Эндотелий — самый большой эндокринный однослойный орган, диффузно рассеянный во всех тканях организма. В течение длительного времени эндотелиальный слой считался инертной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность сосудов. Во второй половине XX века эндотелий стали рассматривать в качестве метаболически активного органа, оказывающего влияние на регуляцию тонуса сосудов и на течение различных процессов, происходящих внутри сосудистого русла. Доказано, что эндотелий, осуществляя локальный синтез медиаторов, участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции. В настоящее время считается, что эндотелиальная дисфункция является важным начальным звеном патогенеза развития цереброваскулярной патологии, во многом определяющим течение и прогноз заболевания [1].

Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов. Эндотелиальная дисфункция формируется вследствие развития оксидативного стресса, приводящего к нарушениям клеточного энергетического метаболизма микрососудов. В целом иммунологическая дисфункция и воспаление эндотелия являются основными факторами в генезе нарушений целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Анатомические элементы, из которых складывается структура ГЭБ, осуществляют не только барьерные функции, но и регулируют жизнедеятельность, питание, выделение продуктов обмена веществ. В норме ГЭБ, с одной стороны, ограничивает транспорт из крови в мозг потенциально токсичных и вредных веществ, с другой — обеспечивает транспорт газов, питательных веществ и изолирует мозг от контроля иммунной системы, позволяя лишь отдельным мононуклеарным клеткам мигрировать в ЦНС. В результате этого ЦНС является изолированной и чужеродной для иммунной системы [2—4]. ГЭБ может нарушаться уже на ранних стадиях формирования недостаточности мозгового кровообращения.

С биохимических позиций при хронической ишемии мозга возникают повреждение эндотелиоцитов, развитие нейровоспаления, цитокининдуцированное повреждение клеток-компонентов ГЭБ, развивающихся вследствие гиперпродукции провоспалительных цитокинов, трансэндотелиальной миграции лейкоцитов. Механизмами нарушения проницаемости ГЭБ при ишемии мозга являются: гиперактивация протеолитических ферментов, развитие нейровоспаления из-за имеющейся гипоперфузии ткани мозга. Нарушение ГЭБ сопровождается вазогенным отеком мозга, транссудацией плазменных белков и периваскулярным энцефалолизисом, активацией микроглии и развитием воспалительных процессов. Воспалительный процесс, затрагивающий микроциркуляторное русло, вызывает активацию глиальных клеток и секрецию медиаторов воспаления в клетках головного и спинного мозга. При этом на эндотелиоцитах увеличивается экспрессия молекул адгезии, что способствует проникновению лейкоцитов в мозговую ткань. Противовоспалительные цитокинины (фактор некроза опухолей α, интерлейкин-1β и интерлейкин-6), высвобождаемые активированной микроглией, индуцируют перегруппировку и изменение экспрессии белков плотных контактов (ZO-1 и окклюдин), что приводит к патологической проницаемости ГЭБ. С другой стороны, происходит увеличение экспрессии белков клеточной адгезии (селектин I CAM-1), которые облегчают миграцию иммунных клеток в области воспаления и дегенерации [5, 6]. Увеличение продукции эндотелиоцитами интерлейкина-1 и простагландина Е2 предполагает, что эти медиаторы участвуют в распространении воспалительного сигнала на другие клетки головного мозга (астроциты, микроглия, перициты и периваскулярные макрофаги) [7—9].

Маркеры эндотелиальной дисфункции, также как и маркеры повреждения ГЭБ, могут использоваться в качестве дополнительных методов оценки риска возникновения и прогнозирования исходов инсульта [10]. Наибольшие перспективы для определения наличия эндотелиальной дисфункции связывают с исследованием маркеров воспаления (С-реактивный белок, молекулы адгезии ICAM-1, VCAM-1, E-селектин, Р-селектин, фактор роста эндотелия сосудов, повышение количества лейкоцитов, провоспалительные цитокины), гомоцистеина, тканевого фактора, тканевого активатора плазминогена, липопротеина-α [11, 12]. Биомаркерами эндотелиальной дисфункции также являются моноцитарный хемоаттрактантный протеин I и фактор роста эндотелия сосудов.

В настоящее время общепризнанным маркером, отражающим состояние эндотелиальных клеток, является фактор Виллебранда (ФВ) [13, 14]. ФВ синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах и представляет собой тромбопластический фактор плазмы. Он обеспечивает связь между субэндотелиальными волокнами коллагена и специфическими рецепторами тромбоцитов, что дает возможность прикрепиться тромбоциту к участку поврежденного сосуда. Кроме этого, ФВ является носителем фактора свертывания крови VIII, стабилизирует его структуру и доставляет к месту повреждения. ФВ секретируется эндотелиальными клетками как в кровоток (поддерживая концентрацию в плазме), так и в сторону субэндотелия, где он включается в состав экстрацеллюлярного матрикса. Часть Ф.В. хранится внутри самих эндотелиальных клеток, откуда он может секретироваться после соответствующей стимуляции. Это дает основание использовать ФВ в качестве индикатора состояния эндотелия.

Дисфункция эндотелия нарушает способность клетки к адекватному участию в процессах свертывания и фибринолиза, предрасполагая к тромбозу [15, 16]. В последние годы все большее внимание исследователей стало привлекать не снижение активности, а повышение содержания Ф.В. Достоверно повышенный уровень ФВ отмечали при развившихся коронарных событиях и у больных с ишемическим инсультом [17, 18]. Данные ряда исследований показывают, что состояние, характеризующееся нарушенной функцией эндотелия, обратимо. Например, устранение причины, вызывающей нарушение функциональной активности эндотелиоцитов (отказ от курения, нормализация артериального давления) приводит к нормализации показателей эндотелийзависимой вазодилатации. Терапия, направленная на восстановление функций сосудистого эндотелий, является одним из перспективных, патогенетически обоснованных современных направлений в лечении ишемической болезни сердца и может использоваться в качестве первичной [19] и вторичной профилактики данного заболевания [20].

Известно о положительном влиянии на функциональное состояние эндотелия препаратов разных фармакологических групп [21]. К ним относятся заместительные органические протективные эндотелиальные вещества (аналоги простациклина и нитровазодилататоры); стимуляторы синтеза эндотелиальных вазодилататоров (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы фосфодиэстеразы, небиволол); ингибиторы или антагонисты эндотелиальных вазоконстрикторов (антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы рецепторов эндотелина, ингибиторы тромбоксансинтетазы и тромбоксана); антиоксиданты; мембранопротекторы (статины, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, эссенциальные фосфолипиды).

Одним из новых лекарственных средств, влияющих на состояние эндотелия, является отечественный препарат диваза, в состав которого входят релиз-активные формы антител к нейроспецифическому белку S100 и эндотелиальной NO-синтазе. Релиз-активные антитела представляют собой новую форму исходного вещества (антител), полученную в результате технологической обработки. Технологически обработанные разведения различных веществ приобретают новое общее свойство оказывать модифицирующее воздействие на структуру исходного вещества. Такое воздействие вызывает конформационные (пространственно-структурные) изменения в исходном веществе, что в итоге сопровождается изменением физико-химических и биологических свойств. В указанном выше составе диваза не только сохраняет специфическую фармакологическую активность, но и проявляет потенцирование эффектов отдельных компонентов препарата [22].

Механизм действия релиз-активных форм антител к эндотелиальной NO-синтазе заключается в регуляции работы каскада NO-синтаза → NO-гуанилатциклаза → циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). В исследованиях показано, что препарат увеличивает активность эндотелиальной NO-синтазы, а также продукцию цГМФ. Установлено, что по совокупности функциональных, биохимических и морфологических показателей, отражающих эндотелиопротективные эффекты, препарат диваза проявляет активность, сопоставимую или превосходящую таковую у ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина 1-го типа [23].

Молекулярной мишенью релиз-активных форм антител к нейроспецифическому белку S100 (АТ S100) является кальций-связывающий нейроспецифический белок S100, участвующий в регуляции внутриклеточных процессов, — передаче сигнала вторичными мессенджерами роста, дифференцировки, апоптоза нейроглии, а также модуляции энергетического метаболизма клеток [24]. Оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действия, препарат повышает активность стресс-лимитирующих систем, способствует восстановлению процессов нейрональной пластичности. Помимо этого, АТ S100 ингибируют процессы перекисного окисления липидов. В условиях интоксикации, гипоксии они оказывают нейропротективное действие, ограничивают зону повреждения и способствуют восстановлению функций ЦНС.

Разнообразие функций белка S100 лежит в основе широкого спектра фармакологических эффектов препарата. АТ S100 нормализуют нарушенные процессы активации и торможения в ЦНС, улучшают память и внимание [25—27]. АТ S100 в эксперименте демонстрируют анксиолитические свойства, сравнимые с эффектом классических бензодиазепинов, при этом не оказывая седативных и миорелаксирующих эффектов [28]. В тестах мотивируемой и немотивируемой агрессии АТ S100 повышают порог агрессии [29]. Ноотропное действие дивазы было выявлено, в частности, в эксперименте на модели β-амилоидной амнезии [30]: препарат активизировал исследовательскую активность животных, нарушенную введением β-амилоида, проявлял стойкую тенденцию нивелировать вызванные им нарушения памяти.

Эффективность дивазы в отношении сосудистых поражений, разнообразие механизмов действия, а также данные ранее проведенных исследований позволили использовать препарат в комплексной терапии больных с цереброваскулярной патологией. В одном из исследований [31] дивазой лечили 142 пациентов с хронической ишемией мозга, и было установлено, что у больных снизились через 14 дней терапии показатели общей, психической и физической астении и была отмечена редукция тревожных и депрессивных проявлений.

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности и безопасности дивазы в лечении пациентов с хронической цереброваскулярной болезнью.

В исследование были включены 80 пациентов. В основную группу вошли 40 пациентов, 28 женщин и 12 мужчин, в возрасте от 40 до 80 лет (средний 56,2±5,7 года) с хронической цереброваскулярной болезнью. Им были выставлены диагнозы: церебральный атеросклероз [I67.2], церебральный атеросклероз с гипертензией [I67.20], гипертензивная энцефалопатия [I67.4], цереброваскулярная болезнь неуточненная [I67.9] или цереброваскулярная болезнь неуточненная с гипертензией [I67.90]).

В исследование включались пациенты с хронической цереброваскулярной болезнью с наличием симптомов астении со степенью ≥60 баллов по шкале MFI-20, вегетативных нарушений (≥25 баллов по «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений»), вестибулярных расстройств (выраженность головокружения ≥3 у.е. по визуальной аналоговой шкале — ВАШ). Обязательным условием было наличие подписанного информационного согласия на участие в клиническом исследовании.

Критериями исключения являлись неконтролируемая артериальная гипертензия с цифрами АД: САД выше 180 мм рт.ст. и/или ДАД выше 110 мм рт.ст. и САД <90 мм рт.ст. в сидячем положении, наличие в анамнезе инсульта, нейродегенеративных заболеваний, воспалительных и травматических поражений головного мозга с наличием стойкого неврологического дефицита, выраженных когнитивных нарушений, затрудняющих профессиональную и повседневную деятельность, в том числе деменции (результат по шкале MMSE менее 24 баллов), хирургических вмешательств на головном мозге, хронической соматической патологии в стадии обострения, онкологической патологии, в том числе и в анамнезе, наличие аллергии/непереносимости любого из компонентов препарата.

Неврологический статус пациентов оценивали на момент включения в исследование, а затем на 4-й, 8-й и 12-й неделях исследования. Оценка симптомов заболевания (снижение памяти, эмоциональная лабильность, тревога, головная боль, головокружения, астения) выполнялась по ВАШ. Нейропсихологический и психоэмоциональный статус исследовался с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), субъективной шкалы астении (MFI-20), шкалы тревоги Гамильтона (HAM-A), анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна, схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений А.М. Вейна (1998). Также были использованы шкала качества жизни SF-36 и шкала общего клинического впечатления (CGI).

Все пациенты обследовались также соматически, включая запись ЭКГ и определение лабораторных показателей — уровня фибриногена (норма 2—4 г/л) и ФВ в плазме. Уровень Ф.В. в плазме оценивали с помощью иммуноферментного анализа с использованием ELISA.

В течение всего исследования пациенты получали при наличии показаний антигипертензивные препараты, нитраты по необходимости, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), антитромботические средства, статины. За 3 мес до включения в исследование, а также в ходе проведения исследования пациенты не должны были получать вазодилататоры, анксиолитики, снотворные и седативные средства, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропные и нейропротективные препараты, блокаторы кальциевых каналов, препараты на основе релиз-активных форм антител (тенотен, пропротен-100, импаза и др.), препараты для заместительной гормональной терапии при менопаузальном синдроме, модуляторы синтеза оксида азота.

Пациенты находились на амбулаторном лечении и получали сублингвально препарат диваза по 2 таблетки 3 раза в день в течение 12 нед.

Исследование проводилось открытым методом с использованием рандомизации больных.

Контрольную группу составили 40 больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью, сопоставимых с основной группой по возрасту, полу, клинической картине и тяжести неврологических и эмоциональных проявлений хронической ишемии мозга.

Данные были проанализированы с помощью компьютерных программ SPSS и Statistica. Достоверность различий принималась при ДИ 95%, p≤0,05.

При первичном обследовании больных было выявлено, что основными факторами риска развития цереброваскулярной патологии у них были артериальная гипертензия (92,5%), атеросклероз (87,5%), кардиальная патология (52,5%), отягощенная сосудистая наследственность (52,5%), гиперхолестеринемия (75%), ожирение (32,5%), курение (26,9%).

Среди основных жалоб пациентов преобладали общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, снижение памяти, раздражительность, эмоциональная лабильность, чувство тревоги, нарушение сна. Детальное обследование с использованием оценочных шкал позволило диагностировать наличие астенического синдрома у 35 (87,5%) больных, вестибуло-атактических нарушений — у 34 (85%) больных, тревожных нарушений — у 29 (72,5%), диссомнических расстройств — у 38 (95%), вегетативных нарушений — у 26 (65%).

При субъективной оценке симптомов заболевания по ВАШ наиболее выражены были головокружение (средний показатель по ВАШ 7,87±1,7), астения (средний показатель по ВАШ 7,84±1,3) и выраженная эмоциональная лабильность (средний показатель по ВАШ 7,69±1,6). Выраженность головной боли не была столь значимой (средний показатель по ВАШ 5,74±1,1), хотя среди жалоб пациентов этот симптом был весьма распространенным.

Оценка астенического синдрома по шкале MFI-20 в баллах показала, что наиболее значимые нарушения отмечались при исследовании общей (16,9±1,6) и физической астении (16,3±1,2). Нарушения мотивации (10,5±1,9), пониженная активность (15,0±2,1) и психическая астения (10,9±2,2) также были достаточно распространены, но их выраженность была меньше. У ряда пациентов астения достигала максимальной степени — 20 баллов у 6 (12,5%) больных.

Весьма важную роль в клинической картине играли тревожные расстройства. Во время осмотра больные были напряжены, беспокойны, рассеянны, отмечались вегетативные проявления, большое число соматических жалоб. Средний балл по HAM-A составил 29,4±4,6.

Выявление признаков вегетативных нарушений продемонстрировало достаточно высокие показатели по данным обследования. Средний показатель составил 42,7±8,1 балла, что, возможно, было обусловлено большим числом соматических жалоб у обследованной категории больных.

Результаты анализа балльной оценки субъективных характеристик сна до начала лечения показали наличие значимых нарушения сна у подавляющей части больных (средний балл 16,4±3,2). Больные чаще всего отмечали трудности засыпания, большое количество ночных пробуждений, низкое качество сна в целом и трудности утреннего пробуждения.

У всех обследованных определялись умеренные когнитивные расстройства дизрегуляторного типа, что свидетельствовало о преимущественном поражении лобных структур (средний балл по шкале MMSE 26,4±1,3). Субъективно пациенты были не удовлетворены состоянием своей памяти, и ее снижение по ВАШ было оценено как 6,13±1,1.

У одного пациента, как правило, отмечалось сочетание нескольких клинических синдромов, что приводило к значительным нарушениям качества жизни пациентов.

После проведенного курса терапии больные основной группы отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение чувства усталости, улучшение физического самочувствия, памяти и концентрации внимания, повышение повседневной активности. Это нашло отражение в результатах обследования. Средний показатель тяжести астении по ВАШ составил 5,39±1,0 (различия с исходным показателем были достоверны — р<0,05). При субъективной оценке симптомов заболевания по ВАШ отмечался регресс всех симптомов, однако статистически достоверное снижение выраженности было выявлено при оценке головокружения (4,45±1,7 по сравнению с 7,87±1,7 до начала терапии, р<0,05), астении (5,17±0,9 по сравнению с 7,84±1,3, р<0,05), тревоги (6,83±0,9 по сравнению с 4,21±1,2 до начала терапии, р<0,05). Средний показатель субъективной оценки эмоциональной лабильности снизился с 7,69±1,6 до 5,82±1,9, головной боли — с 5,74±1,1 до 4,36±1,3, нарушения памяти — с 6,13±1,1 до 4,76 ±0,6 (эти различия не были статистически достоверны по сравнению с исходными данными).

У пациентов контрольной группы также отмечался регресс субъективных проявлений заболевания, однако ни по одному параметру он не достигал статистически значимых изменений.

При анализе изменения выраженности астенического синдрома по шкале MFI-20 у пациентов основной группы была отмечена значительная положительная динамика (табл. 1). Наиболее существенные изменения были выявлены при оценке общей астении, физической астении и пониженной активности в 1-й месяц терапии. В дальнейшем наблюдалось некоторое снижение темпов улучшения.

В контрольной группе астенические нарушения за период наблюдения также несколько уменьшились: средний балл по подшкале общей астении за период наблюдения снизился с 15,9±0,9 до 12,1±1,2, физической астении — с 16,1±2,0 до 11,9±1,6, психической астении — с 17,1±1,3 до 14,1±2,1. По подшкалам нарушения мотивации и снижения активности положительной динамики практически не отмечалось. Однако ни по одному из параметров различия не были достоверны. В то же время достоверные различия отмечались при сравнении с основной группой больных, особенно по показателям общей и физической астении, нормализации активности.

На фоне терапии дивазой уже в первые недели лечения регрессировали тревожные расстройства. У больных отмечались нормализация настроения, регрессировала инсомния, в значительной мере снижалось количество соматических жалоб. Если в начале наблюдения средний балл по шкале HAM-A составлял 29,4±4,6, то через 4 нед — 17,3±3,7, через 8 нед — 13,1±1,1, через 12 нед — 8,7±1,2. Максимальный регресс тревожных расстройств отмечался в первые 4 нед терапии. В контрольной группе средний балл по той же шкале снизился с 26,8±3,2 в начале наблюдения до 22,3±4,7 балла в конце, но различия не были достоверны. Различия четко выступили лишь при сравнении основной и контрольной групп (р<0,05).

При терапии дивазой было отмечено восстановление ночного сна пациентов. Так, по данным балльной оценки субъективных характеристик сна была выявлена следующая его динамика: в начале наблюдения средний балл составлял 16,4±3,2, через 4 нед — 18,3±2,8, через 8 нед — 21,0±3,1, через 12 нед — 18,7±2,1 (во всех случаях различия были статистически достоверны на уровне р<0,05). Отмечалось восстановление как объема ночного сна, так и его эффективности — больные себя чувствовали выспавшимися и отдохнувшими. В контрольной группе значимой динамики показателя выявлено не было (в начале наблюдения средний балл составлял 15,8±4,1, через 12 нед — 16,7±3,2).

Достоверные изменения (p<0,05) были отмечены и при анализе результатов опросника вегетативных изменений. До начала терапии вегетативные нарушения оценивались в 42,7±8,1 балла, через 4 нед — 35,3±4,1, через 8 нед — 29,3±3,4, через 12 нед — 23,5±4,2. Достоверные различия имелись с показателями контрольной группы.

После лечения дивазой отмечался регресс когнитивного дефицита. Субъективное улучшение в этом отношении больные отмечали достаточно быстро после начала терапии — примерно на 7—10-й день. Субъективное улучшение касалось памяти, концентрации внимания, быстроты реакции, скорости протекания мыслительных процессов. При объективной оценке по шкале MMSE положительная динамика была выявлена у 68% больных. Средний балл по шкале MMSE увеличился на 1,1 балла, однако разница была статистически недостоверна. Это может быть связано с изначально относительно небольшой выраженностью когнитивных расстройств у обследованных пациентов. В контрольной группе средний балл по шкале MMSE практически не изменился.

Выявленным выше положительным сдвигом в состоянии больных соответствовала положительная динамика показателей качества их жизни. Наибольшая эффективность лечения дивазой отмечалась по пунктам «общее состояние здоровья», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным и физическим состоянием» и «жизненная активность» (p<0,01). Динамика балльной оценки по пункту «психическое здоровье» также была положительной, хотя эти результаты необходимо оценивать очень осторожно, так как речь идет о весьма субъективной оценке пациентами своего состояния. Показатели балльной оценки опросника SF-36 c пересчетом «полезности» (подсчет суммарного балла, получаемого пересчетом показателей подшкал оценки качества жизни по специальной программе) при 3-м визите (8-я неделя) у пациентов основной и контрольной групп составили соответственно 0,8±0,03 и 0,6±0,02 (p<0,05), а к окончанию курса лечения (12-я неделя) у больных, получавших дивазу, показатель суммарного балла по шкале качества жизни SF-36 достиг уровня 0,9±0,02 по сравнению с группой контроля — 0,6±0,03 (p<0,01).

Что касается неврологического статуса, то к концу наблюдения положительная динамика была отмечена у 36 (90%) больных, а у 4 человек он не изменился; ухудшения состояния не было отмечено ни в одном случае.

Остановимся теперь на лабораторных показателях (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что в результате лечения дивазой у пациентов основной группы отмечены достоверное уменьшение и нормализация уровней ФВ и фибриногена в плазме крови.

Анализ результатов по шкале CGI (табл. 3) подтвердил терапевтическую эффективность дивазы.

Динамика состояния всех больных основной группы к концу лечения была положительной, у 77,5% достигнута оценка как «выраженное улучшение». Ни у одного из пациентов не было диагностировано «ухудшение состояния». В то же время в контрольной группе на 4-й неделе исследования пациентов отмечали в 52,5% случаев либо отсутствие изменений в своем состоянии, либо небольшое улучшение состояния (42,5%), а к окончанию наблюдения (12-я неделя) подавляющее большинство пациентов (82,5%) не отметили изменений в своем состоянии.

Следует особо отметить хорошую переносимость дивазы. Нежелательные явления, которые выражались в появлении аллергических реакций, были отмечены всего у 2 (5%) пациентов. В обоих случаях побочные эффекты самопроизвольно регрессировали и не потребовали каких-либо дополнительных назначений или отмены препарата.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено положительное влияние дивазы на астенические, тревожные, инсомнические и вегетативные проявления хронической цереброваскулярной недостаточности, а также достоверное уменьшение и нормализация уровней ФВ и фибриногена в плазме крови. Полученные результаты позволяют рассматривать изучавшийся препарат не только для симптоматической, но и патогенетической терапии хронической цереброваскулярной патологии, и соответственно, рекомендовать дивазу для использования в комплексной терапии этой категории больных.