В последнее время в специальной медицинской литературе уделяется большое внимание проблемам когнитивных нарушений [1]. Только в 2014 г. в PUBMED было опубликовано около 8000 научных работ, посвященных проблеме деменций. Этот интерес определяется частотой заболевания.

Во всем мире в 2010 г. было зарегистрировано 35,6 млн человек, больных деменцией. Предполагается, что их численность будет увеличиваться вдвое каждые 20 лет, достигнув 65,7 млн к 2030 г. и 115,4 млн в 2050 г. Ежегодно регистрируемое во всем мире число новых случаев деменции приближается к 7,7 млн, что соответствует одному новому случаю каждые 4 с. Предполагают, что увеличение числа больных деменцией будет особенно значительно в развивающихся странах [2]. Отмечена вариабельность распространенности деменции в разных регионах мира. Так, более высокие показатели отличают Латинскую Америку (8,5%) и меньшие — африканские регионы (2—4%) [2]. Высокая вариабельность распространенности констатирована и в некоторых районах одного региона мира: частота деменции в городских районах Северной Греции и Албании достигает 9—9,6%, в то же время в сельской части Северной Греции и Черногории она характеризуется показателем 3,6—4% [3].

Распространенность деменции в Российской Федерации точно не определена, так как широкомасштабных эпидемиологических исследований в нашей стране проводилось очень мало. Одной из немногих подобных работ было российское исследование «Прометей», выполненное в 2004—2005 гг. под руководством акад. РАН Н.Н. Яхно. Среди пожилых лиц на амбулаторном приеме у невролога когнитивные нарушения были выявлены в 70% случаев, причем в 25% они достигали выраженности деменции [4]. По примерным оценкам, в России насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) с исходом в сосудистую деменцию [5]. По данным Научного центра психического здоровья РАН, в нашей стране проживают около 1,5—1,8 млн больных, страдающих болезнью Альцгеймера (БА).

Известно, что деменция поражает чаще всего лиц пожилого и старческого возраста. Распространенность ее увеличивается от 0,8% в группе больных в возрасте 65—69 лет до 30% и более в группе 90 лет и старше [6]. Согласно показателю Глобального бремени болезней вклад деменции составляет 4,1% в возрасте 60 лет и старше, 11,3% лет прожитых с инвалидностью и 0,9% потерянных лет жизни. Это одна из важнейших причин нарушения дееспособности человека. Деменция является серьезным фактором прогноза для жизни вообще: риск смертности у людей с деменцией в 2,5 раза выше по сравнению с популяцией [7].

Одним из важнейших условий успешного ведения пациентов с деменцией являются своевременное распознавание и ранняя диагностика. Однако приходится констатировать, что диагноз часто ставится на поздних стадиях заболевания [8]. Деменция, вероятно, не диагностируется и не лечится примерно в 50% случаев у больных старше 65 лет врачами первичного звена [9—11]. Одной из причин этого являются трудности разграничения начальной стадии деменции и проявлений нормального старения. Обусловленные возрастом когнитивные нарушения проявляются легкими расстройствами памяти и некоторым замедлением скорости психических процессов. При этом в таких случаях существенных ограничений в повседневной и профессиональной деятельности из-за когнитивных нарушений не происходит. Многие исследователи классифицируют данные расстройства как «доброкачественную старческую забывчивость» или «обусловленные возрастом нарушения памяти» [12].

Что касается собственно деменции, то совершенно очевидно, что ее ранняя диагностика возможна только в случае обращения пациента за медицинской помощью. А для этого в свою очередь обязательным условием является наличие у него хотя бы минимальной информации по данной проблеме. В связи с этим огромное значение приобретает осведомленность широких слоев населения о симптомах развития деменции. В этом отношении представляют интерес результаты проведенного в Европе исследования «Facing Dementia» [13]: 81% его участников считали, что большинство людей не знают, чем отличаются ранние стадии БА от поведения, связанного с нормальным процессом старения. Более того, опрос ВОЗ по проблемам деменции [14], проведенный среди представителей различных стран, показал, что осведомленность о синдроме деменции или связанных с ней заболеваниях отсутствует полностью или частично у 37,5% представителей стран с высоким уровнем дохода и 86,3% — с низким; симптомы деменции воспринимаются как естественный процесс старения у 75,0% представителей стран с высоким уровнем дохода и 86,3% — с низким; 31,8% представителей стран с низким уровнем доходов сообщили, что возникновение симптомов деменции связано с верой в колдовство и сверхъестественные силы.

Важность информирования общественности о деменции была выделена как одно из 10 направлений деятельности на Международной конференции по БА в Киото (Япония) в 2004 г., что было отражено в соответствующей декларации (Международная Киотская декларация) [15].

В России также был выполнен опрос, направленный на получение сведений об осведомленности населения о проблемах деменции. Он был выполнен ВНЦИОМ 6—7 сентября 2014 г. в 42 регионах страны (130 точек опроса) и включал 1600 респондентов.

Среди опрошенных 18% никогда не задумывались о старости, 32% — не боятся старости, 20% — боятся болезней, 17% — бедности, 8% — одиночества и 6% — немощности. Не задумываются о старости и не боятся ее чаще всего молодые мужчины (18—24 года) с незаконченным средним и средним образованием, неработающие или неквалифицированные рабочие или, наоборот, бизнесмены, имеющие хорошее материальное положение. В противоположность этому болезней, подстерегающих в старости, чаще опасаются женщины (23%), люди среднего и пожилого возраста (45—59 и старше 60 лет, 24 и 23% соответственно), государственные служащие (42%).

Около 48% опрошенных боятся заболеть старческим слабоумием (из них 34% скорее опасаются и 14% очень опасаются этого заболевания). Абсолютно не боятся деменции или скорее не опасаются ее около 46% респондентов (из которых 18% абсолютно не опасаются и 28% скорее не опасаются). Примерно 5% опрошенных не смогли определиться с ответом. Не представляют деменцию как опасность преимущественно мужчины (53%), учащиеся и студенты (58%), бизнесмены (62%), лица, оценивающие свое материальное положение как хорошее или очень хорошее (62%), проживающие в столицах или городах-миллионниках (55 и 52% соответственно). В то же время женщины (55%), лица 45—59 лет (38% скорее опасаются) и 60 лет и старше (24% очень опасаются), имеющие начальное или среднее образование, пенсионеры (59%), домохозяйки (50%), служащие без высшего образования (50%), военнослужащие (53%) и государственные служащие (52%), оценивающие свое материальное положение как плохое (53%), боятся возможности развития старческого слабоумия.

Для сравнения, заболеть онкологическим заболеванием опасаются 61% опрошенных. Только 35% респондентов не боятся развития рака в старости. Почти 58% опрошенных скорее опасаются и очень опасаются развития кардиальной патологии. Абсолютно не опасаются или скорее не опасаются болезней сердца практически 40% респондентов (14 и 26% соответственно). Возможность развития депрессии беспокоит почти 39% респондентов. Не опасаются депрессии 56% ответивших, затруднились ответить 4% опрошенных. В международных исследованиях было показано, что деменция в разных странах входит в число основных заболеваний, которых боятся люди в будущем, уступая место лишь онкологической патологии. Исследование IMPACT [16] выявило обеспокоенность опрошенных перспективой потерять связь с семьей и друзьями (72,6%) и страх негативного или пренебрежительного отношения в обществе к больным деменцией.

Несколько бо́льшую настороженность у российских граждан по сравнению с деменцией вызывает риск развития мнестических нарушений. Опасения по поводу развития старческих расстройств памяти высказали почти 54% респондентов (из которых очень опасаются 15% и скорее опасаются 39%) по сравнению с 48% опрошенных, которые боятся развития деменции. Опасаются расстройств памяти женщины (60%) старшей возрастной группы 60 лет и старше (65%), пенсионеры (64%), специалисты бюджетной сферы с высшим образованием (60%) и государственные служащие (58%), оценивающие свое материальное положение как плохое (57%). Расстройства памяти не вызывают опасений у 42% опрошенных, 4% затруднились с ответом. Для сравнения, в Нидерландах [17] около 50% из 450 участников исследования указали, что они беспокоятся о своей памяти.

Относительно невысокий процент опрошенных смогли описать симптомы, которыми проявляется деменция. 31% опрошенных заявили, что не знают ни одного признака старческого слабоумия, еще 16% респондентов затруднились с ответом, т. е. 47% — почти половина исследуемой аудитории — не имеют представления о признаках и симптомах выраженного когнитивного снижения. Это были преимущественно мужчины (54%) молодого возраста (56% в возрасте 18+ и 53% в возрасте 25+), с начальным и средним образованием (по 49% соответственно), занимающиеся неквалифицированным трудом (66%). Среди тех, кто смог назвать какой-либо из симптомов деменции, 18% респондентов отметили несвязную речь, 18% — неадекватное поведение и только 17% — забывчивость. Иными словами, один из наиболее ранних и часто встречающихся симптомов деменции крайне редко идентифицируется населением как таковой.

Сходные с результатами российского исследования данные были получены в других работах. Так, в исследовании S. Schwalen, H. Förstl [18] только 13% обследованных упомянули о нарушениях памяти как признаке БА. В другой работе [19] опрос 150 лиц старше 45 лет, не имеющих родственников с БА, также показал, что лишь незначительный процент людей знают, что нарушения памяти могут быть симптомом деменции [19].

Низкий процент обращаемости за медицинской помощью также объясняется распространенным мнением, что старческое слабоумие невозможно вылечить, поэтому бессмысленно рассказывать о нем врачам. Среди опрошенных россиян 37% согласны с этим утверждением, 16% респондентов затруднились сформулировать свое мнение, а 47% скорее не согласны. С данным утверждением чаще соглашаются женщины (40%), представители старшего поколения 60 лет и старше (47%), со средним образованием (41%), государственные служащие (47%) и пенсионеры (44%), оценивающие статус своего материального положения как плохой (43%), проживающие в столичных городах (42%). Менее половины опрошенных знают о целесообразности и важности проведения терапии у этой категории пациентов.

42% опрошенных россиян считают, что вообще не существует лекарств, способных остановить развитие старческого слабоумия. Еще 29% респондентов затруднились сформулировать свое мнение, и только 29% опрошенных знают о возможностях терапевтической медикаментозной помощи дементным больным. Самыми информированными категориями в этом вопросе стали молодые люди 25 лет и старше (33%), предприниматели (44%), оценивающие свое материальное положение как хорошее (38%), проживающие в средних городах (33%). К сказанному выше можно добавить, что непонимание важности и целесообразности медикаментозной терапии также приводит к тому, что больные деменцией прерывают начатое лечение [22].

Сходные результаты были получены при кросс-секционном исследовании 2189 жителей Южной Кореи [20], по результатам которого более половины респондентов (52,7%) считали деменцию неизлечимым заболеванием и 30% не идентифицировали БА как возможную причину деменции. В исследовании, выполненном в Шанхае, в эффективности медицинской помощи таким пациентам высказывали сомнение 45% респондентов [21].

Низкий уровень информированности обследованных в России привел к тому, что когда опрашиваемых попросили продолжить фразу «После того, как у родителей моего друга началось старческое слабоумие…» всего лишь 5% сообщили, что обратятся к врачам. Не смогли продолжить фразу, а следовательно, не знают, как поступят в подобной ситуации, 49% респондентов, 11% возьмут на себя заботу о них, 8% начнут уделять им больше внимания. Таким образом, во многих ответах проявилось гуманистическое отношение к больным, но лишь незначительное число обозначили возможность обращения к врачу. Всего 49% — почти половина исследуемой аудитории — не имеют представления о том, как поведут себя в данной ситуации (большинство из них были мужчины с низким уровнем образования).

Так как, по мнению большинства опрошенных россиян, отсутствие возможностей терапии делает обращение к врачу бессмысленным, основную заботу о больных старческим слабоумием должны осуществлять в первую очередь родственники. Такую точку зрения высказали 63% опрошенных, не согласились с этим — 27%, затруднились сформулировать свое мнение 11% респондентов. Среди согласившихся преобладали женщины (66%) с начальным и средним образованием (70 и 68% соответственно), военные (76%), оценивающие свое материальное положение как плохое (67%). В то же время большинство опрошенных (54%) полагали, что люди со старческим слабоумием должны жить в специальном медицинском учреждении или в доме престарелых, но не у родственников; 30% респондентов не согласны с этим, а 16% респондентов затруднились сформулировать свое мнение. Среди согласных студенты (41%), специалисты бюджетной сферы с высшим образованием (37%), неквалифицированные рабочие (36%), проживающие в крупных городах (38%).

56% опрошенных россиян полагают, что тяжесть ухода за пациентами с деменцией делает необходимой помощь специальной няни-сиделки. Отрицают необходимость постоянного постороннего ухода 26% опрошенных, затруднились сформулировать свое мнение 18% респондентов.

Необходимо отметить, что отказ от обращения к врачу в определенной мере отражает неправильное мнение об отсутствии какой-либо помощи со стороны государства (это мнение выразили 57% опрошенных). В их числе преобладали люди старших возрастных групп — 45 и старше и 60 и старше (61 и 58% соответственно), военные (67%), государственные служащие (63%) и квалифицированные рабочие (60%), оценивающие свое материальное положение как плохое (63%), проживающие в столичных (64%) и средних городах (59%). Затруднились сформулировать свое мнение почти четверть — 24% респондентов. И только 19% респондентов знают о мерах, направленных на оказание помощи больным с когнитивными нарушениями.

Мнение о том, что cтарческим слабоумием может заболеть любой человек, разделяют 66% опрошенных. Не согласны с этим 25% опрошенных, а 9% респондентов затруднились сформулировать свое мнение. Понимание возможности развития деменции у любого человека чаще (70%) высказывают представители старшего поколения (старше 60 лет), со средним (71%) и высшим (67%) образованием, домохозяйки (73%) и студенты (72%), оценивающие свой уровень благосостояния как плохой (73%), проживающие в крупных городах (500 000 и более человек) (70%). Более того, 36% опрошенных считают, что старческое слабоумие в той или иной степени развивается у всех пожилых людей без исключения (10% респондентов затруднились с ответом). Иными словами, развитие деменции не является заболеванием, это только часть физиологического процесса старения, так считают примерно одинаковое число мужчин и женщин (38 и 35% соответственно), студенты (41%), квалифицированные рабочие (43%).

В то же время 47% опрошенных считают деменцию психическим заболеванием, которое должен лечить психиатр. Такое мнение высказывали люди со средним (49%) и высшим (47%) образованием, государственные служащие (53%) и пенсионеры (50%), оценивающие свое материальное положение как плохое (53%), жители городов-миллионников (48%).

Такое понимание деменции выгодно отличает россиян от жителей других стран [21, 23], значительная часть которых считают деменцию проявлением нормального старения.

Большую проблему в рассматриваемой области представляет достаточно большое количество стереотипов о больных деменцией [24], порождающих соответствующие страхи и стигматизацию. Речь идет о том, что часто окружающие пытаются избегать общения с такими больными. Известны случаи, когда дезориентировка во времени и пространстве и неправильное поведение больного с деменцией воспринимаются окружающими как вселение бесов и др. Стигматизация приводит к социальной изоляции как самих больных, так и членов их семьи, что, естественно, не способствует установлению контакта с врачами. Причем, проблема стигматизации является общей для многих стран. Так, неправильные стереотипные и стигматизированные представления высказывали около 41,6% участников бразильского исследования толерантности общества к деменции [25]. В нашем обществе также существуют определенные предрассудки по поводу отношения к больным деменцией. 38% опрошенных предпочли бы не рассказывать родственникам и друзьям, если бы у их родителей развилось подобное заболевание. Затруднились сформулировать свое мнение 11% опрошенных. А вот 51% респондентов не считали необходимым скрывать этот факт от окружающих. Это чаще женщины, чем мужчины (53 и 49% соответственно), студенты (58%), бизнесмены (59%) и военные (62%), лица различных уровней достатка, проживающие в городах с населением 100—500 000 (58%). Среди респондентов в Шанхае 43% указали, что им не будет стыдно за «дементного» родственника [21]. В других исследованиях только около 7% опрошенных стеснялись бы подобного заболевания у родственников [18, 26].

Наиболее позитивное отношение к больным деменцией и наилучшую информированность об основных проявлениях, как правило, демонстрировали лица, которые либо сталкивались с такими пациентами, имели опыт ухода за ними [27], либо имели достаточно высокий уровень образования [23]. Но в реальной жизни респондентов, знакомых с этой проблемой, относительно мало. О наличии людей с признаками старческого слабоумия в ближайшем окружении сообщали 16% отвечавших, у 76% их не было, затруднились с ответом 8% респондентов. Личный опыт контакта чаще имели женщины старших возрастных групп (45 лет и старше), имеющие специальное или высшее образование.

Изложенные выше факты говорят о необходимости формирования стратегии распространения в обществе знаний о деменции. Необходимы определенные программы, предусматривающие развитие методов предоставления информации о преимуществах раннего доступа к диагностике и лечению соответствующих заболеваний [28]. Одним из весьма эффективных способов повышения информированности населения о проблемах деменции может быть Интернет, имеющий большой потенциал по обеспечению получения информации (заметим, что 40 000 — таково среднее число ежемесячных запросов со словом «деменция» в поисковых системах). Значительная часть пользователей вводят слово «деменция» для того, чтобы узнать его значение. Онлайн-информация о здоровье имеет высокий потенциал влияния на общественное здоровье [29]. Кроме того, Интернет дает возможность диалога врачей и заинтересованных лиц [30]. Примером такого общения может быть форум, организованный на сайте www.memini.ru. На этот сайт ежедневно заходят более 1000 человек, за год — более 300 000. Большинство пользователей получают единичную информацию (средняя глубина просмотров на сайте — 4 страницы; это очень хороший показатель), около 40% вновь возвращаются на этот сайт. Регистрируются на сайте (это дает возможность не только читать, но и участвовать в общении и писать врачу) 2—3 человека в день. Сейчас на сайте зарегистрировано почти 1500 пользователей. Самая популярная рубрика сайта — это «Общение». Здесь пользователи делятся опытом и оказывают друг другу моральную поддержку. Более тысячи текстов о проблемах, связанных с лечением и уходом, и десятки тысяч содержательных комментариев к ним. Вторая по популярности рубрика — «Тесты». Затем идут «Энциклопедия», «Справочник по уходу за пациентом» и «Вопрос врачу».

Однако надо учитывать, что далеко не все готовы к получению информации. Голландское исследование 489 участников интернет-коммуникационных программ продемонстрировало более активное участие женщин и лиц с сильной мотивацией быть здоровыми [31]. Соответственно онлайн-вмешательство должно быть специально нацелено на молодых мужчин с низким образованием и со слабой мотивацией быть здоровыми. В Австралии в рамках национальной общественной образовательной компании по снижению риска БА был создан сайт, предоставляющий информацию о корригируемых факторах риска и факторах антириска деменции. Посетителям сайта в течение 3 мес было предложено заполнить онлайн-опросник, в котором просили оценить их знания о деменции, факторах риска до и после посещения сайта, насколько важен мониторинг их здоровья, текущее поведение в отношении здоровья и образа жизни, намерения изменить поведение. Полученные данные показали достоверное увеличение информированности после посещения сайта. 55,6% респондентов сообщили, что после посещения сайта собираются изменить свой образ жизни, 27,1% намеревались посетить своего врача, чтобы обсудить меры по снижению риска деменции [32].

Следует отметить, что информированность о возможных факторах риска развития того или иного заболевания является крайне важной, и деменция в этом отношении не исключение. Некоторые модифицируемые факторы риска тесно связаны с риском развития деменции всех видов, включая БА [33—35]. Особую роль в развитии когнитивного дефицита в пожилом возрасте играют сердечно-сосудистые факторы риска, такие как гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет. Артериальная гипертензия в среднем возрасте является фактором риска развития БА [36—39], и большое значение в формировании когнитивного дефицита имеет состояние кардиальной функции [40]. Важную роль играет также высокий уровень общего холестерина в среднем возрасте [41]. В ходе 20 обсервационных исследований было показано, что пожилые люди с диабетом имеют примерно двойной риск развития деменции с умеренными когнитивными нарушениями по сравнению с теми, кто не имел подобных нарушений [42—44]. Показано негативное влияние ожирения в среднем возрасте [45], высокого потребления насыщенных жиров [46], травм головы [47] и курения [48]. Относительные риски влияния этих факторов различаются в разных исследованиях и метаанализах, но в целом эти факторы ассоциированы c 1,5—3-кратным увеличением риска развития деменции.

Следует отметить, что коррекция основных факторов риска, таких как диабет, гипертония, ожирение, недостаточность физической активности, депрессия, курение и низкий уровень образования, могут привести к снижению риска развития деменции. Посчитали, что при снижении каждого из них на 10% к 2050 г. распространенность заболевания сократится на 8,5%, т. е. будет предотвращено около 9 млн случаев болезни [49]. Сходным образом рассматривается влияние «метаболического синдрома» [50] и сосудистых факторов риска.

Регулярные физические упражнения [51], умственная и социальная активность [52,53], употребление фруктов и овощей, а также ненасыщенных жиров связаны со снижением риска развития слабоумия. Эти факторы, как правило, ассоциированы с 30—70% снижением риска деменции. Считают, что примерно 3 млн случаев заболеваемости БА можно предотвратить путем уменьшения на 25% 7 факторов риска — сахарный диабет, гипертония среднего возраста, ожирение среднего возраста, депрессия, гиподинамия, курение и когнитивная неактивность [54]. Интересно отметить, что 52% опрошенных считают, что старческое слабоумие реже поражает тех, кто занимается интеллектуальным трудом.

Большинство населения не осведомлено о факторах риска развития деменции. Так, в британском исследовании ~75% опрошенных не знали, что артериальная гипертония или гиперхолестеринемия могут увеличивать предрасположенность к БА [55]. Следует отметить сопоставимость полученных ВЦИОМ результатов с международными данными о гендерном влиянии на осведомленность населения. Во многих других работах [27, 56, 57] отмечена большая осведомленность женщин. Другими важными факторами, определяющими осведомленность, были уровень образования и возраст [21].

Ответив на все предложенные вопросы в конце анкетирования, 52% опрошенных согласились, что почти ничего не знают о старческом слабоумии. Представленные в настоящем обзоре данные позволяют поставить вопрос о необходимости создания специальных программ, направленных на повышение информированности населения о проблемах деменции.