Суициды — одна из важнейших проблем здравоохранения и общества, являющаяся наиболее частой причиной обращения для оказания неотложной психиатрической помощи. Уровень суицидов (в расчете на 100 тыс. человек) служит одним из важнейших индикаторов психического здоровья населения. В 2012 г. самоубийства составили 1,4% смертей в мире [1], заняв 15-е место среди всех причин смерти в мире, а среди ее причин у молодых людей (в возрасте 15—29 лет) они занимают 2-е место. В России суициды в 2012 г. составили 1,5% всех смертей, занимая 8-е место среди причин смерти [2].
В мае 2013 г. на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был утвержден первый в истории ВОЗ план действий в области психического здоровья. Предотвращение самоубийств — неотъемлемая часть этого плана: поставлена цель к 2020 г. снизить частоту суицидов в странах на 10% [3]. В сентябре 2013 г. был принят Европейский план действий по охране психического здоровья [4], который первым пунктом в перечне действий предусматривает разработку и осуществление стратегии профилактики суицида на основе новейших и наиболее достоверных фактических данных, совмещающие всеобщий охват населения с мерами защиты уязвимых групп. В 2014 г. ВОЗ опубликовала доклад «Предотвращение самоубийств: глобальный императив» [1]. В этом документе две основных идеи: 1) признание суицидов проблемой не только социальной, но и здравоохранения; 2) самоубийства можно в определенных пределах предотвращать и над этим необходимо работать во всех странах.
В последние десятилетия в 28 странах были разработаны национальные стратегии по предотвращению самоубийств [1]. Они направлены на повышение качества ранней диагностики и эффективного ведения психических заболеваний и патологических состояний, вызванных и связанных с употреблением психоактивных веществ, взаимодействие служб здравоохранения с гражданскими и социальными институтами.
Следует различать два варианта суицида — статистически устойчивое поведение определенных слоев общества и индивидуальное поведение личности в микросоциальной среде [5, 6]. Это определяет и различный уровень объясняющих концепций — от популяционных до индивидуальных. Самоубийство принято рассматривать как патологию поведения конкретного человека и плохо прогнозируемое общественное явление.
В странах с высоким уровнем доходов до 90% жертв самоубийства имели психические расстройства [1, 7—11], а у остальных, не имевших четкого диагноза, наблюдались психические отклонения, характерные для совершающих суицид лиц. При этом установлено [1, 8], что коморбидность (например, сочетание аффективных расстройств с нарушениями, связанными с употреблением алкоголя) приводит к повышению риска самоубийства.
В целом результаты исследований последних лет в рамках биопсихосоциального подхода согласуются с гипотезой о том, что суицидальное поведение определяется синергетическим взаимодействием факторов биологических, психологических, социальных, культуральных и внешней среды со специфичной в отношении суицидального поведения генетической предрасположенностью.
Было установлено [1, 9, 12—16], что генетические аномалии и нарушения развития в ряде нейробиологических систем коррелируют с суицидальным поведением. Например, низкий уровень серотонина приводит к серьезным суицидальным попыткам среди пациентов с аффективными расстройствами, шизофренией и личностной патологией. Изучение изменений в функционировании норадренергической системы показало возможность ее быстрого истощения у жертв суицида в ответ на стресс. Интересные результаты получены также в работах [12, 17], касающихся связи смертности от суицида и суточных и сезонных ритмов, связанных с действием триады «серотонин—NAT2—мелатониновая система»: весной и в начале лета концентрация мелатонина в эпифизе снижена, что и определяет сезонный пик самоубийств (преимущественно в первой половине дня, ближе к полудню; достигает минимума концентрация мелатонина). Сравнительный анализ данных из разных стран о ферментах NAT2 показал, что смертность от суицида в 3—5 раз выше (особенно у мужчин) в этнических популяциях с преобладанием фенотипа медленных ферментов NAT2 (как показывают исследования, последнее характерно и для русской популяции). Полученные результаты в этих работах указывают на корреляцию суицидов с циркадными ритмами, сезонностью, интенсивностью влияния ультрафиолетовых лучей и уровнем витамина D в организме. В свою очередь эти результаты можно связать с нейробиологическими исследованиями и характеристиками поведения человека на базе экоритмологического подхода [18—21], основоположником которого является А.Л. Чижевский [22].
В последние годы накоплено много фактов, свидетельствующих о влиянии флюктуаций магнитных полей на биологические и физиологические процессы в живых организмах [9, 18—19]. Геомагнитные возмущения максимально выражены в регионах высоких широт, что определяет особую актуальность проводимых исследований для северян и в частности населения Севера России. Реальной воздействующей на организм первопричиной являются экологические факторы, которые контролируются солнечной и геомагнитной активностью. Общеизвестные примеры влияния соответствующих полей (низкочастотные электромагнитные и акустические) иллюстрируют высокую степень их проницаемости и одновременное действие на больших территориях.
Есть основания утверждать, что подобные исследования могут позволить понять нейробиологические и молекулярно-генетические механизмы предрасположенности к суицидальному поведению и его реализации, а также разработать набор ДНК-тестов для медико-генетического консультирования в разных этнических группах и сформировать соответствующие группы риска.
Однако нельзя не согласиться с В.А. Розановым [13], что вряд ли консервативные генетические механизмы могут полностью объяснить наблюдаемое быстрое (в течение 10—15 лет) ухудшение психического здоровья больших контингентов населения, нарастание суицидальных проявлений и иных проблем психического здоровья среди подростков и молодых людей. Поэтому основной вес при изучении суицида приобретают медико-демографические, социально-экономические и культуральные условия существования популяции, усиливающийся психосоциальный и информационный стресс, экологические факторы внешней среды и, возможно, обусловленные ими эпигенетические изменения. Перечисленные факторы с большей долей вероятности претендуют на роль пусковых механизмов, лежащих в основе вариации показателя суицидов.
Цель исследования — получение количественных оценок влияния медико-демографических и социально-экономических факторов на показатель суицидов населения России в период 1992—2012 гг. на основе анализа влияния этих факторов на состояние психического здоровья населения.
При проведении настоящей работы были приняты во внимание результаты анализа связи показателя суицидов (в России и на региональном уровне) с рядом социально-экономических, демографических и культуральных факторов, представленных в ряде ранее выполненных работ [7—9, 23, 24]. На их основании был сделан вывод о достаточно тесной взаимосвязи динамики показателя самоубийств с социальными изменениями в России. Условно выделены три типа регионов, в которых уровень суицидов зависит от 1) культурно-этнической характеристики региона; 2) степени его индустриализации; 3) развитости сельского производства. Было также отмечено, что уровень самоубийств зависит в определенной степени от интенсивности ряда социально-экономических процессов, приводящих к дезадаптации целые категории населения.
Материал и методы
Основным материалом для данной работы послужила совокупность российских научных публикаций, посвященных эпидемиологическим аспектам суицидального поведения населения на уровне популяционных исследований. В качестве источников информации использовали следующие материалы: данные официальной российской медицинской статистики о контингентах лиц, имевших психические расстройства в период 1992—2012 гг. (использовались материалы известных сборников [25—27], дополненные материалами Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского [28]); данные официальной государственной статистики о медико-демографическом и социально-экономическом положении населения России в период 1992—2012 гг. [2, 29].
Оценка значимости связей между показателем суицида и медико-демографическими, социально-экономическими факторами проводилась с применением корреляционного и регрессионного анализа. В данной работе использовали методику системного анализа данных и аналитические методы, предложенные в предыдущих работах авторов [23, 30].
Все расчеты и статистические оценки значимости полученных моделей выполняли в MS Excel.
Результаты и обсуждение
Опираясь на результаты, изложенные в ряде отечественных работ [7—9, 23, 24], а также проведенный авторами расширенный корреляционный анализ данных за период 1992 — 2012 гг. (общий список медико-демографических и социально-экономических факторов и показателей включал более 50 наименований), можно предложить простую, но достаточно точную регрессионную модель для описания динамики показателя суицидов в рассматриваемый период. На рис. 1 приведены фактические значения показателя суицидов в Российской Федерации в 1992—2012 гг. (на 100 000 населения) на основе данных официальной статистики [2, 27] и значения, полученные расчетным путем по модели (1):
Su=352,842—2,633 Ey—0,190 Ps, (1)
где Su — расчетное значение показателя суицидов на 100 000 человек населения, Ey — ожидаемая продолжительность жизни при рождении, Ps — болезненность психотическими расстройствами (психозы и состояния слабоумия на 100 000 человек).
Рис. 1. Фактические значения показателя суицидов и значения по модели (1) в 1992—2012 гг.
По оси ординат — число суицидов на 100 000 населения.
Регрессионная модель (1) получена с высокой надежностью R2=0,959 (т.е. объясняет на 95,9% вариацию показателя суицидов). Рассмотрим содержательную интерпретацию каждого из факторов суицида (Ey, Ps) на основе представленной модели.
Показатель Ey имеет значимый коэффициент корреляции с показателем суицидов (r= –0,78 и для 95% доверительного интервала имеет место оценка: (–0,85; –0,55)). Знак коэффициента корреляции, как и соответствующего коэффициента, в модели (1) указывает на легко интерпретируемую связь этих показателей: при возрастании Ey показатель суицидов уменьшается.
Ey — одна из важнейших характеристик уровня и качества жизни популяции. Жизнь — это главное достояние человека, страх потерять ее — один из самых сильных мотивов действий индивида. Этот показатель интегрально отражает множество разнообразных факторов, начиная от экологических условий проживания, эффективности системы здравоохранения, образа жизни, доходов, наследственности, качества питания до стереотипов поведения и психологического самочувствия граждан. Кроме того, продолжительность жизни характеризует и ее качество для предшествующих поколений; состояние здоровья каждого индивидуума в значительной мере зависит от условий его существования с самого момента рождения.
Показатель Ps имеет (по сравнению с Ey) еще более значимый коэффициент корреляции с показателем суицидов (r= –0,86 и для 95% доверительного интервала имеет место оценка: (–0,95; –0,65)).
Из модели (1) следует, что при возрастании показателя Ps показатель суицидов уменьшается. Этот факт следует расценивать как результат работы служб психического здоровья и суицидологической: чем больше выявленных и купированных психотических состояний, тем меньше база суицидальных попыток. Раннее выявление и адекватное лечение психических расстройств (особенно аффективные и злоупотребление психоактивными веществами) во многих странах [1] составляет основную часть программ предупреждения суицидов. Имеются конкретные данные о том, что улучшение финансирования внебольничных служб сокращает уровень суицидов [31] до определенного уровня.
Следует отметить, что показатель Ps является комплексным: в работе [23] показано, что с ним тесно связаны такие показатели социального стресса, как депопуляция и доля вынужденных (по медико-социальным показаниям) абортов (последнее — индикатор степени нездоровья женской популяции и источник возникновения психотравмирующих ситуаций в популяции в целом).
Очевидно, что эффективность работы служб психического здоровья и суицидологической зависит от их кадровой оснащенности и ресурсного обеспечения. Между тем к 2012 г. дефицит кадров врачей-психиатров в России составил почти 5 тыс. специалистов [26], что, конечно, уменьшает доступность и качество психиатрической и суицидологической помощи.
Дополнительную информацию по суицидальной ситуации в России в рассматриваемый период можно получить при изучении вариации Su. Изменение его коэффициента вариации представлено на рис. 2.
Рис. 2. Вариация (в %) фактического Su (на 100 000 населения) в России в 1992—2012 гг.
Как следует из рис. 2, самые существенные скачки вариации Su, соответствующие их росту, наблюдались в связанные с тяжелой социально-экономической ситуацией в России периоды: 1992—1993 гг. (вариации соответственно +22,9 и +10,5%) и 1998 г. (+10,2%). Начиная с 2001 г. Su устойчиво снижался (на рис. 2 соответствует отрицательным значениям вариации Su в окрестности среднего значения –5%), совпадая с периодом относительной стабилизации политической и социально-экономической ситуации.
На основании полученных данных могут быть сделаны следующие выводы: 1. Полученная модель (1), объясняющая на 95,9% вариацию показателя суицидов, отражает количественную связь Su населения России в рассматриваемый период с достаточно широким набором медико-демографических и социально-экономических факторов, «действующих» через интегральные индикаторы — показатели Ey и Ps. Модель можно использовать в качестве инструмента оперативного прогноза и мониторинга суицидальной ситуации при планировании деятельности медико-социальных служб.
2. Снижение уровня суицидов в России возможно при условии, как минимум, стабильности политической и социально-экономической ситуации, а также обеспечении необходимой ресурсной базы (кадровая и материальная) службы психического здоровья, что должно обеспечить доступность помощи, повышение качества ранней диагностики и лечения психических болезней, а также развитие инфраструктуры внебольничных психиатрических служб.
Конфликт интересов отсутствует.