Цереброваскулярная недостаточность — один из наиболее частых клинических синдромов, который выявляется у 20—30% лиц трудоспособного возраста, распространенность которого составляет 700 на 100 000 населения. Развитие недостаточности церебральной гемодинамики способно привести к тяжелым исходам — инсульту и сосудистой деменции, в связи с чем вопросы ее своевременной диагностики и адекватной терапии являются актуальными [1—3]. Изучен вклад венозного компонента в развитие хронической недостаточности мозгового кровообращения. Доказано, что венозная дисциркуляция головного мозга является одной из наиболее распространенных форм цереброваскулярной патологии [4—7].

Зачастую венозные церебральные расстройства компенсированы, они сочетаются с другой патологией, что приводит к стертости клинической картины и трудностям их своевременного выявления [4, 5]. Основным и одним из наиболее распространенных проявлений венозной цереброваскулярной недостаточности является цефалгический синдром. Помимо ощущений тяжести, «сжимания клещами», распирания с «выталкиванием» глазных яблок из орбит для таких пациентов характерны тупые, диффузные головные боли, которые появляются или усиливаются после длительного пребывания в горизонтальном положении. Головные боли усиливаются после сна и/или дневного отдыха, приема алкоголя, пребывания в жарких помещениях, резкой смены температуры при переходе из холодного в теплое помещение и наоборот, сопровождаются тошнотой и рвотой. Возможно подавленное настроение по утрам, слабость и отечность век и лица, непереносимость тугих воротничков, метеочувствительность. Уменьшают головную боль прием чая и/или кофе, умеренная физическая нагрузка, умывание холодной водой, прогулки на свежем воздухе [4, 5, 8, 9].

Наиболее постоянным признаком начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у больных с синдромом вегетативной дистонии является изменение системной гемодинамики. При этом риск развития острых нарушений мозгового кровообращения и прогрессирование хронической недостаточности мозгового кровообращения определяются преобладающим типом вегетативной дисрегуляции, и наибольшему риску развития инсульта подвержены пациенты с гиперсимпатикотонией, а хронической ишемии мозга — пациенты со смешанным типом вегетативных нарушений [10—13].

Неотъемлемой частью гемодинамики, которой принадлежит основная роль в обменной функции мозга, является система микроциркуляции, дисфункция которой усугубляет клиническую картину цереброваскулярных расстройств. Изменения микроциркуляции зачастую возникают задолго до развития грубых сосудистых, в том числе церебральных расстройств, и влияют на их развитие. В связи с этим в терапию пациентов с цереброваскулярными нарушениями необходимо включать препараты, оказывающие положительное действие на микроциркуляцию и венозные нарушения [6, 7, 14—18].

Проблема изучения микроциркуляции при различных патологических состояниях является перспективным направлением медицинской науки. Расстройства микроциркуляции весьма разнообразны как по механизмам развития, так и по клиническим проявлениям [16]. Смещение акцента от эксперимента в клинику позволило адаптировать данные фундаментальных исследований к потребностям практической медицины. Следует подчеркнуть, что большинство методов изучения микроциркуляции не позволяли выявить особенности регуляции конечного кровотока. В настоящее время широко используется неинвазивный метод регистрации и анализа микроциркуляции — лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), при которой компьютерная обработка получаемого сигнала позволяет оценить общий уровень перфузии, выявить механизмы модуляции микрогемодинамики, оценить влияние лекарственных препаратов на гемоциркуляцию, что позволяет оптимизировать терапию [19].

Все венотонические препараты выпускаются в пероральных формах, что не всегда удобно, учитывая низкую скорость наступления эффекта, особенно у больных с сочетанной острой артериовенозной цереброваскулярной патологией. В качестве венотонического средства зачастую используют эсцин — тритерпеновый сапониновый гликозид, получаемый из плодов конского каштана. Эсцин отличается значимым влиянием на процесс плотного закрытия венозных клапанов, играя немаловажную роль в улучшении венозного кровообращения. В возникновении венозной дисфункции большое значение имеют венозный стаз, патологическая активация эндотелиоцитов, которые развиваются в условиях гипоксии. Эсцин угнетает индуцированную гипоксией активацию эндотелиоцитов, что определяет усиление адгезии нейтрофилов, а их медиаторы и протеазы способствуют разрушению межклеточного матрикса и обусловливают повреждения венозной стенки, микроскопически напоминающие изменения, наблюдаемые при варикозной болезни. Эсцин поддерживает в интактном состоянии эндотелий в условиях венозного стаза, предупреждает рекрутирование, адгезию и активацию нейтрофилов, выступает в роли антагониста медиаторов воспаления, предотвращая повреждение венозной стенки [20]. Эсцин взаимодействует с мембранными белками за счет связи остатка глюкуроновой кислоты с аминокислотами белков — лизином и аргинином, улучшает состояние сосудистой стенки [20, 21]. Таким образом, эсцин, благодаря влиянию на венозный отток и систему микроциркуляции в целом, может использоваться как действенное венотоническое вещество.

С появлением препарата L-лизина эсцинат для внутривенного введения открылись широкие возможности применения его у больных с нарушением венозного и микроциркуляторного кровообращения при цереброваскулярной патологии [10]. Перспективны исследования эффективности L-лизина эсцината при коррекции гемодинамических и микроциркуляторных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с церебральной венозной дистонией.

Цель работы — оценить эффективность L-лизина эсцината в лечении венозных и микроциркуляторных нарушений у больных церебральной венозной дистонией.

В исследование были включены 68 пациентов, 25 мужчин и 43 женщины от 25 до 56 лет.

Критерии включения: характерные жалобы, обусловленные венозной церебральной дисциркуляцией, наличие признаков затруднения венозного оттока по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Критерии исключения: острые и хронические соматические заболевания, которые могли бы стать причиной вторичных нарушений венозного кровообращения, субкомпенсированная и декомпенсированная гидроцефалия, эпилепсия, психические, эндокринные, гематологические, онкологические заболевания, перенесенный инсульт, прием вазоактивных препаратов в течение последних 3 мес.

Применялось внутривенное капельное введение L-лизина эсцината в дозе 5 мл, медленно (не более 60 капель в 1 мин), разведенного в 100 мл физиологического раствора. Препарат вводился 1 раз в сутки в первую половину дня, курсом 10 дней.

Состояние церебральной гемодинамики оценивалось до лечения и через 10 дней применения L-лизина эсцината с помощью алгоритма комплексного УЗДГ исследования сосудистой системы головного мозга на аппарате «Соносайт» («Некромакс», США) с датчиками 2,4 МГц по стандартной методике. Состояние венозной системы включало определение скорости кровотока по прямому синусу, венам Розенталя, позвоночным венозным сплетениям.

Для исследования функционального состояния микроциркуляции проводили ЛДФ с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-04» (НПО «Лазма», Россия) на тыльной поверхности 4-го пальца левой кисти [15]. Обработку данных проводили с помощью оригинальной программы. Оценивали параметр микроциркуляции (ПМ), представляемый в относительных перфузионных единицах (ПЕ) и отражающий степень перфузии, преимущественно эритроцитарной фракции, единицы объема ткани за единицу времени; среднее квадратичное отклонение (СКО) регистрируемых допплеровских сигналов от среднего значения, характеризующее колебания величины потока эритроцитов во времени (уровень флакса). Одним из этапов ЛДФ-метрии являлся амплитудно-частотный анализ гемодинамических ритмов колебаний тканевого кровотока в диапазоне частот от 0,01 до 1,2 Гц.

Среди колебаний кровотока, отраженных в ЛДФ-грамме и ее амплитудно-частотном спектре, физиологически наиболее значимыми являются очень низкочастотные (0,01—0,03 Гц) колебания (VLF), характеризующие влияние гуморально-метаболических факторов на состояние микроциркуляции. Низкочастотные (0,05—0,15 Гц) колебания (LF) обусловлены спонтанной периодической активностью миоцитов стенки артериол. Снижение амплитуды низкочастотных флаксмоций может свидетельствовать о спазме сосудов микроциркуляторного русла.

Высокочастотные (0,2—0,3 Гц) колебания (НF) обусловлены периодическими изменениями давления в венозном отделе сосудистого русла, вызываемыми дыхательными экскурсиями. Амплитуда дыхательной волны обусловлена распространением в микрососуды волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла со стороны путей оттока крови, и связана с дыхательными экскурсиями грудной клетки.

Местом локализации дыхательных волн в системе микроциркуляции являются посткапиллярные и магистральные емкостные микрососуды (венулы). Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме, так как в отраженном сигнале при лазерном зондировании увеличивается составляющая сигнала, отраженная от эритроцитов. Поэтому возрастание амплитуды дыхательной волны, одновременно с увеличением показателя микроциркуляции, указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле.

Пульсовые (1,0—1,2 Гц) колебания (СF) отличаются малой амплитудой флаксмоций и обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления.

При амплитудно-частотном анализе ЛДФ-граммы оценивался вклад (P, %) различных ритмических составляющих на основании их мощности в процентном отношении к общей мощности спектра флаксмоций. Увеличение амплитуды пульсовой волны означает увеличение притока крови в микроциркуляторное русло. Подобные изменения наблюдаются при повышении артериального давления [14].

Соотношение активных модуляций кожного кровотока, обусловленных миогенными и нейрогенными механизмами, и дополнительных парасимпатических на него влияний, рассчитывали как индекс флаксмоций (ИФМ): ИФМ=АLF/(АНF+АСF). ИФМ уменьшается при снижении механизмов активной модуляции (при спазме приносящих артериол), а также при повышении механизмов пассивной модуляции, обусловленных застоем крови в венозном русле.

В зависимости от основных характеристик состояния микроциркуляции выделяли нормоциркуляторный, застойный, гиперемический, спастико-атонический и стазический типы микроциркуляции (рис. 1, 2, 3).

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью ППП Statistics 6,0 с применением параметрического и непараметрического методов (критерии Стьюдента, Манна—Уитни). В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р=0,05. При исследовании связи двух признаков применялась ранговая корреляция по Спирмену [6].

Все пациенты предъявляли жалобы на непостоянные головные боли, у 53,8% они локализовались в лобной или лобно-теменной области, у 57% были диффузными. Колебание артериального давления в виде его снижения до 90—100/55—65 мм рт.ст. было выявлено у 80,7% больных. Астеноневротический синдром наблюдался у 84,6% пациентов и проявлялся жалобами на повышенную раздражительность, быструю физическую и умственную утомляемость, нарушения сна (чаще в виде плохого засыпания), затруднение концентрации внимания. Пациенты плохо переносили жару и духоту (85,7%), имели отечность век и/или лица утром (80,3%).

В неврологическом статусе выявлялась рассеянная очаговая симптоматика в виде слабости конвергенции (39,2%), горизонтального непостоянного нистагма (39,2%), повышения глубоких рефлексов (71,4%), ладонно-подбородочного рефлекса Маринеску—Радовичи (5,3%), кистевого аналога рефлекса Россолимо (8,9%), пошатывание в пробе Ромберга (57%) и интенционном треморе при пальценосовой пробе (14%). Гипергидроз ладоней, стоп, стойкий красный дермографизм, акроцианоз отмечается у 50% больных.

До начала терапии выявлялись признаки повышения скорости кровотока по прямому синусу до 46,3±4,1 см/с и венам Розенталя — до 22,6±2,8 см/с. Ускоренный сброс по позвоночным сплетениям в горизонтальном положении до проведения терапии наблюдался в 79,4% случаев. После курса лечения L-лизина эсцинатом скорость кровотока по прямому венозному синусу уменьшилась до 29,3±2,1 см/с (p<0,05), венам Розенталя — до 15,3±3,2  см/с (р<0,01). Локация позвоночных вен в горизонтальном положении сохранилась у 14,7% пациентов (р<0,05).

Анализ состояния микроциркуляции показал, что наиболее распространенным был нормоциркуляторный тип (35,5% пациентов), который был единственным физиологическим, зависящий от особенностей строения микроциркуляторного русла и характера вегетативной регуляции. Он включал гипоемический, мезоемический и гиперемический варианты.

В 75% случаев нормоциркуляторный тип был представлен мезоемическим вариантом с апериодической ЛДФ-граммой, нерегулярными колебаниями с высокой амплитудой. Для этих пациентов было характерно сбалансированное состояние механизмов симпатической и пассивной парасимпатической регуляции. ПМ составлял 22,3±6,3 ПЕ, флакс 1,98±1,1, индекс флаксмоций — 1,59±0,8; значения VLF — 56,7%, LF — 34,8%, HF — 5,9%, CF — 2,6% (см. рис. 3). У 25% у пациентов наблюдался гипоемический вариант с монотонной низкоамплитудной ЛДФ-граммой. Наличие данного варианта отражало спастическое состояние сосудов (спазм прекапилляров, сниженный уровень перфузии ткани). У таких пациентов преобладал тонус симпатической нервной системы. ПМ составил 4,7±2,4 ПЕ, флакс — 0,62±0,21, индекс флаксмоций — 0,9 ± 0,13; VLF — 48,6%, LF — 32,2%, HF — 11,5%, CF — 7,7%.

На фоне проведения терапии пациенты с нормоциркуляторным типом вне зависимости от варианта микроциркуляции отмечали улучшение самочувствия, снижение интенсивности или отсутствие головной боли. Характеристики микроциркуляции остались на прежнем уровне, у отдельных больных наблюдалось снижение или увеличение ПМ на 1—2 единицы и увеличение флакса.

Вторым по распространенности был застойный тип (29,4% пациентов), который характеризовался наиболее тяжелыми нарушениями микроциркуляции, связанными с затруднением оттока крови из микроциркуляторного русла, изменением реологических свойств крови, нарушением структуры микрососудов и барьерной функции их стенки. ПМ при этом были ниже нормы, хотя в случае выраженных застойных явлений превышали ее; наблюдалось снижение флакса; в частотно-амплитудном спектре амплитуда вазомоторных волн была снижена, повышена амплитуда HF и CF, тогда как ИФМ был ниже нормы. При проведении функциональных проб резерв капиллярного кровотока и реакция капилляров снижались (см. рис. 2). При проведении функциональных проб с задержкой дыхания реакция капилляров была сниженной. Такая форма нарушений связана с компенсаторным увеличением кровенаполнения в системе микроциркуляции при затрудненном венозном оттоке у пациентов с церебральной венозной дисгемией.

Прием L-лизина эсцината позволил значительно улучшить, а в ряде случаев нормализовать микрогемоциркуляцию. Выявлено достоверное снижение уровня базального кровотока, увеличение СКО и индекса флаксмоций. Достоверно увеличилась амплитуда LF ритма. Влияние проводимой терапии у всех пациентов сопровождалось значимым снижением амплитуд HF и CF, свидетельствующим об улучшении венозного оттока и нормализации соотношения приток-отток. Изменялась реакция на проведение функциональных проб — достоверно увеличился резерв капиллярного кровотока. В связи с наличием значимых изменений в частотно-амплитудном спектре у некоторых пациентов осуществлялся переход застойного типа микроциркуляции в гиперемический и нормоциркуляторный, что происходило в связи с улучшением венозного оттока из сосудов микроциркуляторного русла и компенсаторного реагирования артериального звена.

Гиперемическая форма нарушения микроциркуляции наблюдалась у 11,8% больных и характеризовалась усилением притока крови в микроциркуляторное русло, значительным повышением числа функционирующих капилляров, увеличением их извитости, расширением микрососудов, повышением проницаемости сосудистой стенки. На ЛДФ-грамме наблюдалось повышение ПМ, снижение флакса; в частотно-амплитудном спектре амплитуда вазомоторных волн была незначительно снижена, что свидетельствует о снижении активных механизмов регуляции. Однако влияние на колебания миоцитов в стенке сосуда оставалось на достаточно высоком уровне; амплитуда HF сохранялась в пределах нормы, однако повышался процентный вклад этих колебаний; амплитуда и процентный вклад CF также были повышены; ИФМ снижался, что отражает изменение отношение пассивных и активных механизмов модуляции, с преобладанием пассивных. При проведении функциональных проб выявлялась склонность к вазоспазму, тогда как при фоновой записи признаки спазма сосудов отсутствовали.

На фоне лечения L-лизина эсцинатом наблюдались изменения микроциркуляторных показателей в виде увеличения ИФМ и достоверного снижения пассивных механизмов модуляции кожного кровотока. Такой тип микроциркуляции легко поддавался коррекции и у большей части пациентов переходил в нормоциркуляторный тип.

Спастико-атоническая форма микроциркуляции наблюдалась у 23,5% пациентов. Комплекс изменений был связан с уменьшением притока и затруднением оттока крови в микроциркуляторном русле. Регистрировались выраженные нарушения диаметра артериоло-венулярных соотношений, расширение и повышенная извитость венул. ПМ был вариабелен, флакс резко снижен; в частотно-амплитудном спектре наблюдалось подавление LF-ритма, отмечалось значимое увеличение амплитуды и процентного вклада HF-ритма, а также резкое нарастание амплитуды CF-ритма; существенное снижение ИФМ. Такая форма нарушений связана с наличием спазма приносящих артериол на фоне застойных явлений, вызванных компенсаторным увеличением кровотока из-за недостаточного уровня церебрального притока крови. У этих пациентов спастико-атоническая форма, вероятно, была следствием гиперемической и застойной форм (см. рис. 1).

При приеме L-лизина эсцината выявлено достоверное увеличение уровня базального кровотока, СКО и индекса флаксмоций, а также амплитуды LF-ритма (табл. 1). Отмечалось ощутимое снижение амплитуды HF и CF. Изменялась реакция на проведение функциональных проб в виде увеличения резерва капиллярного кровотока. В связи с наличием значимых изменений в частотно-амплитудном спектре у некоторых пациентов происходил переход спастико-атонического типа микроциркуляции в гиперемический и застойный. Это было связано с тем, что спазм приносящих сосудов быстрее поддавался коррекции, а улучшение венозного оттока из сосудов микроциркуляторного русла происходило медленнее и было недостаточным для перехода в нормоциркуляторный тип. Продолжительность заболевания таких пациентов была наиболее длительной и составляла от 4 до 5 лет.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение пациента К., 53 лет, который на протяжении 4 лет страдал характерной для венозной дисгемии головной болью. По данным УЗДГ у него определялись легкий спазм приносящих артерий и затруднение венозного оттока из полости черепа: скорость по прямому синусу составила 45 см/с, венам Розенталя — 22 см/с. До начала лечения при ЛДФ регистрировался спазм сосудов, который, вероятнее всего, был вызван гиперсимпатикотонией, направленной на снижение притока при затруднении венозного оттока. Процентный вклад HF был повышенным, что было вызвано застоем венозной крови в микроциркуляторном русле. Амплитуда этих колебаний и их процентный вклад после проведения курса терапии снизился до нормативных значений, что позволило констатировать улучшение венозного оттока. После проведенного курса терапии наблюдалось увеличение амплитуды LF вследствие купирования спазма, что подтвердило предположение о том, что препарат обладает вегетокорригирующими свойствами и улучшает венозный отток. Нормализация показателей VLF связана с улучшением гуморально-метаболической регуляции, что также подтверждает вегетокорригирующее действие препарата. ИФМ в процессе терапии вырос, что означало увеличение количества функционирующих капилляров, а следовательно активизацию работы микроциркуляторной системы (рис. 4, 5; табл. 2).

В ходе проведенного исследования L-лизина эсцинат продемонстрировал высокую безопасность применения: за весь период наблюдения у больных, получавших препарат, не зафиксировано его непереносимости, побочных явлений, ухудшения гемодинамичских показателей. При введении препарата в дозировке 5 мл в 100 мл 0,9% раствора NaCl не отмечалось местной реакции. Приверженность к проводимой терапии у вошедших в исследование пациентов составила 100%. Результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что L-лизина эсцинат является перспективным препаратом для коррекции микроциркуляторных расстройств у пациентов с синдромом вегетативной дистонии и нарушением венозного оттока из полости черепа. L-лизина эсцинат не изменяет нормального типа микроциркуляции или меняет его в сторону улучшения гемодинамических показателей и значительно улучшает функционирование системы микроциркуляции при всех ее нарушениях.

L-лизина эсцинат оптимизирует вегетативное реагирование по модулирующему типу, повышает как вегетативное обеспечение регуляторных функций организма, так и адаптационный потенциал и может быть рекомендован в комплексной терапии пациентам с преобладанием как ваготонии, так и гиперсимпатикотонии, а следовательно пациентам с низким и высоким артериальным давлением.