Инсульт является основной причиной глубокой и стойкой инвалидизации населения [1, 2]. Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при инсультах в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии.

Целью реабилитации является возвращение пациента к активной социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества и, в конечном итоге, улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников с помощью физических, психических и медикаментозных методов для улучшения и нормализации обменных процессов и выработки системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса.

Инсульт оказывает не только кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и вызывает длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию, что необходимо помнить, осуществляя медико-социальную реабилитацию больного после инсульта.

Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых случаях не менее важными становятся психологические, когнитивные, социально-бытовые и финансовые проблемы. Поэтому лечение, целью которого является уменьшение до минимума патологического воздействия инсульта на пациента и его жизнь, должно быть направлено на решение всех перечисленных проблем.

Реабилитация должна быть направлена на социально-бытовую адаптацию пациента — возвращение его к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.

Степень восстановления двигательных, чувствительных, когнитивных функций, уровень социально-бытовой адаптации, нормализация психоэмоционального состояния пациентов после инсульта, а также качество жизни в существенной степени зависят от своевременного и адекватного применения различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода и соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов [3—5]. Согласно результатам различных исследований, использование нейроцитопротективных препаратов в рамках комплексной реабилитации играет немаловажную роль в повышении эффективности восстановительного лечения [6, 7].

Цель настоящего исследования — изучение влияния нейроцитопротективной терапии с использованием препарата цитофлавин на уровень социально-бытовой адаптации пациентов, перенесших инсульт, их психоэмоциональный статус и состояние когнитивных функций, а также качество жизни.

Исследование проводилось с 01.06.12 по 31.05.15 в Центре медицинской реабилитации СПб ГБУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко», сотрудники которого (врачи, медицинские сестры, логопеды, инструкторы ЛФК) оказали существенную помощь автору исследования.

В исследование были включены 1450 пациентов, 770 женщин и 680 мужчин, в возрасте от 36 до 86 лет (средний — 68,5 года), перенесших инфаркт головного мозга.

Включенные в исследование пациенты составили две группы по 725 человек каждая: получавшие цитофлавин (основная группа) и не получавшие его (контрольная группа), которые были стандартизированы по возрасту, полу, степени выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровню бытовой адаптации, качеству жизни, а также проводимым видам и методам физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации (принцип случай—контроль). Стандартизация исследуемых групп, проведенная по перечисленным показателям, представлена в табл. 1.

Цитофлавин вводился ежедневно внутривенно капельно в дозе 10,0 мл в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы — применение в насыщающих и поддерживающих дозах [8]: в течение 5—10 мин скорость введения — 90 капель/мин, затем скорость снижалась до 20—30 капель/мин. Пациенты получали цитофлавин в течение 15 дней в динамике наблюдения — на 1-м и 6-м месяцах после инсульта.

Анализ результатов лечения производился с учетом восстановления неврологических функций, уровня социально-бытовой адаптации, состояния когнитивных функций, психоэмоциональной сферы и качества жизни. В данной статье рассмотрена часть исследования, которая посвящена анализу когнитивных функций, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов, перенесших инсульт.

Когнитивные функции оценивались с помощью краткой шкалы оценки психического статуса — MMSE (Mini-Mental State Examination) [9], Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) [10].

Соответственно полученным результатам по шкале MMSE состояние когнитивных функций определялось следующим образом: 28—30 баллов — нет нарушений когнитивных функций, 25—27 баллов — умеренные когнитивные расстройства, 20—24 балла — деменция легкой степени выраженности, 11—19 баллов — деменция умеренной степени выраженности, 0—10 баллов — тяжелая деменция; степень улучшения когнитивных функций определялась следующим образом: незначительное улучшение — увеличение оценки на 1—6 баллов; удовлетворительное — на 7—13 баллов; выраженное улучшение — на 14 и более баллов.

Согласно результатам, полученным по шкале МоСА, наличие когнитивных расстройств признавалось при оценке 25 и менее баллов; степень улучшения когнитивных функций согласно шкале МоСА определялась следующим образом: незначительное улучшение — увеличение оценки на 1—5 баллов; удовлетворительное — на 6—11 баллов; выраженное улучшение — на 12 и более баллов.

Психоэмоциональное состояние определялось с помощью опросника Бека [11], шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [12], шкалы тревоги Гамильтона [13].

Качество жизни пациентов оценивалось с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [14, 15]. Соответственно количеству баллов, набранных по данной шкале, качество жизни оценивалось следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни — 0 баллов; минимальные нарушения — 1—10 баллов; легкие нарушения — 11—25 баллов; умеренные нарушения — 26—40 баллов; выраженные нарушения — 41—55 баллов; грубые нарушения — более 55 баллов.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование были следующие: диагноз инфаркта головного мозга, подтвержденный при проведении компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ); степень нарушения неврологических функций (оценка по шкалам Бартел, Линдмарк и Скандинавской — не более 24% от максимального количества баллов); степень социально-бытовой дезадаптации: оценка по шкале самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон — не более 24% от максимального количества баллов, зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков; для анализа влияния терапии на психоэмоциональное состояние: наличие выявленной с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности, наличие выявленной с помощью шкалы Гамильтона тревоги средней и тяжелой степени выраженности; для анализа влияния терапии на состояние когнитивных функций: наличие выявленных с помощью шкал MMSE и МоСА когнитивных расстройств любой степени выраженности; качество жизни (количество баллов согласно профилю влияния болезни) — более 55 баллов.

Настоящее исследование по дизайну являлось проспективным сравнительным открытым.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 14.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р<0,05. При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия χ² признавалось некорректным и требовалось использование точного критерия Фишера.

Анализ результатов исследования показал, что применение цитофлавина в достоверной степени влияет на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт, в том числе и в отношении нормализации когнитивных функций и психоэмоционального состояния.

Говоря об улучшении когнитивных функций, следует отметить, что данное заключение было сделано на основании результатов лечения как по шкале MMSE, так и по шкале MoCA.

В группе пациентов, в восстановительном лечении которых использовался цитофлавин, согласно анализу по шкале MMSE, когнитивные расстройства легкой степени выраженности и их отсутствие наблюдались у 58,3% больных, а среди больных, не получавших цитофлавин, — у 30,7% (р<0,001, табл. 2). В то же время деменция тяжелой степени наблюдалась у 9,2% пациентов основной группы и 24,1% больных контрольной группы (р<0,001). Деменция легкой и умеренной степени выраженности была зафиксирована в данных группах в 32,5 и 45,2% случаев соответственно.

Наблюдались также статистически значимые различия между группами пациентов, проходивших реабилитацию с использованием цитофлавина и без применения данного лекарственного препарата в отношении динамики состояния когнитивных функций. Так, в группе терапии цитофлавином удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалось у 58,1% больных, в контрольной группе данный показатель составлял 35,5% (р<0,001). Соответственно, незначительная степень улучшения когнитивных расстройств в группе пациентов, получавших цитофлавин, была у 41,9%, в группе его не получавших — у 64,5% (р<0,001).

Результаты анализа эффективности терапии по шкале МоСА показали, что в группе пациентов, при реабилитации которых использовался цитофлавин, когнитивные расстройства различной степени выраженности наблюдались у 76,4%, а среди больных, не получавших цитофлавин — у 89,8% (р<0,01). Динамика состояния когнитивных функций, согласно данным шкалы МоСА, также показала статистически значимые различия между группами исследования. Так, в группе терапии цитофлавином удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалось у 52,6% больных, в контрольной группе данный показатель составил 30,2% (р<0,001). Соответственно, незначительная степень улучшения когнитивных расстройств в группе пациентов, получавших цитофлавин, была у 47,4%, в группе его не получавших — у 69,8% (р<0,001).

Выявлено, что использование цитофлавина достоверно способствует нормализации всех исследуемых когнитивных функций (табл. 3, 4). Наибольшее влияние применение данного препарата оказало на нормализацию и улучшение зрительно-конструктивных/исполнительных навыков, ориентации, памяти, чтения, внимания.

Согласно результатам анализа данных шкалы MMSE, в группе пациентов, получавших цитофлавин, выраженное улучшение ориентации в месте наблюдалось у 76,2%, ориентации во времени — у 69,8%, памяти — у 70,2%, чтения — у 69,8%, концентрации внимания — у 67,3% пациентов. Аналогичные показатели среди пациентов контрольной группы составили соответственно 41,8% (р<0,001), 37,2% (р<0,001), 39,1% (р<0,001), 41,8% (р<0,01) и 44,2% (р<0,01) (см. табл. 3).

Согласно результатам оценки по шкале МоСА, в группе пациентов, в терапии которых использовался цитофлавин, выраженное улучшение выполнения зрительно-конструктивных навыков наблюдалось у 79,6%, памяти — у 73,4%, ориентации — у 71,4% пациентов. Аналогичные показатели среди пациентов контрольной группы составили соответственно 30,3% (р<0,0001), 46,6% (р<0,001) и 45,6% (р<0,001) (см. табл. 4).

Выявлены статистически значимые различия между группами пациентов по показателям нормализации психоэмоционального состояния. Согласно данным опросника Бека и шкалы Уэйкфилда, среди пациентов, в лечении которых применялся цитофлавин, депрессия отсутствовала в 78,9% случаев, в контрольной группе — в 52,6% (р<0,001; табл. 5). В группе принимавших цитофлавин легкая степень депрессии наблюдалась у 68,3% пациентов, тяжелая степень — у 7,3%, в контрольной группе аналогичные показатели соответственно составили 29,7 и 42,6% (р<0,001).

Кроме того, цитофлавин в достоверной степени снижал уровень тревожности пациентов, перенесших инсульт. Так, низкий уровень тревожности в группе пациентов, получавших данный препарат, отмечался у 87,6% пациентов, в контрольной группе — у 56,3%; тяжелая степень выраженности тревоги не наблюдалась ни у одного пациента среди получавших цитофлавин и у 19,6% — среди его не получавших.

Согласно результатам исследования, проведенного соответственно профилю влияния болезни (Sickness Impact Profile), качество жизни пациентов, получавших цитофлавин, было достоверно выше, нежели у больных, не получавших его.

Так, в группе пациентов, получавших цитофлавин, отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная выраженность наблюдались у 78,5%, в контрольной группе — у 35,2% (р<0,0001). Напротив, выраженные и грубые нарушения качества жизни отмечали 8,2% пациентов в группе цитофлавина и 27,5% — в контрольной группе (р<0,05). Необходимо отметить, что цитофлавин достоверно улучшал и физические, и психосоциальные, и бытовые составляющие качества жизни (табл. 6).

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что включение цитофлавина в схемы терапии больных после перенесенного инсульта достоверно способствует улучшению когнитивных функций и нормализации психоэмоционального состояния, что в свою очередь приводит к повышению эффективности реабилитации пациентов и, в конечном итоге, улучшению качества их жизни.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов о положительном влиянии цитофлавина на повышение эффективности восстановительного лечения пациентов после инсульта [16—18].

Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, предлагаемых для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и отсутствие единодушного мнения исследователей в отношении их эффективности, можно отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются достаточно интересными и чрезвычайно полезными.