплексом событий, включающих предположения о наличии злокачественного новообразования, возникающие в процессе соматического обследования или диспансеризации, клинические и лабораторные исследования, консультации специалистов и т.д.

^[4] По данным эпидемиологического исследования СИНТЕЗ, диссоциативные расстройства в онкологии встречаются в 19,7% случаев, в то время как при кардиологических и дерматологических заболеваниях - в 4,4 и 2,4% соответственно [31, 32]. Зарубежные авторы [33, 34] также указывают на частую коморбидность диссоциативных расстройств и онкологических заболеваний.

^[5] Психологическое и психометрическое обследование выполнено клиническим психологом А.Д. Скалон.

^[6] Методика ЛОБИ позволяет выявить следующие варианты отношения к болезни: гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозогнозический, эргопатический, паранойяльный.

^[7] В контрольной группе на момент выявления онкологического заболевания работал 1 пенсионер.

^[8] В контрольной группе на этапе активного лечения работал 1 пенсионер и 1 инвалид по онкозаболеванию (против 3 и 3 в основной группе).

^[9] Полученные расчеты сопоставимы с данными по России на 2010 г. [36].

^[10] Столь тяжелые проявления онкопатологии (см. табл. 3) во многом обусловлены длительным периодом откладывания обращения за медицинской помощью.

^[11] Отметим, что клиническая картина диссоциативной реакции у пациентов контрольной группы проявляется следующим образом: диссоциативные расстройства (как и у пациентов основной группы) манифестируют на диагностическом этапе и проявляются отчуждением сознания онкологического заболевания (вплоть до отрицания). События, связанные с обнаружением опухоли, воспринимаются с позиции стороннего «нейтрального» наблюдателя - «как бы со стороны» или «как во сне», «будто не со мной». Однако, несмотря на отрицание (вопреки данным предварительного обследования, четко указывающего на злокачественное новообразование) и сохраняющийся привычный образ жизни (реализация ранее намеченных планов, путешествия, развлечения и т.п.), полной уверенности в собственном благополучии не наступает. В клинической картине выявляются симптомокомплексы субсиндромальной соматизированной тревоги с приступами сердцебиения и явлениями гипервентиляции, конверсионными расстройствами, диссомнией с кошмарными сновидениями и внезапными пробуждениями, а также ипохондрические фобии. Периодически возникает ощущение нереальности представлений о собственной ситуации, как о лишенной рисков и угрозы существованию.

^[12] Термин «аберрантная ипохондрия» обозначает нивелировку проблем физического здоровья с убежденностью в способности собственными силами преодолеть телесный недуг.

^[13] Не останавливаясь на анализе психологических механизмов феномена отрицания болезни (denial), отметим неоднозначность оценок этого явления в психологической/ психоаналитической литературе. В то время как в ряде исследований [39] феномен отрицания болезни рассматривается как проявление адаптивной стратегии, в других публикациях - как неэффективный механизм психологической защиты от сверхтяжелых для личности событий (Krisis Study Group); некоторые авторы, подчеркивая нереалистичность однозначной оценки роли (адаптивная/дезадаптивная) феномена denial, оценивают значимость этого феномена для личности в ключе «цены и выигрыша» («costs and benefits») [41].

^[14] Последствием синдрома откладывания при диссоциативных реакциях, формирующихся в рамках РЛ шизофренического спектра (более затяжные и сопровождающиеся грубым нарушением комплаенса, включая отказ от лечения у специалистов и опыт аутоагрессивного самолечения), становится прогрессирование онкологического заболевания. Попадая из-за длительного откладывания обращения за медицинской помощью в поле зрения онкологов уже на более поздних стадиях, больные сталкиваются с тем, что прогноз их неутешителен: с учетом распространенности процесса более ½ наблюдений основной группы относят к уже запущенным формам злокачественных новообразований с существенно сократившимся сроком выживания (III B - IV стадии, см. табл. 2), в то время как более ½ пациентов контрольной группы (с истерическим РЛ) - к промежуточным (II В - III A стадии) с сомнительным прогнозом. Эта закономерность - корреляция продолжительности синдрома откладывания и плохого прогноза онкологических заболеваний уже была описана в литературе [45].

^[15] Термин «антифобия» вводится на основе сопоставимости с понятием «антиипохондрия» [64]. Симптомокомплексы, определяемые в рамках «антифобии» и «антиипохондрии», относятся к кругу анозогнозии. По регистру психопатологических расстройств симптомы «антифобии» совместимы с проявлениями антиипохондрических реакций. Как указывает G. Ladee, патологические образования, квалифицируемые в рамках антиипохондрических, в широком смысле могут быть отнесены (как и феномен «антифобии») к расстройствам сферы воображения (phantasmal phenomena).

^[16] Склонность к яркому образному фантазированию свойственна и составляющим нашу казуистику шизоидным РЛ типа фершробен (Verschrobene). В анамнезе у этих больных диссоциативные переживания, близкие к трансовым, - с «ощущением запахов, прикосновений, вкуса» и «отключением от реальной действительности»; эпизоды деперсонализации и дереализации с чувством «отделенности от окружающих», «невидимой пленки, изолирующей от сверстников» и пр.).

^[17] Такие личности «проводят часы в необычайно живых и ярких фантазиях, причем порой эти фантазии сопровождаются ощущениями на физическом уровне, соответствующими контексту фантазийного переживания» [46]. Шизотипические фантазеры склонны к «переживанию выхода из собственного тела» («out-of-body experiences») [68] и другим паранормальным явлениям; нередко именно они досконально помнят события из детства в мельчайших подробностях и могут рассказывать о них так живо и красочно, словно это было вчера.

^[18] В ряде исследований конституциональных/нажитых аномалий шизоидного/шизотипического круга, выполненных в психологической (психоаналитическая) традиции, такая диссоциированность личностной структуры интерпретируется как проявление множественной личности.

^[19] Психогении с явлениями ДД, составляющие нашу казуистику, хотя и манифестируют в прямой временной связи с внезапно возникшей, угрожающей жизни ситуацией, учитывая значительный вклад в их формирование конституциональных факторов, не могут быть идентифицированы с острыми, также протекающими с расстройствами самосознания (достигающие уровня диссоциативного ступора) реакциями на стресс [80].