Травма мозга^​1​᠎ относится к ведущим причинам предупреждаемых смертей, серьезных проблем со здоровьем и утраты трудоспособности у индивидов моложе 40 лет [1].

Церебральная травма чаще всего связана с падениями, дорожными авариями (включая аварии на мотоциклах), на которые приходятся свыше ½ всех травматических случаев. Вследствие удара по голове или других причин происходит быстрое смещение мозга в пределах черепной коробки [2]. При этом наряду с первичным повреждением мозга, связанным с непосредственным физическим воздействием, выделяют вторичное повреждение, вызванное нарушением церебрального кровотока либо повышением внутричерепного давления.

Травматическое повреждение мозга (traumatic brain injury) — ТПМ — как следствие физического воздействия на мозговое вещество необходимо отличать от посттравматического стрессового расстройства (posttraumatic stress disorder) — ПТСР, представляющего собой совокупность симптомов нарушения психики и поведения, развивающихся при психической травме.

Терминологические трудности, возникающие при смешении понятий ТПМ и ПТСР, усугубляются тем, что эти состояния нередко сопутствуют друг другу [2]. Более того, несмотря на психогенные механизмы развития ПТСР, позволяющие относить его к так называемым функциональным состояниям, психопатологические симптомы данного расстройства обычно сопровождаются структурными изменениями мозга, в первую очередь атрофией гиппокампа [3, 4].

В данной статье далее речь пойдет в основном о ТПМ.

Распространенность последствий мозговой травмы в США близка к 2%; более высокие показатели отличают развивающиеся страны [5]. ТПМ существенно чаще встречается у детей, подростков и молодых лиц, чем у индивидов зрелого возраста. Ее частота у мужчин приблизительно в 3 раза превышает соответствующий показатель у женщин [6].

Ежегодно в мире регистрируется от 150 до 200 млн новых случаев тяжелой инвалидности в связи с травмой головы [1].

Как и многие другие болезни ЦНС, травма мозга проявляется и неврологическими, и психопатологическими симптомами, причем разграничение первых и вторых не всегда представляется возможным и, более того, иногда не имеет серьезного практического значения.

Острая травма мозга констатируется при наличии по меньшей мере одного из следующих признаков: потеря сознания, посттравматическая амнезия, дезориентация и растерянность, а в более тяжелых случаях — структурных изменениях, определяемых при нейровизуализации, появления либо усиления пароксизмальных расстройств, сужения полей зрения, аносмии или гемипареза [2]. Острый и подострый периоды мозговой травмы могут проявляться так называемым посткоммоционным синдромом, включающим головные боли, слабость, утомляемость, головокружение, снижение концентрации внимания, нарушения сна, раздражительность, эмоциональную лабильность, повышенную чувствительность к шуму и яркому свету и другие неспецифические симптомы [7].

Хроническое ТПМ характеризуется широким спектром расстройств, способных сохраняться в течение многих лет после травмы. Основным их проявлением служит нейрокогнитивный дефицит, включающий нарушения памяти, внимания, исполнительских функций и обучения.

Нейрокогнитивные нарушения представляют одну из главных причин снижения и стойкой утраты трудоспособности индивидами, пережившими мозговую травму.

Преобладающим типом психических нарушений, ассоциированных с ТПМ и не относящихся к когнитивной сфере, являются расстройства настроения, включающие раздражительность, дисфорию, депрессию, а также (существенно реже) манию. В некоторых случаях отмечается сочетание депрессивных и маниакальных расстройств. К числу типичных психопатологических проявлений ТПМ относится сочетание симптомов депрессии и тревоги как универсальных и наименее специфических проявлений церебрального поражения любой этиологии. Травма мозга существенно повышает риск суицида [2, 7].

Психопатологические проявления мозговой травмы во многом определяются локализацией поражения (не исключающей влияния преморбидных факторов). Например, нарушения эмоциональной регуляции, агрессия и склонность к насилию нередко ассоциированы с повреждением лобных долей, в первую очередь орбитофронтальной коры (а также, в определенной степени, коры передних отделов теменных долей) [8]. Типичные проявления так называемого синдрома лобных долей (frontal lobe syndrome) включают импульсивность, раздражительность и эмоциональные вспышки [7].

В ряде случаев церебральная травма, особенно в остром периоде, осложняется психозом, протекающим по органическому либо эндогенному (шизофреноподобный или аффективный) типам; развитие эндоформных психозов принято связывать с повреждением орбитофронтальных и передних теменных зон^​2​᠎ [7].

Подобно другим органическим болезням мозга, ТПМ характеризуется снижением переносимости психотропных лекарственных средств, что необходимо учитывать в выборе препаратов и определении режима их дозирования, о чем подробнее говорится ниже.

Течение и симптомы травматических церебральных нарушений характеризуются гендерными различиями, и предполагается, что эти различия связаны с влиянием половых гормонов. Однако в последнее время появились данные, что это может быть связано с некоторыми особенностями функционирования клеточных мозговых структур, в частности микроглии [6].

Как уже отмечалось выше, ТПМ нередко возникает в связи с событиями, существенную часть которых составляет психологический стресс (насилие, включая его домашние формы, война, профессиональный спорт и др.). Поэтому дифференцирование происхождения отдельных психопатологических симптомов (например, тревога) вследствие физической или психической травмы или в результате их совокупного влияния представляет значительные трудности.

Диагностика ТПМ основывается на анамнестических данных, клинических симптомах и методах нейровизуализации, в первую очередь компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.

Следует отметить, что последствия мозговой травмы могут включать в себя не только неврологические и психические расстройства, но и поражение внутренних органов, вызванное, в частности, нейроэндокринными факторами. Так, S. Giuliano и соавт. [9] сообщают о дефиците гормона роста как проявлении гипопитуитаризма у 35—48% пациентов с ТПМ и связанным с этим дефицитом висцеральным ожирением и другими обменными нарушениями.

Течение ТПМ и его исход характеризуются выраженным многообразием, что, видимо, определяется взаимодействием различных факторов, включая тяжесть травмы, локализацию функциональных и структурных изменений, индивидуальную реактивность и сопутствующие обстоятельства.

Считается, что ТПМ у детей сопровождается менее выраженными психическими нарушениями, чем у взрослых, в связи с высокой степенью нейропластичности детского мозга. С другой стороны, выздоровление после детской мозговой травмы может продолжаться до 5 лет, тогда как у взрослых этот период обычно не превышает 2 лет [7].

В большинстве случаев болезнь характеризуется благоприятным течением с постепенным восстановлением церебральных и психических функций; реже возникают стойкие нейрокогнитивные нарушения, достигающие в отдельных случаях степени деменции.

В качестве особой формы нейрокогнитивного дефицита рассматривается возникающее у боксеров так называемое кулачное слабоумие (dementia pugilistica)^​3​᠎, представляющее разновидность подкорковой деменции и связанное с диффузным поражением мозга, включая различные отделы коры, базальные ганглии и мозжечок.

По нашему мнению, следует разграничивать травматическое слабоумие, развивающееся в непосредственной связи с повреждением мозга, и повышение риска возникновения деменции, ассоциированной с поздним возрастом, например болезни Альцгеймера (БА). По оценкам некоторых авторов [5, 10], умеренные и тяжелые формы ТПМ в 2—4 раза повышают риск развития деменции. Повышение риска развития БА под действием мозговой травмы отчасти определяется тем, что травматическое церебральное повреждение является триггером типичных структурных изменений, лежащих в основе пресенильной церебральной атрофии. Показано [11], в частности, что даже легкое повторное травматическое воздействие на мозг^​4​᠎ способствует развитию таких типичных нейроморфологических субстратов деменции альцгеймеровского типа, как образование β-амилоида и τ-белка.

Высказана гипотеза [12], согласно которой однократная травма мозга в диапазоне от умеренной до тяжелой способствует развитию БА, тогда как повторные легкие травмы скорее ведут к формированию хронической травматической энцефалопатии. Существует также достаточно оснований для формулирования, с одной стороны, концепции множественной патологии ТПМ, а с другой — определенной универсальности органического повреждения мозга различного происхождения. Правомерность как одного, так и другого представления подтверждается наличием таких нейроморфологических проявлений церебральной травмы, как отложение β-амилоида, изменение конформации τ-белка, наличие патологической формы белка TDP-43 и телец Леви, характерных для различных форм деменции (БА, фронтотемпоральная деменция, болезнь с тельцами Леви), ранее считавшихся специфичными для отдельных из них [12].

Терапевтические мероприятия при ТПМ с некоторой долей условности можно разделить на три основных направления: 1) коррекция церебральных нарушений, возникающих в острый период травмы; 2) лечение нейрокогнитивных нарушений; 3) лечение психических расстройств.

Основными мишенями терапии в остром периоде травмы являются церебральная ишемия, воспаление и нарушение баланса окислительно-восстановительных реакций.

В одном из экспериментальных исследований на животных [13] были отмечены нейропротективные эффекты глибенкламида при острой травме мозга, опосредованные воздействием на белки плотного (межклеточного) соединения, с активностью которых связаны клеточный апоптоз, проницаемость гематоэнцефалического барьера, тканевое содержание воды и гемоглобина.

В опытах с моделированием ТПМ у крыс [14] была показана способность S-нитрозоглутатиона стабилизировать окислительно-восстановительные процессы и подавлять патологические механизмы вторичного церебрального повреждения. У получавших S-нитрозоглутатион крыс по сравнению с животными контрольной группы отмечалась меньшая степень экспрессии провоспалительных белков, менее выраженные активация макрофагов и инфильтрация макрофагами мозговой ткани, уменьшение количества клеточных смертей, меньшая площадь церебрального поражения и более высокая обратимость общих гистологических изменений. На основании полученных данных авторы высказали предположение о возможных перспективах успешного применения S-нитрозоглутатиона в лечении ТПМ и ее последствий в медицинской практике.

Обобщая данные литературы, A. Hadanny и S. Efrati [15] отметили отсутствие удовлетворительной эффективности фармакологических и нефармакологических подходов к воздействию как на клинические симптомы острой стадии ТПМ, так и каскад патофизиологических изменений, вызванных травмой. При этом авторы высказали предположение о возможных терапевтических перспективах, связанных с гипербарической оксигенацией. К похожим выводам пришли R. Gultekin и соавт. [16], которые указали на отсутствие доказательств эффективности в лечении острой мозговой травмы таких лекарственных препаратов, как магний, агонисты моноаминов и дофамина, прогестерон, аминостероиды, ингибиторы возбуждающих аминокислот, гемостатические и антифибринолитические средства.

D. Dougall и соавт. [1] в систематическом кохрейновском обзоре, подчеркивая ограниченное количество соответствующих исследований, удовлетворяющих корректным критериям включения, и исключающее возможность проведения метаанализа недостаточное количество наблюдений, рассматривают эффективность лечения связанных с ТПМ хронических нейрокогнитивных расстройств с помощью следующих препаратов: модафинил (51 пациент), OSU-6162^​5​᠎ (12), атомоксетин (60) и ривастигмин (167). На основании полученных данных авторы сделали вывод о сопоставимой с плацебо переносимостью всех субстанций с отсутствием смертельных исходов во всех группах, несущественном превосходстве ривастигмина и OSU-6162 над плацебо по отдельным показателям эффективности и отсутствии достоверных отличий клинических эффектов модафинила и атомоксетина от плацебо.

S. Gruenbaum и соавт. [17] в систематическом обзоре и метаанализе 25 клинических исследований эффективности нейропротективной терапии сделали вывод об отсутствии лечебных средств, бесспорно улучшающих неврологические исходы ТПМ, и вместе с тем высказали предположение о возможном наличии нейропротективных свойств и способности улучшать течение мозговой травмы у статинов, N-ацетилцистеина, энзогенола, церебролизина и ингибитора синтазы оксида азота. Однако, по мнению авторов, более определенное суждение об эффективности перечисленных препаратов требует дальнейших исследований.

M. Maksimowski и R. Tampi [18] в систематическом обзоре, отражающем результаты 18 рандомизированных контролируемых исследований эффективности психостимуляторов (метилфенидат, декстроамфетамин и модафинил^​6​᠎), сообщают о существенном сокращении времени реакции, уменьшении депрессивных симптомов, повышении концентрации внимания либо улучшении непродолжительной (в пределах 30 дней) моторной памяти у пациентов с ТПМ лишь в отдельных исследованиях и в целом констатируют отсутствие принципиальных отличий эффектов отмеченных препаратов от действия плацебо.

Получены данные [19] о превосходстве метилфенидата (в сочетании с методами метакогнитивной реабилитации) над плацебо в способности повышать внимание, улучшать эпизодическую и рабочую память, а также исполнительские функции у лиц с церебральной травмой.

Психические расстройства, развивающиеся в остром и хроническом периодах мозговой травмы, нередко требуют назначения психотропных средств. В этих случаях психофармакологическая терапия носит симптоматический характер.

В связи с отмечавшимся выше преобладанием при ТПМ нарушений настроения особое место в лечении психических расстройств занимают нормотимические средства (антиконвульсанты-нормотимики, препараты лития). Не менее важная роль принадлежит антидепрессантам как препаратам первой линии в лечении депрессии и расстройств, ассоциированных с тревогой.

В лечении тревоги и нарушений сна могут также применяться бензодиазепины и близкие к ним Z-препараты^​7​᠎. Определенную альтернативу им представляют буспирон, этифоксин и прегабалин как самое новое из перечисленных и наиболее многообещающее средство лечения тревожных расстройств.

Психотические расстройства, естественно, являются прямым показанием для назначения антипсихотиков (нейролептики). Важно, однако, обратить внимание на то, что применение антипсихотиков для лечения непсихотических психических расстройств (например, дисфория и нарушения поведения) является не только нежелательным, но и часто ошибочным терапевтическим решением^​8​᠎.

Как отмечалось выше, ТПМ отличается ухудшением переносимости психотропных средств, поэтому одним из ведущих принципов симптоматической терапии является назначение лекарственных препаратов в минимальной лечебной дозе, ее увеличение допустимо лишь при недостаточном терапевтическом эффекте и отсутствии заметных побочных действий.

При выборе психотропных средств для терапии ТПМ необходимо отдавать предпочтение новым поколениям лекарственных препаратов с оптимальным соотношением эффективности и переносимости — например селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (вместо трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы) и атипичным антипсихотикам (вместо типичных представителей этого класса).

Следует также принимать во внимание, что применение антипсихотиков у пожилых лиц с деменцией повышает риск преждевременной смерти [20, 21], причем связь между антипсихотиками и летальностью носит дозозависимый характер [22].

В опытах на крысах отмечена способность мифепристона, блокирующего глюкокортикоидные рецепторы^​9​᠎ (но не спиронолактон, как антагонист минералокортикоидных рецепторов), предупреждать возникновение тревоги, связанное с ТПМ; исследователи высказывают предположение, что применение подобных подходов при острой церебральной травме может предотвратить тревожные расстройства у пострадавших [23].

Определенную альтернативу нейро- и психотропным средствам симптоматической терапии представляют поведенческие стратегии, в том числе когнитивно-поведенческая терапия, которые, по оценке D. Black и N. Andreasen [2], «могут быть чрезвычайно полезными» для пациентов с нейрокогнитивными расстройствами, ассоциированными с церебральной травмой.

Авторы одного из кохрейновских обзоров [24], отмечая ограниченный характер существующих данных в отношении когнитивно-поведенческой терапии при ТПМ (критериям включения в исследование удовлетворяли единичные рандомизированные контролируемые исследования), очень осторожно говорят об эффективности такой терапии и нейрореабилитации у пациентов с симптомами генерализованной тревоги и острой стрессовой реакцией, указывая на необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Обобщая приведенные в статье данные, можно подчеркнуть, что травматическая болезнь мозга проявляется широким спектром острых и хронических расстройств, симптомы которых определяются тяжестью и давностью травмы, локализацией церебрального поражения, индивидуальными особенностями реактивности организма больного и многими другими факторами.

Несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и нефармакологических терапевтических подходов, лечение как острых, так и хронических расстройств, вызванных травмой мозга, до сих пор является трудной и далекой от решения задачей. Вероятно, одним из путей решения терапевтической проблемы ТПМ служит поиск новых лекарственных средств, хотя направления этого поиска в настоящее время не слишком ясны. Определенные терапевтические перспективы связаны с потенциальным воздействием на нейрогенез.

Приведенные в статье данные позволяют также оценить их основание для утверждения о том, что граница между неврологией и психиатрией зачастую носит условный характер и едва ли нуждается в точной демаркации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.