В РФ отмечается рост количества пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). От 18 до 57% больных ИБС имеют сопутствующее атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов. ЦВЗ и ИБС суммарно составляют более 50% в структуре смертности населения экономически развитых стран. Прогностически наиболее неблагоприятными состояниями являются инфаркт миокарда (ИМ) и ишемический инсульт (ИИ) [1, 2]. Летальность при ИИ составляет 30% [3—5], через 5 лет в живых остаются 43% больных, перенесших ИИ [6—8]. Летальность от ИИ в РФ достигает 30—35% и увеличивается на 12—15% к концу 1-го года после первого ИИ [9]. К труду возвращаются не более 1/5 больных, перенесших ИИ, причем 55% больных — люди трудоспособного возраста [10]. Относительно естественного течения ИМ, острого коронарного синдрома в целом данные также неутешительные. До 15% пациентов с ИМ погибают на догоспитальном этапе. При отсутствии адекватной реваскуляризации миокарда в стационаре погибают еще 12—15% пациентов. При сочетании ИБС и ЦВЗ риск неблагоприятного прогноза увеличивается.
Методы хирургической реваскуляризации миокарда способствуют восстановлению его функции, улучшению прогноза, продлению активной жизни и трудоспособности большого контингента пациентов. В случае своевременного проведения реваскуляризации миокарда можно снизить летальность при ИМ в стационаре до 5% [11].
От 30 до 50% всех ИИ вызваны атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга [12—16]. Операции на брахиоцефальных артериях (БЦА), среди которых наибольшее количество приходится на каротидные эндартерэктомии, способствуют профилактике первичных и повторных ИИ, снижению смертности, инвалидизации, улучшению качества жизни [14, 17—20]. В РФ наблюдается увеличение частоты данного вида оперативного вмешательства, что свидетельствует об ее востребованности [11].
Важной проблемой хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА) является выбор хирургической тактики [21—24]. При поражении двух, трех, а иногда и четырех артериальных бассейнов всегда встает вопрос о том, в каком порядке и каким методом выполнять хирургические вмешательства. Существуют два основных подхода со своими недостатками и преимуществами — этапное выполнение хирургических вмешательств и одномоментная реконструкция всех пораженных артериальных бассейнов [25, 26]. На сегодня не существует общепринятого алгоритма хирургической тактики, так как количество вариантов атеросклеротического поражения артериальных бассейнов в сочетании со степенью нарушения функции того или иного органа весьма велико [27]. В связи с этим на первый план выходит индивидуальный подход к лечению больных с МФА. Пациенты с сочетанным поражением коронарных артерий и БЦА являются группой высокого риска развития периоперационного ИИ и ИМ [28, 29].
Цель настоящего исследования — оценка тактики хирургического лечения больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга в зависимости от стратификации риска осложнений со стороны сердца и головного мозга.
Материал и методы
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева за период с 2010 по 2014 г. были прооперированы 156 пациентов с МФА с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий и БЦА. Средний возраст этих больных составил 56,4±5,3 года; мужчин было 132 (84,6%), женщин — 24 (15,4%).
У 144 (92,3%) пациентов имелась стенокардия, из них у 107 (68,6%) — 3—4 ФК, у 12 (7,7%) — безболевая ишемия миокарда. ИМ перенесли 80 (51,2%) пациентов. Диагностику хронических ЦВЗ проводили согласно классификации А.А. Спиридонова [30]. Пациентов со стадией 1 хронической мозговой недостаточности было 49 (31,4%), со стадией 2 — 64 (41%), со стадией 3 — 43 (27,6%). Артериальная гипертензия имелась у 152 (97,4%) больных, сахарный диабет — у 12 (7,7%), синдром Лериша — у 76 (48,7%), язвенная болезнь желудка — у 34 (21,8%).
Для изучения кровоснабжения сердца и БЦА, а также состояния головного мозга и сердца всем пациентам были проведены ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) БЦА; транскраниальная допплерография (ТКДГ); проба с фотостимуляцией для определения перфузионного резерва вертебрально-базилярной системы; капнопроба для изучения перфузионного резерва каротидного бассейна; проба Матаса; эхокардио-, коронарография. Кроме того, 31 (19,9%) пациенту была проведена магнитно-резонансная (МР) ангиография; 125 (80,1%) — ангиография БЦА; 138 (88,5%) — нагрузочные пробы; 73 (46,8%) — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга; 23 (14,7%) — перфузионная компьютерная томография (ПКТ) головного мозга.
ДС БЦА проводили на аппарате Vivid-3 («General Electric») по стандартной методике. Метод позволяет четко определить анатомические параметры сосудов, оценить внутрисосудистую гемодинамику, в том числе в интракраниальных отделах, изучить локализацию и структуру атеросклеротических бляшек, оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. ТКДГ проводили на аппарате Биомед-2 (Россия). Таким образом, из представленных данных по УЗДГ и ДС видно, что наиболее часто (58,9% пациентов) встречался стеноз ВСА 70—85%, а также бикаротидные стенозы (61,5%).
Результаты исследования состояния БЦА у наблюдавшихся больных было следующими: стеноз верхней сонной артерии (ВСА) до 70% — у 26 (16,6%) больных, стеноз от 70 до 85% — у 92 (58,9%), критический стеноз ВСА более 85% — у 30 (19,2%), стеноз и окклюзия ВСА — у 4 (2,6%) и стеноз обеих ВСА — у 96 (61,5%).
Определение перфузионного резерва в каротидном бассейне проводили с помощью мониторинга линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА) при ингаляции CO2. Результат выражался индексом церебрального перфузионного резерва (ИЦПР), который рассчитывали по формуле:
ИЦПР=(ЛСК CO2 — ЛСК0)/(pCO2x — pCO20),
где ЛСК CO2 — линейная скорость кровотока при гиперкапнии, ЛСК0 — начальная линейная скорость, pCO2x — напряжение углекислого газа в крови, pCO20 — исходное напряжение углекислого газа в крови. В норме ИЦПР составляет более 3,2 см/с/мм рт.ст. Результаты гиперкапнической пробы у наблюдавшихся больных были следующими: компенсация (более 3,2) — у 66 (42,3%) больных, субкомпенсация (менее 2,5) — у 72 (46,2%) и декомпенсация (менее 1,2) — у 18 (11,5%). Таким образом, по результатам гиперкапнической пробы была выявлена группа пациентов (11,5%) с низким церебрально-перфузионным резервом и большая группа больных (47,4%) в стадии субкомпенсации.
Проба на фотореактивность позволяет оценить перфузионной резерв вертебрально-базилярной системы. Оценивали динамику скорости кровотока по задней мозговой артерии (ЗМА) при фотостимуляции и рассчитывали индекс фотореактивности (ИФР). Нормой считается ИФР более 25%. По результатам пробы с фотостимуляцией была выявлена группа пациентов с низкой ИФР (ниже 10%) — 116 (74,4%) и парадоксальной (ниже 0%) — 18 (11,5%) больных; значения ИФР более 10% отмечались у 22 (14,1%) пациентов.
Результаты пробы Матаса зависят от состояния виллизиева круга и функциональных резервов мозгового кровообращения. Их расценивали как отрицательные (отсутствие клинических проявлений, снижение ЛСК по СМА не более 55% и гиперперфузия не выше 109%, длительностью менее 4 с); у 108 (69,2%) пациентов условно положительные (отсутствие клинических проявлений, снижение ЛСК по СМА не более 64% и гиперперфузия не выше 130%, длительностью менее 20 с) у 15 (9,6%); положительные (возникновение очаговой неврологической симптоматики, падение ЛСК по СМА более 64% и гиперперфузия выше 130% у 33 (21,2%).
Всем пациентам со стадией 2 и 3 сосудисто-мозговой недостаточности при выявлении низкого функционального резерва по данным ТКДГ с нагрузочными пробами (ИЦПР, ИФР, проба Матаса) выполняли МРТ головного мозга на томографе Tomikon S50 Avance («Bruker») с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Аппарат имеет минимальное время сканирования и обработки результатов. Исследование выполняли по программе SE в режиме T1—T2 и PD—ВИ в аксиальной, сагиттальной плоскостях с толщиной срезов 6 мм. Постишемические очаги отсутствовали или имелся очаг менее 1 см у 50 (68,5%) пациентов, от 1 до 3 см — у 17 (23,3%), более 3 см — у 6 (3,8%).
ПКТ с контрастным веществом омнипак-300 использовали для оценки перфузии головного мозга. Исследование проводили с толщиной срезов 0,8 мм. ПКТ дает два неоспоримых преимущества при диагностике ИИ: области мозга с нарушением перфузии могут обнаруживаться сразу после появления клинической симптоматики; данные о состоянии кровотока по результатам ПКТ дают возможность отличить необратимо поврежденные инфарктом ткани головного мозга и потенциально обратимые изменения в области пенумбры. Благодаря ПКТ имеется возможность более точно судить о состоянии как ткани мозга, так и мозгового кровотока, его функционального резерва. В отличие от оценки перфузии при помощи МРТ, которая является полуколичественным методом, ПКТ обеспечивает более точный количественный метод.
Основными параметрами ПКТ являются церебральный кровоток (ЦК), который измеряется в мл крови на 100 г ткани мозга в 1 мин (нормальные значения — 50—80 мл крови на 100 г ткани мозга в 1 мин; объем ЦК (ОЦК) определяется как процентное содержание кровеносных сосудов в определенном объеме мозговой ткани [31]. ПКТ выполняли для оценки перфузии головного мозга пациентам, у которых по данным КТ/МРТ был выявлен постишемический очаг более 1 см. Нарушения перфузии (стабильный очаг более 50 мл/100 г) отсутствовали у 15 (65,2%) пациентов, умеренные (более 35 мл/100 г) имелись у 5 (21,7%) и выраженные (менее 35 мл/100 г) — у 3 (13,1%).
Эхокардиографию выполняли на аппаратах Sonos-2500 и Sonos-5500 («Hewlett-Packard»), пробу с дозированной физической нагрузкой — на велоэргометрах Medtronic («Hellige») и Sicard («Siemens»).
По данным эхокардиографии было выявлено значительное число пациентов с различной степенью нарушения фракции выброса (функции) левого желудочка (ФВ ЛЖ): ниже 35% она была у 31 (19,9%) пациента, от 35 до 49% — у 79 (50,6%), более 50% — у 46 (29,5%). Показатели КДО и КСО ЛЖ были соответственно 149±15,3 и 81± 9,9 мл (по группе больных в целом).
Велоэргометрию проводили в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Остальным больным проводили стресс-пробу с дипиридамолом в возрастающих дозах от 0,26 до 0,84 мг/кг.
Коронаро- и ангиографию БЦА проводили на двухпроекционных аппаратах фирм «Unicath» и «Fillips Integris Polydiagnost C 2» по стандартной методике в стандартных проекциях.
Результаты коронарографии у наблюдавшихся больных были следующими: стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) — у 15 (9,6%) больных, одно сосудистое поражение — у 32 (20,5%) пациентов, два — у 86 (55,1%), три — у 38 (24,4%).
Выполняли аортографию дуги во второй косой проекции, селективную ангиографию сонных артерий в двух проекциях и ангиографию интракраниальных отделов сосудов. При выполнении исследования также оценивали венозную фазу для определения состояния венозного оттока. Данные анализировали в сопоставлении с данными УЗДС и ТКДГ. Значительных расхождений с ультразвуковыми методами получено не было.
Результаты и обсуждение
Для определения тактики хирургического лечения у пациентов с сочетанной коронарной и сосудистой патологией нами был использован ряд параметров, стратифицирующих риск развития кардиальных и мозговых осложнений (табл. 1).
Таблица 1. Показатели риска кардиальных и мозговых осложнений
| Диагностический метод | Критерии высокого риска | Критерии низкого риска |
| ДС | Критический стеноз ВСА более 85% Окклюзия ВСА Бикаротидные стенозы | Стеноз ВСА 50—60% |
| ТКДГ | Критический стеноз СМА, ПМА или ЗМА | Отсутствие поражения |
| ИФР (норма — 25%) | Парадоксальная реакция (ниже 0) | Выше 15% |
| ИЦПР при капнопробе (норма 3,2 см/с/мм рт.ст. СО2) | Ниже 1,2 | Выше 2,5 |
| Модифицированная проба Матаса | Положительная и условно положительная | Отрицательная |
| МРТ головного мозга | Наличие очага размером более 3 см | Отсутствие очага |
| МР-ангиография | Критический стеноз ВСА более 85% Окклюзия ВСА Критический стеноз СМА или ПМА, или ЗМА | Стеноз ВСА 50 — 60%; Отсутствие поражения в интракраниальных отделах |
| Ангиография БЦА | Критический стеноз ВСА более 85% Окклюзия ВСА Бикаротидные стенозы Критический стеноз СМА или ПМА, или ЗМА | Стеноз ВСА 50 — 60%; Отсутствие поражения в интракраниальных отделах |
| ПКТ | Наличие зоны выраженного нарушения перфузии (менее 35 мл/100 г) | Отсутствие поражения, зон нарушения перфузии |
| Клинические проявления ИБС | Нестабильная стенокардия, стенокардия 3—4 ФК | Отсутствие клинических проявлений ишемии миокарда, стенокардия 1—2 ФК |
| Эхокардиография | Выраженная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ менее 40%) Аневризма ЛЖ | ФВ ЛЖ более 50% |
| Стресс-тесты | Низкая толерантность к физической нагрузке (1—2-я ступень), проба положительная Признаки обширной ишемии миокарда ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии | Высокий порог толерантности к физической нагрузке, проба отрицательная или сомнительная |
| Коронарография | Стеноз ствола ЛКА, трехсосудистое поражение основных коронарных артерий Двухсосудистое поражение с выраженной дисфункцией миокарда | Стенозы степени 1—2 в одной—двух коронарных артериях Поражение ветвей второго порядка |
Примечание. ПМА — передняя мозговая артерия, ЗМА — задняя мозговая артерия, ЛКА — левая коронарная артерия.
Всех пациентов стратифицировали по указанным показателям и определяли степень риска церебральных и кардиальных осложнений при хирургическом вмешательстве. В зависимости от уровня указанных показателей больных разделили на три группы: в 1-й группе проводилось одномоментное вмешательство на коронарных артериях и БЦА, во 2-й — вначале осуществлялось вмешательство на БЦА, в 3-й — первым этапом являлось проведение операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Значимым для определения тактики считали отнесение более 50% изучаемых показателей к группе соответствующего риска. Отдельно анализировали показатели, характеризующие состояние сердца и головного мозга (табл. 2).
Таблица 2. Частота факторов высокого риска церебральных осложнений в выделенных группах больных
| Критерии высокого риска | 1-я группа (n=58) | 2-я группа (n=63) | 3-я группа (n=35) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Критический стеноз ВСА более 85%; окклюзия ВСА; стеноз обеих ВСА | 58 | 100 | 59 | 93,6 | 13 | 37,1 |
| Критический стеноз СМА или ПМА, или ЗМА | 24 | 41,3 | 18 | 28,5 | 6 | 17,1 |
| ИФР — парадоксальная реакция (ниже 0) | 10 | 17,2 | 8 | 12,7 | 0 | — |
| ИЦПР — ниже 1,2 | 11 | 18,9 | 7 | 11,1 | 0 | — |
| Проба Матаса — положительная и условно положительная | 36 | 62 | 12 | 19 | 0 | — |
| МРТ головного мозга: наличие очага размером более 3 см | 13 | 22,4 | 11 | 17,4 | 0 | — |
| МР-ангиография: критический стеноз ВСА более 85%; окклюзия ВСА, критический стеноз, стеноз обеих ВСА СМА или ПМА, или ЗМА | 8 | 13,8 | 5 | 7,9 | 2 | 5,7 |
| Ангиография: критический стеноз ВСА более 85%; окклюзия ВСА, стеноз обеих ВСА, критический стеноз СМА или ПМА, или ЗМА | 50 | 86 | 58 | 92 | 11 | 31,4 |
| ПКТ: наличие зоны выраженного нарушения перфузии (менее 35 мл/100 г) | 2 | 3,5 | 1 | 1,6 | 0 | — |
Основными критериями отбора на одномоментную операцию или первичную коррекцию БЦА явились критический стеноз ВСА (более 85%), окклюзия сонных артерий и бикаротидный стеноз. В 1-й группе такие пациенты составили 100%, во 2-й — 93,6%. Эти параметры были выявлены только у 13 (37,1%) больных, которым первым этапом выполняли операцию на сердце. Ряд других исследований [26] подтверждает значимость этих показателей. Несомненно, эти параметры очень важны, но не только они определяли хирургическую тактику. Значение других параметров, клинических и функциональных, также очень высоко, но дающие возможность получения этих критериев методики были выполнены не всем пациентам. Так, при проведении ПКТ, при пробе на фотореактивность и капнопробе у большого числа пациентов результаты свидетельствовали о субкомпенсации ЦВЗ. С учетом этих параметров удалось правильно решить вопрос об этапности лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и БЦА.
При анализе показателей риска кардиальных осложнений также было отмечено высокое значение морфологических параметров. Поражение ствола ЛКА, трехсосудистое поражение основных ветвей коронарных артерий или двухсосудистое — с выраженной ишемической дисфункцией миокарда имелись у 100% пациентов 2-й группы, которым выполнялось одномоментное вмешательство, и 97,1% пациентов 3-й группы (табл. 3). Эффективной оказалась клиническая оценка кардиальных проявлений: так в 1-й группе стенокардия высоких ФК и нестабильная имелись у 79,3% пациентов, а в 3-й группе — у 91,4% больных. Для определения тактики хирургического лечения пациентов с МФА неоспоримое значение имели функция миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ) и результаты нагрузочных тестов.
Таблица 3. Частота факторов высокого риска кардиальных осложнений в выделенных группах больных
| Критерии высокого риска | 1-я группа (n=58) | 2-я группа (n=63) | 3-я группа (n=35) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Нестабильная стенокардия; стенокардия 3—4 ФК | 46 | 79,3 | 29 | 46 | 32 | 91,4 |
| Выраженная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ менее 40%); аневризма ЛЖ | 18 | 31 | 0 | — | 16 | 45,7 |
| Низкая толерантность к физической нагрузке (1—2 ступень), проба положительная; признаки обширной ишемии миокарда ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии | 41 | 70,6 | 0 | — | 19 | 54,2 |
| Стеноз ствола ЛКА, поражение трех основных коронарных артерий, двух сосудов с выраженной дисфункцией миокарда | 58 | 100 | 0 | — | 34 | 97,1 |
На основании проведенной оценки риска мозговых и сердечных осложнений по указанным выше показателям у больных с сочетанным поражением коронарных артерий и БЦА определялся дифференцированный подход к тактике хирургического лечения.
Каротидная эндартерэктомия выполняется первым этапом при наличии критического гемодинамически значимого стеноза БЦА, низкой толерантности головного мозга к ишемии, перенесенных транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ИИ, нестабильной атеросклеротической бляшки, гемодинамически значимого стеноза в сочетании с контралатеральной окклюзией ВСА, стабильной стенокардии без поражения ствола ЛКА
АКШ первым этапом выполняется при наличии гемодинамически значимого стеноза ствола ЛКА или его эквиваленте, многососудистом поражении коронарных артерий, их поражении с ишемией, подтвержденной неинвазивными методиками, нестабильной или тяжелой стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии, хорошем перфузионном резерве мозга, отсутствии ТИА в анамнезе, стабильной бляшке в ВСА (по данным УЗДС, ангиографии или лучевых методов).
В случае тяжелого поражения сердца с низким коронарным и миокардиальным, а также перфузионным резервом головного мозга безопаснее выполнение одномоментного оперативного вмешательства. Алгоритм хирургической тактики при сочетанном поражении коронарных артерий и БЦА (см. рисунок).
Алгоритм хирургической тактики при сочетанном поражении коронарных артерий и БЦА.
В группе пациентов, которым выполнялась одномоментная реконструкция, осложнений было больше, что связано с исходно большей тяжестью состояния и большей травматичностью операции (табл. 4). Именно поэтому необходим тщательный отбор пациентов к одномоментным видам коррекции, они должны выполняться по строгим показаниям, когда проведение этапных операций невозможно (критическое поражение сосудов либо недостаточность функции соответствующего органа). Следует избегать выполнения одномоментных операций по экстренным либо срочным показаниям у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Неблагоприятными факторами являются наличие сложных нарушений ритма и выраженной дисфункции левого желудочка.
Таблица 4. Частота жизнеугрожающих осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных разных групп
| Группа больных | Инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность | Нарушения ритма сердца | ТИА | Летальность | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1-я (n=58) | 2 | 3,4 | 13 | 22,4 | 1 | 1,7 | 2 | 3,5 |
| 2 (n=63) | 0 | — | 5 | 7,9 | 0 | — | 0 | — |
| 3 (n=35) | 1 | 2,8 | 7 | 20 | 1 | 2,8 | 0 | — |
У 44 больных было проведено трехэтапное хирургическое лечение. В этой группе последним этапом выполнялась реваскуляризация при поражении ветвей брюшной аорты после реконструкции коронарного и церебрального бассейнов.
Летальность при хирургическом лечении заболеваний аорты и периферических сосудов составляет от 2,8 до 38%, причем острый ИМ является причиной 50% всех летальных исходов [32—34]. Частота осложнений со стороны аорты и периферических сосудов при операциях реваскуляризации миокарда составляет от 1,7 до 16,4% [35—38]. Как видно из табл. 4, за весь период наблюдения в нашем исследовании госпитальная летальность среди наблюдавшихся составила 3,5% (2 больных). При анализе частоты жизнеугрожающих осложнений ближайшего послеоперационного периода (ТИА, ИМ, острая сердечная недостаточность, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия высоких градаций) оказалось, что меньше всего их было во 2-й группе (см. табл. 4).
Проведенное исследование показало, что комплексная оценка резерва перфузии головного мозга, а также коронарного и миокардиального резерва со стратификацией риска позволяет выбрать оптимальную хирургическую тактику у пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейнов и уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных мозговых и кардиальных осложнений. Поэтапная коррекция является более безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных с МФА с поражением коронарных артерий и БЦА.
При адекватном выборе показаний и полноценном обследовании больных одномоментные операции могут выполняться с хорошими результатами. Успех при данном виде патологии зависит от рационального использования самых современных методов диагностики и хирургического лечения. В современном кардиохирургическом стационаре должны быть возможности и готовность для выполнения одномоментных операций на сердце и других жизненно важных органах.
Конфликт интересов отсутствует.