Лечение болевого синдрома является приоритетной задачей медицины. По результатам проведенного в 2000 г. исследования, 36 млн американцев в год пропускают работу из-за болей, вызванных разными причинами, а 83 млн жителей этой страны указали, что боль влияет на их участие в различных видах деятельности, что обусловливает существенные экономические потери. По разным данным, расходы на лечение пациентов с хронической болью достигают в США 86,2 млрд долларов; в Великобритании — 12,3 млрд долларов; в Нидерландах — 4,8 млрд долларов [1]. Боль в нижней части спины чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет, однако наиболее выраженная боль наблюдается в возрасте 50—64 года. В возрастном периоде от 20 до 64 лет от боли в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин [2]. У 10—20% пациентов острая боль превращается в хроническую. Таким образом, около 1/3 взрослого населения испытывают боль в нижней части спины, что делает эту проблему весьма актуальной.

Среди болей в поясничном отделе наиболее распространены мышечно-скелетные. Мышечно-скелетный болевой синдром обусловлен поражением самих позвонков, межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, а также связок и мышц позвоночника. При этом болевой синдром в спине может быть специфическим и неспецифическим. Неспецифическая боль встречается чаще, в этом случае боли возникают или усиливаются при механической нагрузке и уменьшаются после отдыха, интенсивность боли меняется в течение дня, усиливаясь к вечеру. Самыми распространенными причинами боли в нижней части спины являются патология межпозвонковых дисков без компрессии невральных структур, спондилоартроз (фасеточный синдром), мышечно-тонический и миофасциальный синдромы. В случае дегенеративной патологии межпозвонкового диска боль связана с раздражением фиброзного кольца и/или дурального мешка [3]. Мышечно-тонический и миофасциальный болевые синдромы могут проявляться как самостоятельно, так и возникать на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике.

Специфический болевой синдром обусловлен инфекционными, дисметаболическими, воспалительными, онкологическими причинами. Также к специфическим болевым синдромам относят компрессию невральных структур (корешковые болевые синдромы, стеноз позвоночного канала с компрессией спинного мозга, компрессия конского хвоста» и др.), которая может возникнуть в качестве осложнения дегенеративных изменений позвоночника (например, корешковый синдром как осложнение грыжи межпозвонкового диска). Несмотря на то что специфические боли в спине встречаются гораздо реже, настороженность по их поводу должна быть при каждом осмотре, так как в качестве причины могут выступать тяжелые, инвалидизирующие, а нередко фатальные заболевания. Для этого разработана система «красных флагов», симптомами которой являются [4]: начало боли в спине в возрасте до 18 или после 50 лет; немеханический характер болевого синдрома, усиление боли в ночное время, наличие скованности по утрам; наличие онкологических заболеваний в анамнезе; потеря массы тела более 10 кг; лихорадка; симптомы поражения спинного мозга (тазовые расстройства, параличи); изменения в лабораторных тестах; падения в анамнезе; потеря тонуса анального сфинктера; болезненность при пальпации остистых отростков; нарастающий неврологический дефицит.

При выявлении вышеуказанных симптомов необходимо проводить дополнительную диагностику, включающую магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгеновскую денситометрию, лабораторные тесты, электромиографию и др. Целью диагностического поиска является исключение или подтверждение специфической природы заболевания.

Как упоминалось выше, мышечно-скелетная боль возникает при повреждении межпозвонковых дисков, суставов, связок и мышц. Однако остается не до конца ясной природа возникновения болевого синдрома на фоне всех вышеперечисленных изменений. Ряд исследований показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [5—10]. Несмотря на широкую распространенность грыж межпозвонковых дисков, при обнаружении их на КТ и МРТ они часто оказываются бессимптомными [7, 11—13]. Кроме того, не отмечено четкой связи между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями [14].

В связи с этим наиболее широко используемой для изучения боли в спине сейчас является биопсихосоциальная модель. Она ставит целью охватить все стороны жизни и проблемы пациента. Цель психосоциальной оценки — выявить факторы, которые способствуют хронизации болевого синдрома. Эти факторы могут быть идентифицированы с помощью системы «желтых флагов» [15]: 1) Пессимистическое отношение пациента к заболеванию. Ощущение, что работа и обычная активность приведут к усилению боли, что боль неуправляема. 2) Катастрофизация. Наиболее распространенным ошибочным убеждением является уверенность в наличии серьезного заболевания (например, опухолевого процесса). 3) Чувство вины. Выражается в убеждении пациента в том, что болезнь — это плата за что-то. 4) Ятрогения. Влияние формулировки диагноза на пациента. Пациент может быть напуган формулировкой диагноза. 5) Тревожно-депрессивные расстройства. Пациенты с проблемами в психоэмоциональной сфере, такими как депрессия и/или тревожное расстройство, находятся в зоне высокого риска развития хронической боли. 6) Неэффективность предыдущей терапии. Наличие в анамнезе случаев болевого синдрома с неэффективной терапией, который длительно (более 12 нед) препятствовал возвращению к работе. 7) Неблагоприятные отношения в семье, включая отсутствие поддержки. 8) Негативное влияние работы, в случае, если она воспринимается пациентом как опасная, с неблагоприятной психологической обстановкой, со множеством стрессов; негативный опыт или информация о таком опыте от коллег, когда боль в спине воспринималась начальством негативно.

Тщательный учет факторов хронификации боли у каждого пациента позволяет разработать индивидуальную реабилитационную программу, включающую наряду с фармакологическими методами нелекарственную терапию.

Большое внимание при анализе мышечно-скелетной боли уделяют механизмам патогенеза. Известны 3 типа боли: ноцицептивная, нейропатическая и дисфункциональная. Ноцицептивной болью называют ту, что возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов тепловыми, холодовыми, механическими стимулами и воспалением. Она является адаптивной защитной реакцией. Нейропатическая боль возникает при повреждении или органическом заболевании соматосенсорной нервной системы. В отличие от ноцицептивной боли она не носит защитной функции. Дисфункциональная боль является результатом нарушения обработки сенсорной информации о болевом стимуле на уровне церебральных структур, участвующих в контроле боли. Она не связана ни с воспалением, ни с повреждением нервной системы как на периферическом, так и центральном уровне. Основными факторами, способствующими возникновению дисфункциональной боли, являются психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс. Психосоциальные факторы нарушают работу нисходящих антиноцицептивных систем, что в конечном итоге приводит к тому, что неболевые стимулы становятся болевыми.

Выделение разных типов боли позволяет проводить дифференцированную терапию. При ноцицептивном типе боли хорошо помогают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При нейропатической боли возникает периферическая сенситизация (т.е усиление афферентации за счет процессов в мембране нейронов), длительное существование которой приводит к центральной сенситизации (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов). Периферическая сенситизация возникает за счет избыточного выделения Na, поэтому для лечения нейропатической боли используют антиконвульсанты, которые блокируют Na-каналы (карбамазепин, окскарбамазепин, топирамат и т. д.), а в лечении центральной сенситизации эффективны противоэпилептические препараты, снижающие деполяризацию на уровне задних рогов спинного мозга («ворота боли») — габапентин, прегабалин. В патогенезе дисфункционального типа боли участвует как центральная сенситизация, так и дизингибиция (снижение активности антиноцицептивных систем организма). Поэтому в лечении этого типа боли используют антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) [16].

В настоящее время появляется все больше данных о том, что мышечно-скелетная боль в нижней части спины представляет собой сочетание всех типов боли. Поэтому последние исследования ставят своей целью не столько выявление какого-то одного компонента, сколько определение представленности различных компонентов с целью проведения комбинированной терапии. Определение этих компонентов болевого синдрома предлагают определять путем выявления сочетания симптомов, характеристик болевого ощущения, наличия коморбидных расстройств. В германском исследовании с участием 2094 пациентов было выяснено, что пациенты с радикулопатией чаще испытывают стреляющую, похожую на электрический разряд, боль, в то время как при полинейропатии и постгерпетической невралгии более характерно преобладание жгучей боли и аллодинии. Авторы исследования ставили своей задачей выявление сенсорных профилей и оценку коморбидных заболеваний, таких как депрессия и нарушения сна. Удалось сделать выводы, что существуют подгруппы пациентов с типичными профилями чувствительных проявлений, указывающие на нейропатическую или ноцицептивную боль [17]. R. Dworkin и соавт. [18] показали различие между нейропатической и ненейропатической болью в виде качественных и пространственных характеристик болевого ощущения, что позволило предположить, что оценка моделей болевых симптомов может способствовать выявлению различных патофизиологических механизмов и разработке подходов к лечению на основе патогенеза. Вышеуказанные данные очень важны для подбора терапии у пациентов с хронической мышечно-скелетной болью.

Современные представления рассматривают радикулопатию как смешанный синдром, включающий ноцицептивный и нейропатический компоненты. В типичных случаях нейропатический компонент представлен болью в виде прострела, иррадиацией боли по ходу нервного корешка, ощущением жжения. С учетом указанных механизмов при лечении таких пациентов целесообразным является использование комбинированной терапии, включающей НПВП и миорелаксанты, действующие на ноцицептивный компонент. При терапии нейропатической боли наиболее эффективны противоэпилептические препараты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. При острой неспецифической мышечно-скелетной боли имеет место ноцицептивный тип боли, в патогенезе которого решающее значение имеют воспаление и мышечный спазм. Ноцицептивная боль представлена локальными ноющими, тянущими и пульсирующими типами. Препаратами выбора являются НПВП и миорелаксанты. При хронической мышечно-скелетной боли наряду с ноцицептивной болью важную роль в поддержании боли в хроническом состоянии играет дисфункциональный компонент в виде аллодинии, вторичной гипералгезии и отраженной боли. Психосоциальные факторы играют ключевую роль в поддержании неспецифической боли в хроническом состоянии. При дисфункциональном компоненте целесообразны психотропные средства, психотерапия. Таким образом, уточнив представленность ноцицептивного, нейропатического и дисфункционального компонентов в патогенезе боли в нижней части спины, можно индивидуально подобрать терапию для отдельного пациента, комбинируя препараты с разными механизмами действия. Ноцицептивный компонент присутствует и является основополагающим при болях в спине любой этиологии. Наиболее эффективными для лечения ноцицептивной боли в нижней части спины остаются НПВП. Именно НПВП комбинируют с препаратами центрального действия в зависимости от представленности других типов боли. Они отличаются высокой безопасностью и хорошей переносимостью. В настоящее время существует множество препаратов данной группы. Метаанализ 65 рандомизированных клинических исследований показал, что они обладают относительно сходной анальгетической активностью. Механизм их действия основан на ингибировании активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который отвечает за метаболизм арахидоновой кислоты и, как следствие, выработку простагландинов (факторов воспаления). Сегодня существует множество препаратов с разной степенью селективности к ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В частности, разработана группа коксибов, которые обладают выраженной селективностью в отношении ЦОГ-2. Учитывая сопоставимый анальгетический эффект, подбор терапии во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента, наличия сопутствующих заболеваний в активной стадии, либо информации о них в анамнезе.

Кеторолак (кеторол) является неселективным НПВП. В 1998 г. в Канаде было проведено двойное слепое рандомизированное многоцентровое клиническое исследование, в котором сравнивали обезболивающее действие и побочные эффекты кеторолака и кодеина у пациентов с острой поясничной болью. В исследовании приняли участие 123 пациента с острой болью в поясничном отделе, которые были разделены на две группы: получавшие кеторолак (10 мг каждые 4—6 ч, при необходимости до 4 суточных доз) или ацетаминофен+кодеин (600 мг, 60 мг соответственно через каждые 4—6 ч, при необходимости до 6 суточных доз) с последующим приемом в течение 1 нед. Исследователи пришли к выводу, что из-за сопоставимого обезболивающего эффекта этих препаратов и большего числа побочных эффектов у кодеина кеторолак предпочтительней для лечения острой боли в поясничном отделе позвоночника [19].

В 2000 г. в США провели двойное слепое проспективное исследование, целью которого была оценка эффективности кеторолака в качестве альтернативы меперидину (агонист опиоидных рецепторов) для лечения выраженной мышечно-скелетной боли в пояснице. В условия включения входила выраженная мышечно-скелетная боль, требующая парентерального введения анальгетиков. В ходе исследования 155 пациентов были разделены на две группы случайным образом, пациенты 1-й группы получали 1 мг/кг меперидина внутримышечно, а 2-я — 60 мг кеторолака. Кеторолак показал сопоставимый обезболивающий эффект при меньшей выраженности седации и побочных эффектов у пациентов с выраженной мышечно-скелетной болью в поясничном отделе [20].

Имеются сравнительные данные применения кеторола и трамадола. А. Гаркави и соавт. [21] исследовали эффективность кеторола и трамадола при купировании острого болевого синдрома у больных с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах и выявили, что эффективность кеторола в 1-е сутки не уступает эффективности трамадола, но при этом его применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Таким образом, кеторолак показал сравнимую эффективность с опиоидными анальгетиками в лечении болевых синдромов в нижней части спины.

В 2008 г. Е.А. Галушко и соавт. [22] провели открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование кеторола с аналогичными формами диклофенака натрия. Для оценки безопасности препарата у всех больных определяли уровни ферментов печени (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), креатинина и гемоглобина в крови. Уровни вышеперечисленных лабораторных показателей при приеме кеторола достоверно не изменились и оставались в норме в течение всего исследования, что косвенно указывает на отсутствие побочного действия препарата на функцию почек, печени и кровь. Н.А. Шостак и соавт. [23] приводят данные о том, что назначение кеторола у пациентов с различной патологией в клинике внутренних болезней позволило полностью купировать болевой синдром у 20% больных, значительно ослабить его выраженность — у 55% и уменьшить выраженность — у 25%. На основании полученных данных авторы отнесли кеторол к числу эффективных и безопасных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний внутренних органов (плевропневмония, хронический некалькулезный холецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом. Таким образом, кеторол является эффективным анальгетиком для купирования ноцицептивного болевого синдрома различной этиологии.

Безопасность кеторолака была подтверждена в проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании, целью которого было сравнение кеторолака с препаратами, чья безопасность сомнений не вызывала. В исследовании принимали участие 49 клиник из 8 европейских стран (Бельгия, Финляндия, Ирландия, Италия, Португалия, Испания, Швейцария и Великобритания). Были получены данные по 11 245 пациентам, завершившим участие в исследовании. Из них 5634 пациента получали кеторолак и 5611 пациентов — один из препаратов сравнения из группы НПВП. Препараты вводились взрослым пациентам для купирования боли после обширных хирургических вмешательств. Оценивалась безопасность кеторолака в сравнении с диклофенаком или кетопрофеном с целью оценки рисков пяти наиболее важных серьезных нежелательных исходов, а именно: смерть, повышенная кровоточивость в области операции, желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность и тяжелая аллергическая реакция (см. таблицу).

В данном исследовании ни по одному из представленных рисков не было выявлено каких-либо различий между кеторолаком, диклофенаком или кетопрофеном [24]. Однако не следует забывать, что продолжительность терапии кеторолаком не должна превышать 5 дней.

Таким образом, лечение мышечно-скелетной боли в нижней части спины остается непростой задачей, потому что при видимой простоте этиологии лечение не всегда оказывается эффективным. Следует иметь ввиду, что болевой синдром является сложной реакцией организма и включает в себя помимо периферических ноцицептивных механизмов центральные с вовлечением ноцицептивных и антиноцицептивных систем. При лечении хронической мышечно-скелетной боли эффективнее применять комбинацию препаратов, направленных на лечение разных типов боли.