Эпилепсия — одно из наиболее распространенных и труднокурабельных заболеваний, которое является серьезной медицинской проблемой, имеющей отчетливую социально-экономическую составляющую. При этом из общего числа прямых расходов, предназначенных страдающим эпилепсией пациентам, в Российской Федерации 75% приходится на больных фармакорезистентной эпилепсией (ФРЭ), хотя они составляют 20—30% от страдающих этим заболеванием. Такая ситуация связана с необходимостью частых посещений больными ФРЭ врача, а также в необходимости непрерывного медицинского ухода [1].

По данным ряда авторов [2—5], несмотря на достигнутые в течение последних десятилетий успехи в лечении эпилепсии, число фармакорезистентных случаев болезни сократилось только на 4%, а у 25—30% больных по-прежнему не удается получить достаточного контроля приступов с помощью консервативной терапии. Устойчивость к современным лекарственным препаратам связана с повышенным риском развития угрожающего жизни пациентов эпилептического статуса и серьезных травматических повреждений [6].

В связи со сказанным особое внимание в эпилептологии в последнее десятилетие уделяется поиску причин, обусловливающих невосприимчивость больных к лекарственным препаратам. Была, в частности, обнаружена определенная связь терапевтической резистентности с наличием у больных эпилепсией эпизодических или стойких психопатологических феноменов. Так, по данным многих авторов [7—14], у большинства (до 80%) таких пациентов выявляются стойкие нарушения психики в форме личностных и аффективных расстройств, наблюдаемых в интериктальном (межприступном) периоде заболевания. Это может свидетельствовать о вовлеченности в эпилептический процесс механизмов, обусловливающих не только пароксизмальные проявления заболевания, но и психические (когнитивные, аффективные и поведенческие) нарушения, и более напряженном состоянии компенсаторно-адаптационных механизмах организма, что делает менее благоприятным клинический прогноз течения заболевания и недостаточным использование только антипароксизмальной терапии [15]. Для психических нарушений, особенно если речь идет о височных формах болезни, характерны большая фиксированность пациента на болезненных переживаниях, склонность к формированию идей отношения, подозрительность, аффективная напряженность, переживание своей измененности и неполноценности, нарушения памяти, аутизм, депрессия и даже изменения личности по шизофреническому типу [16—20]. При эпилепсии было отмечено [21—26] преобладание аффективных нарушений, при этом депрессию считают наиболее часто встречающимся расстройством. По данным В.В. Калинина [27], если при эпилепсии в целом аффективные расстройства имеют место примерно у 12—37% всех больных, то у пациентов с ФРЭ — у 20—55%. Тот же автор [28] справедливо подчеркивает, что эти состояния своевременно не распознаются.

При эпилепсии аффективные нарушения часто сочетаются с когнитивными, что дало основание их трактовать [29] как проявление одного, более общего синдрома, обусловленного расстройством функций лобных долей головного мозга. Это находит подтверждение в наблюдениях В.В. Калинина [28], который установил, что при депрессивных расстройствах больные выполняют тесты на внимание, бдительность и исполнительские функции гораздо хуже, чем лица контрольной группы. С другой стороны, при нарушении функций лобных долей, когда имеет место нарушение исполнительских функций, у больных может появляться явная депрессивная симптоматика, причем у ½ из них соответствующая диагностическим критериям большого депрессивного эпизода [23].

Некоторые авторы, в частности J. Angst [30], указывают на патогенетическое единство пароксизмальных и аффективных нарушений. В связи с этим привлекают внимание исследования [31, 32], в которых выделяются два вида аффективных расстройств: 1) расстройства подпороговой выраженности, различные по длительности; 2) подпороговые кратковременные аффективные нарушения. Наиболее частыми подпороговыми аффективными нарушениями у больных эпилепсией являются расстройства, выступающие в виде различных вариантов субдепрессий — тоскливой, адинамической, ипохондрической (характерна для межприступного периода, особенно в условиях хронификации расстройств), тревожной и деперсонализационной.

Классические симптомы эндогенной депрессии в виде чувства вины, идей самообвинения, переживаний потери чувств и суточных колебаний настроения при эпилепсии обычно встречаются редко [33—35]. В связи с этим некоторые авторы [34, 35] подчеркивают атипичность депрессии при эпилепсии. Существуют наблюдения [28], что интериктальная депрессия при эпилепсии манифестирует различной симптоматикой. Это могут быть собственно депрессия, тревога, раздражительность, суицидальные идеи, нарушения памяти, а также соматовегетативные проявления в виде снижения аппетита и либидо. Ряд авторов [29, 34—37] отмечают, что депрессия при эпилепсии может быть хронической, с периодически светлыми промежутками длительностью от нескольких часов до нескольких суток. В исследовании В.А. Карлова [38] было установлено, что глубина депрессии при эпилепсии коррелирует с длительностью заболевания, интраверсией, возрастом (более выражена у пожилых больных), полом (чаще встречается у женщин) и политерапией.

Второе место по распространенности непсихотических нарушений у больных эпилепсией занимают тревожные расстройства, которые могут предшествовать пароксизмальным явлениям, сопровождать их или следовать за ними [39, 40]. Тревога в этих случаях выступает как компонент пароксизмальных состояний. Она может проявиться внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания (ощущение надвигающейся угрозы, усиливающегося беспокойства, вызывающего желание что-то срочно предпринять или искать помощь у окружающих), а нередко — сформированным страхом смерти или наступления паралича от приступа, сумасшествия; страх может достигать степени панических атак, сочетающихся с расстройствами истерического круга; иногда достаточно выраженными являются вегетативные симптомы.

В интериктальном периоде тревожные расстройства, включающие собственно тревогу, панические атаки и фобическую симптоматику, могут встречаться при как височной, так и идиопатической генерализованной эпилепсии [28]. Полагают, что тревожные расстройства чаще наблюдаются при височной эпилепсии с фокусом слева, чем с фокусом в правом полушарии [41]. Л.И. Вассерман [42, 43] установил, что пациенты с височной эпилепсией характеризуются склонностью к тревожным переживаниям, страхам и опасениям, раздражительностью. При этом в клинической картине доминируют дезадаптивные компоненты отношения к болезни в виде ипохондричности, эгоцентричности, паранойяльности и склонности к дисфорическим реакциям. Важно, что указанная тревожная симптоматика может появляться задолго до эпилептических приступов, что создает трудности для своевременной диагностики эпилепсии и доказывает правомерность мнений о существовании общих патогенетических механизмов эпилепсии и тревожных расстройств.

Разные психопатологические феномены могут проявляться не только при височной, но и при других формах эпилепсии.

Тревожные расстройства в ремиссиях приближаются по проявлениям к классическим вариантам в виде перманентного переживания немотивированных опасений за свое здоровье и здоровье близких с развитием нарушений обсессивно-фобического характера вплоть до появления симптомов кардио-, агора-, реже социофобии (страх упасть из-за приступа в присутствии сотрудников на работе). В некоторых из этих случаев имеют место защитные механизмы поведения (типа ритуалов) со своеобразными мерами противодействия болезни.

Цель настоящего исследования—изучение частоты непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией, выделение клинических особенностей аффективных непсихотических расстройств в связи с пароксизмальными явлениями и в интериктальном периоде с учетом наличия или отсутствия явлений фармакологической резистентности.

Обследованы 160 больных эпилепсией, которые были разделены на две группы. Первую группу составили 80 пациентов с ФРЭ. Во вторую группу вошли 80 пациентов с контролируемой эпилепсией (КЭ), у которых при назначении противоэпилептических препаратов (ПЭП) приступов не наблюдалось более 12 мес.

Фармакорезистентность определялась по критериям Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ): неэффективность терапии двумя и более ПЭП в терапевтических дозах, применяемых в режиме как монотерапии, так и комбинации.

Использовали следующие методы исследования: 1) психопатологический, 2) неврологический, 3) психометрический, включающий использование следующих инструментов: госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии — HADS (1983), шкалу оценки депрессии Бека — BDI, шкалу оценки тревоги Гамильтона — HAM-A.

В проведенном исследовании анализу были подвергнуты наиболее общие характеристики непсихотических психических расстройств, соответствующие кодам по МКБ-10 из регистра F06.3 (органическое аффективное расстройство в связи с эпилепсией), F06.362 (непсихотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией), F06.42 (органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией), F06.62 (органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи с эпилепсией), F06.72 (легкое когнитивное расстройство в связи с эпилепсией), F07.02 (расстройство личности в связи с эпилепсией).

В общей группе больных эпилепсией у 59,4% обследованных были обнаружены непсихотические психические расстройства. Они характеризовались наличием разных депрессивных и тревожных состояний, отмечались у 69 (86,3%) пациентов с ФРЭ и у 32,5% — с КЭ.

В группе больных ФРЭ аффективные нарушения чаще встречались у женщин (48,8%), чем у мужчин (37,5%). Средний возраст больных с аффективными расстройствами в данной группе был 34,9±11,8 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 11±5 лет, средняя длительность заболевания — 20,6±12,3 года. Для сравнения: средний возраст всех больных с ФРЭ был равен 28,3±9,6 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 28,2±9,5 лет, средняя длительность заболевания — 18,2±10,3 года. Симптомы аффективных психических расстройств на момент обследования в этой группе не были обнаружены всего у 11 (13,8%) пациентов от всех больных этой группы: у 6 (7,5%) мужчин и 5 (6,3%) женщин.

В группе больных КЭ непсихотические психические расстройства отмечались, как указывалось выше, реже — у 26 (32,5%) человек: 10 (12,5%) мужчин и 16 (20,0%) женщин. Средний возраст пациентов в этой группе был 34,9±11,7 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 11,0±4,9 года, средняя длительность заболевания — 20,3±12,2 года (для сравнения: средний возраст пациентов в группе с КЭ в целом был равен 32,2±11,8 года, средний возраст начала заболевания — 23,5±11,9 года, средняя длительность заболевания — 8,8±7,6 года). Симптомы аффективных психических расстройств на момент обследования в данной группе отсутствовали у 54 (67,5%) пациентов, из них 23 (28,8%) мужчины и 31 (38,8%) женщина.

Таким образом, непсихотические психические расстройства в группе больных ФРЭ депрессивного и тревожного спектра на момент обследования встречались чаще, чем в группе с КЭ (φ=5,16; p<0,01). Была выявлена корреляционная связь возникновения расстройств аффективного спектра с возрастом начала (r= –0,16; p=0,04) и длительностью (r=0,24; p=0,002) заболевания в общей группе больных эпилепсией: при раннем начале и более продолжительном течении аффективные симптомы встречались чаще.

При клинико-психопатологическом анализеаффективных нарушений было выявлено, что в общей группе непсихотические психические расстройства депрессивного спектра в анамнезе и на момент обследовании наблюдались у 57 (35,6%) больных, у 51,3% пациентов из группы с ФРЭ и 20% — из группы с К.Э. При этом были выделены разные клинические формы рассматриваемых депрессивных и тревожных нарушений.

Остановимся прежде всего на вариантах депрессивных состояний. Тоскливые депрессии и субдепрессии наблюдались у 17 (10,6%) человек (от всех обследованных), из них в группе с ФРЭ было 7 (8,8%) (от числа пациентов этой группы) пациентов, а в группе с КЭ — 10 (12,5%) (от пациентов этой группы). Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 15 (9,4%). Из этого числа в группе с ФРЭ они отмечались у 9 (11,3%) пациентов, а в группе с КЭ — у 6 (7,5%). Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 13 человек и только в группе больных ФРЭ (8,1% по отношению ко всем обследованным и 16,3% в группе с ФРЭ). Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 9 пациентов и также только в группе больных ФРЭ (5,6% по отношению ко всем обследованным и 11,3% в группе с ФРЭ). Дисфорические аффективные проявления выявлены у 3 больных только в группе с ФРЭ (1,9% по отношению ко всем обследованным и 3,8% в группе с ФРЭ).

При анализе клинической картины тревожных расстройств в общей группе больных, находящихся в интериктальном периоде заболевания, они были выявлены у 41 (25,6% от общего числа всех обследованных пациентов) больного, из них в группе с ФРЭ — у 26 (32,5% от числа пациентов этой группы), а в группе с КЭ — у 15 (18,8% от числа пациентов этой группы).

Клиническое обследование пациентов с тревожными нарушениями позволило выделить следующие варианты этого синдрома: тревожно-фобическая симптоматика отмечалась у 12 (7,5%) больных (от всех больных), из них у 10 (12,5%) — с ФРЭ и 2 (2,5%) — с К.Э. Генерализованное тревожное расстройство имело место у 13 (8,2%) человек, из них у 9 (11,3%) — с ФРЭ и 4 (5,0%) — с К.Э. Симптомы тревоги на фоне церебрастении — у 16 (10%) человек, из них у 7 (8,8%) — с ФРЭ и 9 (11,3%) — с КЭ.

Таким образом, можно констатировать, что у больных ФРЭ имеет место не только статистически более частая представленность аффективных непсихотических расстройств, но также их большая выраженность, брутальность и структурная сложность психопатологических проявлений.

По данным, полученным с помощью шкалы Бека, у 41 (51,3%) больного ФРЭ были выявлены депрессивные расстройства следующей выраженности: у 12 (15%) человек депрессивные переживания легкой степени, у 20 (25,0%) — умеренные, у 9 (11,3%) — тяжелые. В группе больных КЭ эти нарушения были обнаружены у 16 (20,0%) человек: у 12 (15,0%) — легкой степени, у 4 (5,0%) — средней степени. Тяжелой депрессии в данной группе не было.

По данным шкалы HADS, было установлено, что субклиническая выраженность депрессивных переживаний в сравниваемых группах практически не различалась — у 10 (12,5%) человек при ФРЭ против 13 (16,3%) человек при КЭ). Однако они были более клинически выраженными у 31 (38,8%) пациента с ФРЭ против 3 (3,8%) пациентов с КЭ.

Таким образом, анализ показателей двух шкал, позволяющих оценивать депрессивные расстройства больных, показал, что для пациентов группы ФРЭ характерна статистически значимая большая глубина выраженности депрессивных расстройств: процентное соотношение больных с депрессией умеренной и значительно выраженной степени у них выше, чем с депрессией легкой степени. У больных группы КЭ симптомы депрессии умеренной степени встречаются достоверно реже, превалируют легкие депрессивные проявления (χ²=25,73; p<0,01).

Как говорилось выше, при изучении тревоги использовались шкалы HADS и HAM-A. Уровень тревоги по шкале HADS в группе больных эпилепсией с фармакорезистентностью распределился следующим образом: у 57 (71,3%) человек симптомы тревоги отсутствовали, у 9 (11,3%) была субклинически выраженная тревога, у 14 (17,5%) — клинически выраженная. В группе больных КЭ у 65 (81,3%) человек симптомы тревоги отсутствовали, у 10 (12,5%) — имела место субклинически выраженная тревога и только у 5 (6,3%) пациентов — клиническая выраженная.

По данным шкалы HAM-A, у 38 (23,8% от всей совокупности обследованных больных) человек были выявлены тревожные расстройства. При этом в группе больных ФРЭ у 57 (71,3%) пациентов симптомы тревоги отсутствовали, у 7 (8,8%) — выявлялась тревожность легкой степени выраженности, у 12 (15,0%) — средней и у 4 (5,0%) — тяжелой. В группе с КЭ у 65 (81,3%) больных симптомы тревоги отсутствовали, у 9 (11,3%) — отмечалась тревожность легкой степени, у 4 (5%) — средней и у 2 (2,5%) — тяжелой.

Таким образом, для группы больных ФРЭ по сравнению с группой больных КЭ характерны больший удельный вес и большая выраженность тревожных расстройств.

Следует отметить, что со временем выявленные в интериктальном периоде непсихотические расстройства становятся первоосновой для формирования тех характерологических черт, которые, включаясь в структуру личностных изменений индивидуума, создают хорошо узнаваемый облик «измененного» больного эпилепсией, с которым сталкивается в повседневной профессиональной деятельности любой психиатр.

Терапевтическая резистентность больных эпилепсией достаточно часто сопровождается наличием в интериктальном периоде разнообразных аффективных непсихотических психических расстройств — они чаще имели место у «резистентных» пациентов: 80%; реже у «нерезистентных» (с КЭ): 38,8%.

Непсихотические психические расстройства в целом у больных эпилепсией в интериктальном периоде характеризовались клинической гетерогенностью депрессивных и тревожных состояний. По клинико-психопатологическим характеристикам они приближались к аффективным эндогенным психическим расстройствам и по сути представляли собой их «органическую модель».

При сопоставлении групп больных ФРЭ и КЭ было обнаружено, что у первых отмечена не только статистически более частая представленность аффективных непсихотических расстройств, но и бо́льшая брутальность и структурная сложность их психопатологических проявлений. Не исключено, что аффективные непсихотические психические расстройства являются одним из факторов, обусловливающих развитие фармакорезистентности.

Особенность выявленных в интериктальном периоде непсихотических психических расстройств у больных ФРЭ заключается в их аффинитете к возникновению «нажитых» в процессе динамики заболевания личностных характеристик индивидуума, что в совокупности с выявленной при обследовании у них большей, чем у пациентов с КЭ, представленностью явлений нейрокогнитивного дефицита и интеллектуально-мнестического снижения позволяет рассматривать указанные факторы как первооснову для формирования облика «измененного» больного эпилепсией с проявлением психоорганического синдрома.

Конфликт интересов отсутствует.