Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб женщин, в том числе беременных [1]. Во время беременности чаще встречаются первичные ГБ, не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Вторичные Г.Б. наблюдаются гораздо реже и могут быть симптомом жизнеугрожающего заболевания, поэтому их необходимо исключать (или подтверждать) в первую очередь.
При сборе анамнеза следует выяснить семейную предрасположенность к ГБ, возраст ее дебюта, является ли она вновь возникшей или уже переносившейся ранее, детальное описание ее эпизода (аура, другие характеристики). Терапевтический, хирургический, психиатрический анамнезы могут выявить состояния, способствующие усилению или инициации ГБ (гипотиреоз, аутоиммунные заболевания, артериальная гипертензия (АГ), депрессия). Обязателен учет принимаемых лекарственных препаратов, включая витамины, препараты для лечения синуситов, растительные, кофеинсодержащие и психоактивные средства.
Важно выявление настораживающих симптомов, свидетельствующих, что ГБ является признаком опасного основного заболевания: внезапное начало очень сильной ГБ (требуется исключить геморрагический инсульт); ГБ, ассоциированная с нарушением зрения или пульсирующим шумом в ушах (не исключается повышение внутричерепного давления); с продолжительной аурой (более 60 мин) или сопровождающаяся стойкой неврологической симптоматикой (не исключается инсульт или демиелинизация); хроническая односторонняя с изменяющейся частотой или характером боли; у пациенток с перенесенным онкологическим заболеванием или герпес-вирусной инфекцией. Обязательно проведение офтальмоскопии для исключения отека диска зрительного нерва (ДЗН), являющегося признаком интракраниальной гипертензии.
При необходимости следует провести дополнительные исследования и нейровизуализацию для исключения причин вторичных ГБ. ГБ — самая частая причина проведения нейровизуализации у беременных [2]. В табл. 1 представлены методы аппаратных исследований, используемых для уточнения ее причин.
Клинически наиболее значимыми являются следующие четыре типа вторичной ГБ у беременных.
Первичная и вторичная интракраниальная гипертензия. Первичная интракраниальная, или идиопатическая интракраниальная (ИИГ), гипертензия часто встречается у женщин детородного возраста с повышенной массой тела (20—84 на 100 000 женщин с избыточной массой тела) [3, 4]. ИИГ проявляется прогрессирующей ежедневной непульсирующей ГБ, усиливающейся при пробе Вальсальвы или изменении положения тела, с преходящим ощущением потемнения в глазах и пульсирующим шумом в ушах [5, 6]. Отек ДЗН является важным диагностическим признаком, иногда ИИГ сопровождается диплопией, которая может прогрессировать и становиться необратимой при отсутствии адекватной терапии [5].
Диагноз ИИГ устанавливается на основании нормальной МРТ-картины головного мозга и отсутствия признаков тромбоза мозговых синусов, повышения давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (более 200—250 мм вод. ст. в положении лежа на боку) и отсутствии изменений ее состава. Нарушение полей зрения встречается у 25% пациентов с ИИГ [7]. Лечение ИИГ включает снижение массы тела и назначение ацетазоламида (категория С по классификации FDA) [8]. Хотя абсолютные данные по безопасности ацетазоламида во время беременности отсутствуют, в некоторых исследованиях [9, 10] указывается на отсутствие влияния препарата на плод. При прогрессирующем ухудшении зрения повторные люмбальные пункции могут позволить выиграть время до проведения операции по рассечению оболочек (декомпрессия) зрительного нерва. Проведение пояснично-перитонеального или вентрикулоперитонеального шунтирования во время беременности считается проблематичным [11], но женщины с уже установленными шунтами успешно самостоятельно рожают, даже при использовании эпидуральной анестезии [11—13]. Проведение кесарева сечения в первую очередь должно быть обосновано акушерскими показаниями, а не наличием ИИГ. Лечение Г.Б. при ИИГ — трудная задача, заключающаяся в основном в назначении диуретиков и, при необходимости, кортикостероидов [5, 14].
Вторичная интракраниальная гипертензия (ВИГ) может быть обусловлена разными причинами, включая объемные внутричерепные образования. Около 1/3 ее случаев — следствие тромбоза венозных синусов [15], который делят на три типа: 1) кортикальных вен, вызывающий ГБ и фокальные эпилептические приступы; 2) вен твердой мозговой оболочки, проявляющийся ГБ и отеком ДЗН, фокальными эпилептическими приступами и очаговым неврологическим дефицитом; 3) глубоких синусов, проявляющийся ГБ и нарушением сознания [16]. Последняя форма особенно опасна из-за поздней диагностики. Информативными методами выявления тромбозов интракраниальных вен и синусов являются МРТ- и МСКТ-венография [16]. Тромбоз церебральных вен может возникать на любых сроках беременности, но чаще в послеродовом периоде. Лечение заключается в назначении гепарина и гепариноидов. Варфарин противопоказан во время беременности, поскольку вызывает эмбриопатию [17]. При наличии отека ДЗН обязательны проведение и мониторирование периметрии и оценки остроты зрения для предотвращения развития стойкой слепоты.
ГБ, связанная с преэклампсией (ПЭ) и эклампсией (Э). ПЭ и Э — проявление специфических состояний при беременности. Эклампсия в переводе с греческого означает «сияющая вспышка», «внезапное начало», так как для нее характерно ощущение вспышки света с последующим развитием ГБ, что часто предшествует развитию судорожного синдрома и слепоты. Э проявляется повышенным артериальным давлением (АД) и протеинурией. ПЭ считается выраженной при систолическом АД выше 160 мм рт.ст. и диастолическом АД выше 110 мм рт.ст. в сочетании с олигурией, нарушением функции печени, зрения, отеком легких и задержкой роста плода. ПЭ встречается у 8% беременных и возникает после 20-й недели беременности или в послеродовом периоде. Э проявляется эпилептическими приступами и/или слепотой, и/или угнетением сознания; ПЭ и Э часто сопровождаются ГБ. У женщин с ПЭ высок риск развития вторичной ГБ, связанной с данным состоянием. ПЭ и Э могут приводить к инсульту [18], в том числе геморрагическому [19]. При нейровизуализации может наблюдаться картина, похожая на заднюю обратимую энцефалопатию [20, 21]. Э является одной из наиболее частых причин смерти беременных.
Факторы риска развития ПЭ/Э: возникавшая ранее ПЭ, диабет, АГ, заболевания почек, возраст старше 40 лет, ожирение, многоплодная беременность [22]. У женщин с мигренью риск ПЭ увеличен в 4 раза, что объясняется эндотелиальной дисфункцией при обоих заболеваниях [23], а также повышен риск инсульта во время беременности и родов [24, 25], развития АГ и неблагоприятного исхода беременности [24].
ГБ отмечают 80% пациенток с ПЭ или эклампсией [26, 27]. Установлено [26], что у 40 женщин с эклампсией и судорожным синдромом развитию судорог предшествовала ГБ, сходная с мигренозной (пульсирующая у 53% больных и давящая у 40%), различной локализации, с тошнотой или рвотой (более чем у ½ пациенток), с фото- и фонофобией у 20% больных. Зрительные нарушения в виде скотом, фотопсий и корковой слепоты отмечались у 20% женщин. Таким образом, у любой беременной с АГ и ГБ необходимо исключать ПЭ и Э.
Отсроченная послеродовая Э может возникать в течение 1 нед после родов, самым частым (в 70% случаев) ее симптомом является Г.Б. Лечение П.Э. и Э сходно и включает назначение препаратов магния, блокаторов кальциевых каналов и других антигипертензивных препаратов, при необходимости — противоэпилептических препаратов (ПЭП) [28]. Любая беременная после 20 нед беременности, страдающая ГБ, не купирующейся безрецептурными анальгетиками, должна быть обследована на предмет выявления ПЭ (осмотр, исследование крови и мочи) [5].
Диагностические критерии ГБ, связанной с ПЭ и Э, представлены в международной классификации ГБ (МКГБ-3) [29]. Следует обратить внимание, что эти критерии отличаются от классификации 2003 г. [30].
Доброкачественная обратимая ангиопатия ЦНС (ДОАЦНС). Впервые ДОАЦНС описали G. Call и соавт. [31], затем число описаний этого состояния во время беременности увеличилось, поскольку стала проводиться послеродовая ангиография [32]. Предрасполагающим фактором ДОАЦНС считают высокую концентрацию вазоконстрикторных субстанций в организме беременной. Этот синдром может развиваться и в послеродовом периоде из-за использования эргометрина малеата при послеродовом кровотечении [33]. Основным симптомом является «громоподобная ГБ» в начале заболевания с признаками вазоконстрикции при ангиографии. Лечение заключается в назначении блокаторов кальциевых каналов [32, 34]. Точное определение сопутствующих симптомов (АД, протеинурия при Э) является ключом к установлению диагноза ДОАЦНС [35]. Помимо блокаторов кальциевых каналов эффективны препараты магния и церебральная ангиопластика. Молниеносное течение ДОАЦНС может привести к летальному исходу [36].
Диагностические критерии ГБ, связанной с ДОАЦНС, представлены в МКГБ-3 [29].
Первичные ГБ при беременности. Чаще наблюдаются до беременности с усилением в I триместре, но могут и дебютировать во время нее. ГБ реже встречаются у беременных, чем небеременных. У нерожавших ГБ чаще и интенсивнее, чем у рожавших [37]. Наличие Г.Б. до беременности является важным предиктором ее развития во время или после беременности [38].
На течение ГБ во время беременности влияет большое количество факторов: высокий уровень эстрогенов, их воздействие на тромбоциты, депрессия, нарушение сна, тромбозы [39]. Если Г.Б. не уменьшается в I триместре, то вряд ли регрессирует в дальнейшем [40].
E. Melhado и соавт. [41] в 2007 г. опубликовали результаты наблюдения 1101 беременной с ГБ. У 1029 женщин уже имелась ГБ до беременности (чаще это была мигрень). Во время беременности только у 36 (3,5%) женщин впервые возникла ГБ, а у 40 (3,9%) — развился ее новый тип. Авторы считают, что во время беременности главным образом встречается мигрень, а новая ГБ должна насторожить врача и требует проведения дополнительных исследований для уточнения причины. Впервые возникшая мигрень с аурой во время беременности не служит предвестником инсульта, однако необходимо проведение МРТ при наличии фокального неврологического дефицита для исключения ишемического инсульта.
Во время беременности показано [42] снижение частоты и интенсивности приступов мигрени, отмечено более благоприятное течение мигрени без ауры, особенно у женщин с менструальной мигренью, снижение частоты приступов во II и III триместре. Вместе с тем считается [43], что у 61% женщин частота и интенсивность мигрени во время беременности не изменяются.
Мигрень с аурой, особенно в форме речевых расстройств, во время беременности является серьезной проблемой, поскольку приступы мигрени с аурой купируются хуже, чем без ауры, и причины возникновения ауры могут быть различными [44]. К счастью, большинство эпизодов обратимого неврологического дефицита во время беременности является мигренозной аурой и имеет благоприятный прогноз [45]. Считается [46—48], что мигрень на исход беременности не влияет, однако при ней чаще встречаются ПЭ и преждевременные роды.
Лечение мигрени и других ГБ во время беременности. При беременности стараются не назначать медикаменты. Первым принципом является выявление и устранение провоцирующих факторов мигрени. Следует избегать приема алкоголя и табакокурения. Хороший эффект оказывают метод обратной связи, релаксационные техники, акупунктура [49, 50]. Лечение мигрени и других ГБ особо не отличается от терапии у небеременных, однако проводится более осторожно в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата [51].
За рубежом используется классификация FDA для оценки риска применения лекарственных препаратов при беременности: А — нет риска; В — небольшой риск, но в основном применение безопасно; С — есть риск, но он оправдывает назначение; D — назначения препарата по возможности следует избегать; X — не использовать препарат [8, 52]. Большинство препаратов относится к категории С: с небольшой доказательной базой по безопасности или противопоказанные во время беременности. Из-за некоторых трудностей при использовании этой классификации предложена альтернативная — TERIS (Teratogen Information Service — веб-ресурс с платной подпиской) [53, 54].
Основной принцип лечения беременных с ГБ подразумевает, что при сильной ГБ, сопровождающейся выраженным снижением качества жизни, следует использовать медикаменты. Невролог и гинеколог должны совместно обсуждать назначение препаратов [55].
Лечение мигренозной атаки состоит в купировании тошноты или рвоты, устранении боли и обеспечении сна. В табл. 2 и 3 представлены данные о возможности использования препаратов во время беременности и грудного вскармливания на основании рекомендаций Американской академии педиатрии [58]. Следует помнить, что есть препараты, применение которых разрешено при беременности, но запрещено во время грудного вскармливания.
Частота рождения детей с пороками развития при использовании во время беременности триптанов составляет 3—5% [59], ПЭП — 6—9% [60], по другим данным [59, 60], тератогенного эффекта суматриптана выявлено не было [61, 62]. Существует специальный реестр использования триптанов при беременности, последние данные которого не выявили тератогенного влияния на плод [63, 64]. За рубежом часто вместо триптанов используют дигидроэрготамин, который отличается только отсутствием увеличения риска преждевременных родов. Если лекарственные средства неэффективны, лучшим способом для купирования боли является сон (табл. 4).
При беременности следует как можно дольше воздерживаться от назначения любых препаратов для предупреждения приступов мигрени. В первую очередь рекомендуются немедикаментозные превентивные методы: адекватный отдых, устранение стрессорных факторов, правильная диета, избегание провоцирующих факторов. Превентивную терапию (табл. 5) можно рассматривать при частоте мигренозных атак более двух в неделю [65] в соответствии с теми же принципами, что и у небеременных, но с учетом коморбидных расстройств и минимизации побочных эффектов. Например, если женщина страдает АГ, целесообразно назначение β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, при нарушении сна — трициклических антидепрессантов. ПЭП являются препаратами последней линии, наряду с ними обязательно назначается фолиевая кислота. Вальпроаты не должны использоваться во время беременности [59, 66—68]. Топирамат также относится к категории D, поскольку может вызывать патологию плода, хотя последние исследования показывают отсутствие увеличения данных рисков при приеме всех доступных ПЭП [69].
Головная боль напряжения (ГБН) встречается во время беременности довольно часто, однако масштабных исследований по ее профилактике у беременных не проводилось, вероятно, из-за умеренной интенсивности этой Г.Б. Для ГБН в качестве превентивной терапии эффективны немедикаментозные методы.
Кластерная ГБ во время беременности встречается редко [70, 71]. Лечение ее атак заключается в ингаляции кислорода со скоростью 5—10 л/мин в течение 10 мин и подкожном введении суматриптана. Превентивная терапия кластерной ГБ является очень сложной задачей, у некоторых беременных бывает эффективен верапамил [72]; назначение преднизолона также может снизить частоту атак.
В первую очередь необходима постановка правильного диагноза и исключение вторичных причин ГБ. Во-вторых, обязательно следует учитывать коморбидные состояния и знать возможные способы их терапии.
Послеродовая ГБ. В послеродовом периоде могут возникать вторичные ГБ, чаще связанные с эпидуральной анестезией, и возвращаться мигрень [73]. ГБ, связанная с эпидуральной анестезией, — типичная, обусловленная снижением давления ЦСЖ и возникающая в вертикальном положении. Дифференциальная диагностика вторичных ГБ в послеродовом периоде проводится с послеродовыми Э и ангиопатией [36, 74], менингитом, субдуральной гематомой [75], тромбозом церебральных вен и синусов [76—78]. Мигрень рецидивирует в послеродовом периоде в течение 6 мес, у кормящих матерей частота ее рецидивов меньше [79].
Конфликт интересов отсутствует.