Этиология и патогенез ТРС

Механизмы возникновения ТРС включают генетические и средовые компоненты. Исследование коморбидных ТРС заболеваний у взрослых дает некоторое представление о возможных средовых факторах риска развития данного расстройства. Например, травма и связанный с ней страх за личную безопасность предопределяют «перекрытие» между ТРС у взрослых и постравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [30], а дистресс в виде потери близкого человека, смерти, развода и т. д. обусловливает корреляцию ТРС с осложненной реакцией горя [31].

Стили воспитания в семье можно оценивать как еще один средовой фактор риска развития ТРС у взрослых. Среди них рассматриваются родительская гиперпротекция [32], интрузивность [33], материнская сверхвовлеченность [34], которые, как правило, связаны с определенными критическими жизненными периодами — переезд из родительского дома, первые серьезные романтические отношения, рождение детей и др. Даже возрастающая независимость детей в подростковом возрасте, по мнению E. Hock и соавт. [35], является возможным фактором риска развития ТРС у их родителей.

Оценки наследуемости свидетельствуют о том, что вклад генетических факторов в развитие ТРС с ранним началом является более существенным по сравнению с влиянием факторов окружающей среды [36]. Генетические исследования, касающиеся ТРС, немногочисленны и основаны главным образом на гипотезе D. Klein [37], в соответствии с которой существует общая генетически обусловленная нейрофизиологическая уязвимость, лежащая в основе ТРС и панического расстройства (ПР), предопределяющая их «перекрытие» [38]. Так, общие детерминанты между ретроспективно оцениваемым детским ТРС и ПР, по данным M. Battaglia и соавт. [39], объясняют 89% их генетической дисперсии. К такой уязвимости O. Atli и соавт. [40] относят гиперчувствительность к вдыхаемому диоксиду углерода CO₂. В исследовании R. Roberson-Nay и соавт. [41] и A. Ogliari и соавт. [2] обнаружена ассоциация обоих расстройств с повышенной чувствительностью к СО₂, что, по их мнению, объясняет связь ТРС с ПР у детей и взрослых. В близнецовых исследованиях [36, 42—44] ТРС были обнаружены более высокие показатели распространенности в течение жизни и уровня конкордантности (особенно у женщин) у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.

В контексте поисков биологического маркера ТРС у взрослых представляют интерес исследования, посвященные измерению плотности тромбоцитарного транспортного белка TSPO (18 kDa translocator protein) или периферического бензодиазепинового рецептора (PBR), который играет важную роль в биосинтезе стероидов в периоды стрессовых и тревожных состояний [45]. Было установлено, что субпопуляции взрослых пациентов с паническим, депрессивным и биполярным расстройствами имеют низкие плотности TSPO, при этом они более снижены при коморбидности данных расстройств с ТРС у взрослых [46—48]. B. Сosta и соавт. [49] предполагают, что низкие уровни экспрессии TSPO при ТРС у взрослых изменяют синтез прегненолона (первого метаболита в цепочке стероидогенеза), и в результате воздействия на процессы в ЦНС это приводит к снижению уровня нейростероидов с анксиолитической активностью, создавая нейроэндокринный дисбаланс.

Перспективным направлением исследования ТРС у взрослых является изучение роли окситоцина и кортизола. Известно, что окситоцин обусловливает социальное поведение, участвует в формировании романтической привязанности [50], доверия и эмпатии [51, 52], играет роль в воспитании человека, способствуя установлению детско-родительских и супружеских связей [53]. Предполагается, что уровни периферического окситоцина являются потенциальными маркерами социальной чувствительности и способности к формированию привязанности [54]. Благодаря взаимодействию с другими биологическими системами окситоцин может модулировать биологические реакции стресса, такие как повышенное выделение кортизола (глюкокортикоидный гормон стероидной природы — биомаркер стрессовых реакций) и цитокинов, и, таким образом, является ассоциированным с психологическими расстройствами, связанными со стрессом [55]. Так, при исследовании уровней окситоцина в плазме и кортизола в слюне у здоровых студентов, не имеющих романтических отношений, получены данные о корреляции концентрации окситоцина с привязанностью к родителям и об обратной связи с депрессивной симптоматикой, а высокие уровни кортизола в плазме ассоциированы с тревогой [56]. Однако при анализе мутаций в промоторных и кодирующих областях гена окситоцина каких-либо нарушений у пациентов с ТРС у взрослых выявлено не было [57].

Еще одной попыткой исследовать нейробиологические особенности взрослого ТРС стали работы R. Redlich [58] и D. Griffin и K. Bartholomew [59], выполненные современными методами томографии. Они установили увеличение объемов серого вещества в миндалине, ее гиперчувствительность к негативным социальным стимулам и связанность с затылочной и соматосенсорной областями, модулирующими внимание и эмоциональную значимость, что обусловливает повышение внимания к социальным сигналам. Полученные результаты подтверждают данные более ранних исследований о связи разлуки с повышением активности миндалевидного тела у подростков [60], а также с усилением функциональной связи миндалины с префронтальной и затылочной областями [61, 62]. Однако реактивность миндалин к негативным стимулам наблюдалась также и у лиц с субклинической тревогой и депрессией [63], а также при социальном ТР, специфических фобиях и генерализованной социальной фобии [64, 65], что предполагает существование общего нейрофизиологического механизма и нейроанатомического субстрата тревожных состояний.

Личностные предпосылки ТРС у взрослых

Литература по личностным предпосылкам ТРС у взрослых немногочисленна, но достаточно убедительно свидетельствует о наличии ассоциации с невротизмом и его коррелятами (небезопасная привязанность, низкая самооценка, непереносимость неопределенности) [66].

Согласно теории привязанности J. Bowlby [67—69] ранние связи между родителями и детьми играют важную роль в разработке рабочих моделей тесных межличностных отношений, при которых движущей силой формирования привязанности являются тревога и страх перед разлукой, создавая шаблон для устойчивых стилей привязанности: безопасный (надежный) и небезопасные (тревожно-сопротивляющийся/амбивалентный, избегающий, дезорганизованный). При этом взрослые лица с небезопасными стилями привязанности, формирующимися в случае нахождения значимого лица под угрозой или его недоступности, склонны к гипервигильности (повышенной бдительности) в межличностных взаимодействиях, чувствительны к потерям или угрозе разрывов близких отношений, что, в свою очередь, предрасполагает к формированию тревожных и депрессивных симптомов.

Изучая стили привязанности у взрослых пациентов с ПР с наличием и без взрослого ТРС, V. Manicavisigar и соавт. [70] установили, что пациенты с ТРС набирают больше баллов в опроснике Adult Attachment за счет подшкалы «Необходимость одобрения и озабоченности отношениями» (Need for Approval and Preoccupation with Relationship). Это дало им основание предположить, что ТРС у взрослых может соотноситься с их тревожным стилем привязанности.

В контексте формирования небезопасных стилей привязанности активно рассматривается материнская СТ — стабильная характеристика [71], связанная с менее зрелым осознанием себя (как это может происходить у матерей-подростков) [72], отрицательным самопредставлением [73], низкой самооценкой [74], негативными детскими воспоминаниями о собственном воспитании, отвержении и ущемлении независимости [75]. Матери с высоким уровнем СТ чаще демонстрируют более интрузивное и ограничивающее автономию поведение по отношению к своим детям, что может приводить к «увековечиванию» небезопасной привязанности в семье [74, 76, 77].

Помимо небезопасной привязанности другая личностная переменная — невротизм, рассматривается в контексте возникновения ТРС у взрослых, а также других тревожных и депрессивных расстройств [78]. При этом показано, что уровень невротизма у пациентов с ТРС и социальной фобией выше, чем у лиц с другими ТР [24]. Авторы предполагают, что ранний возраст начала ТРС или социальной фобии является отражением наследственной уязвимости, увеличивая общую тенденцию к беспокойству и неуверенности в течение жизни.

Обе личностные переменные — небезопасная привязанность и невротизм связаны с такой личностной характеристикой, как непереносимость неопределенности (НН) [79—81]. Речь идет о «когнитивной предвзятости или негативной реакции на ситуации неопределенности и многозначности» [82, 83]. В некоторой степени НН может рассматриваться как неотъемлемая часть взаимоотношений, характеризующих привязанность. Например, люди могут испытывать неопределенность в отношении того, как они будут функционировать в отсутствие фигуры привязанности. Рассматривая Н.Н. как трансдиагностический фактор уязвимости к возникновению и хронификации тревожных и депрессивных расстройств, G. Ruggiero и соавт. [84] подчеркивают, что ее специфичность при СТ определяется только в комплексе оценок других личностных переменных — невротизма и тревожной или избегающей привязанности. Так, J. Hirsh и M. Inzlicht [80] обращают внимание на то, что невротизм усиливает влияние НН на эмоциональный стресс, а S. Bőgels и соавт. [15] подчеркивают, что НН, взаимодействуя с тревожной привязанностью, способствует развитию ТРС у взрослых.

Диагностика ТРС у взрослых

В отечественной версии МКБ-10 тревожное расстройство в связи с разлукой (ТРВР) представлено в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте» (рубрика F93.0) (табл. 1)

^1᠎. Для постановки диагноза необходимо соответствие не менее 3 признаков критерия «A»: обязательное начало до шестилетнего возраста, длительность не менее 4 нед, исключение генерализованного тревожного расстройства (ГТР), а также невозможность объяснить имеющуюся симптоматику каким-либо другим расстройством [85]. В DSM-5 ТРС (рубрика 309.21), включенное в раздел ТР, требует для диагностики наличия не менее 3 симптомов критерия «А», длительностью не менее 4 нед в детском возрасте и 6 мес и более — во взрослом, вызывающих клинически значимый дистресс и нарушения функционирования и не объясняющиеся другими психическими расстройствами [18]. DSM-5 также позволяет сузить границы критерия продолжительности ТРС, который для взрослых должен использоваться в качестве «общего руководства с учетом некоторой степени гибкости». Список симптомов, соответствующих критерию «А», в обеих классификациях практически идентичен и включает повторяющуюся чрезмерную тревогу при реальной и ожидаемой разлуке с основными фигурами привязанности, а также постоянное беспокойство о возможном вреде себе или объекту привязанности, или наступлении неблагоприятного события (похищение, болезнь, смерть и пр.), которые могут привести к разлуке или потере значимой фигуры. Лица с ТРС из-за страха разлуки могут бояться или избегать оставаться дома или в других местах в одиночестве, отказываться выходить из дома или спать вдали от дома. Они могут испытывать кошмары, связанные с разлукой, и повторяющиеся соматические симптомы (боли, тошноту, рвоту) во время предстоящей или происходящей разлуки. В то же время описание ТРС во взрослом возрасте в отличие от наблюдающегося в детстве менее детализировано описанием дистресса, а также проблем, связанных со сном. При этом наличие повторяющихся жалоб на соматическое неблагополучие, таких как тошнота и боли в животе, более характерно для детского возраста, в то время как жалобы на когнитивные и эмоциональные симптомы — для взрослого [86]. Кроме того, взрослые пациенты, страдающие ТРС, имеют возможность использовать различные поведенческие стратегии (недоступные детям), целью которых является продление времени совместного пребывания с объектом привязанности, например инициация частых телефонных звонков или длительных бесед, выработка и строгое соблюдение такого распорядка дня, который обеспечивает наиболее частый контакт со значимым человеком, и др. [3].

Проблема низкой выявляемости ТРС у взрослых, на которую обращают внимание все исследователи, во многом обусловлена феноменологическим перекрытием СТ с другими тревожными состояниями [87]. В связи с этим представляется актуальным рассмотрение особенностей дифференциальной диагностики СРТ с другими расстройствами, имеющими сходные проявления.

Наибольшие трудности при диагностике ТРС у взрослых возникают при необходимости дифференциации его от ПР с/без агорафобии [24, 88]. Кажущееся сходство клинических проявлений рассматриваемых расстройств послужило причиной проведения отдельных исследований, посвященных разработке дифференциально-диагностических признаков, учет которых свидетельствует о клинической самостоятельности ТРС. Так, в исследовании D. Silove и L. Marnane [89] получены данные о перекрытии только трех доменов симптомов между ТРС у взрослых и ПР с агорофобией (тревога перед предстоящими путешествиями, нарушения сна и тревога, связанная с выходом из дома), тогда как все остальная симптоматика является отличной. Не исключается возможность того, что пациенты с ТРС могут переживать панический приступ, но при этом их доминирующим страхом является потенциальная или реальная ситуация разлуки с лицом, к которому сформировалась сильная привязанность, а отнюдь не опасения по поводу повторного возникновения панического приступа. Кроме того, пациенты с ПР в первую очередь озабочены своим личным здоровьем и безопасностью, в то время как лица с ТРС испытывают большее беспокойство по поводу благополучия объекта их привязанности, а собственные здоровье и безопасность их тревожит в контексте сохранения близости со значимым лицом, что становится невозможным в случае, например, их болезни [5].

Беспокойство о здоровье и безопасности близких наблюдается как при ТРС у взрослых, так и при ГТР. Данная дифференциально-диагностическая проблема возникает при разграничении этих состояний уже в детском возрасте. Почти 50% детей и подростков с ГТР беспокоятся о том, что с их родителями может случиться что-то плохое [90], и большинство детей, чье состояние соответствует критериям ТРС, имеют сопутствующий ГТР [91]. Эта же проблема сохраняется во взрослом возрасте. Различие между ТРС и ГТР заключается в том, что страх или беспокойство о потере значимых других является одной из множества других фабул при генерализованной тревоге наряду с чрезмерной озабоченностью различными событиями и ситуациями, тогда как беспокойство по поводу разлуки и потери ограниченного числа значимых других — центральная характеристика пациентов с ТРС [5].

Дифференциальный диагноз между взрослым ТРС и расстройствами личности (РЛ) представляет особые трудности. При зависимом РЛ в основе страха потери или разлуки лежит невозможность заботиться о себе, самостоятельно справляться с эмоциональными проблемами, принимать решения, тогда как при ТРС у взрослых страх потерять объект привязанности совершенно не связан с вопросами автономии [29, 92]. Постоянные усилия, направленные на то, чтобы избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым, объединяют ТРС у взрослых с эмоционально-неустойчивым РЛ пограничного типа. Дифференциальными признаками в данном случае являются присущие пограничному РЛ аффективная неустойчивость, неопределенность в отношении самого себя и большинства межличностных отношений, что не характерно для ТРС [92]. Страх потери объекта привязанности при ТСР может проявляться в чрезмерном и нереалистичном страхе того, что партнер совершит измену, подозрениями в верности партнера, что, в конечном счете, может привести к вынужденной разлуке. В таком случае ТРС у взрослых имеет точки соприкосновения с параноидным расстройством личности [5, 92]. Дифференциальная диагностика в данном случае базируется на выраженности и тотальности психопатических черт при параноидном расстройстве личности.

Диагностические инструменты для выявления и оценки ТРС

Для облегчения диагностики и оценки тяжести ТРС у взрослых был разработан ряд диагностических интервью и рейтинговых шкал (табл. 2).

Одним из первых и в настоящее время не использующихся диагностических инструментов было полуструктурированное интервью Adult Separation Anxiety Structured Interview (ASA-SI) [3], которое содержит пункты, полученные из критериев DSM-IV-TR для детского ТРС, модифицированных для взрослой жизни. Позднее на основе ASA-SI V. Manicavasagar и соавт. [93] разработали Adult Separation Anxiety Questionnaire (ASA-27) — опросник из 27 пунктов с возможностью самостоятельной оценки симптомов взрослого ТРС. Ввиду хороших психометрических свойств опросник часто используется в исследованиях. На российской выборке был адаптирован А.А. Дитюк [94].

Путем, примененным при создании ASA-SI, последовали J. Cyranowski и соавт. [95], адаптировавшие симптомы детского ТРС к взрослой жизни и разработавшие новое структурированное интервью Structured Clinical Interview for Separation Anxiety Symptoms (SCI-SAS), которое состоит из двух частей: первая позволяет ретроспективно оценивать симптомы ТРС в детском возрасте, в то время как вторая направлена на оценку проявлений ТРС у взрослых. Ретроспективная оценка симптомов ТРС, которые, вероятно, испытывали взрослые пациенты в детстве, возможна также с использованием Separation Anxiety Symptom Inventory (SASI), разработанной D. Silove и соавт. [96].

Редко используемой по причине узкой диагностической направленности является Parents of Adolescents Separation Anxiety Scale (PASAS) [97], позволяющая оценить степень сепарационной тревоги родителей подростков.

Новым диагностическим инструментом является Severity Measure for Separation Anxiety Disorder-Adult [98]. Он включает 10 пунктов, в целом соответствующих критериям DSM-5, которые оценивают состояние за последние 7 дней по шкале от 0 (никогда) до 4 (все время). Несмотря на содержание в данном инструменте и DSM-5 аналогичных критериев ТРС, E. Schmit и R. Balkin [99] отмечают, что некоторые пункты могут быть не до конца сопоставимыми с критериями DSM-V.

В исследовании взрослого ТРС широко применяются «психологические» опросники, такие как Relationship Scales Questionnaire/Опросник отношений (RSQ) [59] и Interpersonal Sensitivity Measure (IPSM) [100]. RSQ позволяет определить стиль привязанности (безопасный, отстраненный/избегающий, беспокойный, тревожный, опасливый), а IPSM содержит подшкалу «сепарационная тревога», что делает их незаменимыми при исследовании взрослого ТРС.

Связь ТРС у взрослых с другими расстройствами

На высокую коморбидность ТРС у взрослых с другими расстройствами указывается практически во всех исследованиях. Так, у 23% пациентов с установленными ранее диагнозами ТР наблюдается ТРС. Характер коморбидности может различаться в зависимости от возраста начала расстройства. M. Shear и соавт. [6] обнаружили, что коморбидные тревожные (ОШ 4,9) и аффективные расстройства (ОШ 4,3) являются общими в случаях коморбидной идентификации ТРС у взрослых как с детским анамнезом (ретроспективно) СТ, так и без него. Так, ОШ составляло 4,3 для специфической фобии, 4,2 — для ПТСР, 3,9 — для ПР, 3,7 — для ГТР, 3,6 — для социального тревожного расстройства, 2,9 — для агорафобии и 2,4 — для обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) [6].

Затяжная реакция горя может быть связана с ТРС у взрослых. Было обнаружено, что взрослая когорта пациентов с ТРС, начавшимся в детстве, имеет самый высокий риск развития затяжной реакции горя [101]. В исследовании пострадавших от войны боснийских беженцев почти у всех лиц с ТРС взрослого возраста было обнаружено наличие сопутствующего ПТСР, тогда как только 50% пациентов с ПТСР сопровождались ТРС [30]. Выраженность симптомов СРТ зависит от характера коморбидной патологии. Так, по данным S. Pini и соавт. [102], более тяжелые варианты СТ у взрослых наблюдались у пациентов с коморбидным ПР чаще, чем у больных с аффективным расстройством. В то же время коморбидность ТРС с депрессивным расстройством предполагает гораздо большее число депрессивных эпизодов [29]. Тесная связь ТРС у взрослых с зависимым РЛ подчеркивается в работах G. Loas и соавт. [103] и A. Osone и соавт. [104].

Исследования коморбидности ТРС посвящены главным образом изучению варианта данного расстройства, симптомы которого «корнями» уходят в детский возраст, и касаются проблемы специфичности/неспецифичности С.Т. Так, D. Silove и соавт. [24, 38] и M. Shear [105], основываясь на данных о высокой сочетаемости ТРС и ПР, рассматривают юношеское ТРС как специфический предиктор развития ПР с/без агорафобии во взрослой жизни. Многочисленные данные относительно связи этого варианта ТРС с развитием других тревожных и аффективных расстройств у взрослых, особенно у лиц женского пола [5], привели некоторых авторов [24] к иной точке зрения. Например, M. Craske и соавт. [106], указывают, что несмотря на высокую частоту продольных ассоциаций между ТРС в детстве и ПР/агорафобии у взрослых, эти ассоциации недостаточно специфичны для объяснения представления о ТРС и ПР как об альтернативном проявлении единого патофизиологического процесса. Более определенно высказываются другие исследователи [107, 108], подчеркивая неспецифичность этой связи и делая предположение, что СТ в раннем возрасте может представлять собой неспецифическую уязвимость к широкому спектру тревожных и других расстройств во взрослой жизни, в том числе СТ у взрослых. Подтверждением этой точки зрения является исследование T. Brückl и соавт. [109], в котором выявлена связь ТРС у подростков и молодых людей (в возрасте 14—22 лет) не только с развитием в течение следующих 4 лет ПР или агорафобии (отношение риска — ОР 18), но также специфической фобии (ОР 2,7), ГТР (ОР 9,4), ОКР (ОР 10,7), биполярного аффективного расстройства (ОР 7,7), болевого расстройства (ОР 3,5) и алкогольной зависимости (ОР 4,7).

Еще одной гипотезой о ТРС у взрослых является гипотеза «непрерывности» [24], согласно которой траектория СТ подобна таковой при других ТР, начавшихся в детском возрасте, например социальной фобии, симптоматика которой «простирается» от подросткового до зрелого и пожилого возраста. Способствует такой непрерывности симптоматики «ненадежная привязанность», сходная с такими терминами, как «чувствительность к отклонению» или «интерперсональная сенситивность», используемая для обозначения формы тревожной привязанности, которая сохраняется от детского до зрелого возраста. Однако, если модель «непрерывности» будет доказана, то предыдущая гипотеза о тесной связи СТ в раннем возрасте с риском развития ПР с/без агорафобии должна быть поставлена под сомнение. Примечательно, что исследования, направленные на проверку последней гипотезы, не включали взрослую форму ТРС [110,111].

Лечение ТРС у взрослых

Терапевтические подходы к ведению ТРС у взрослых практически отсутствуют. Результаты исследования NCS-R [6] показали, что ТРС у взрослых является «изнурительным» состоянием и 74,7% таких пациентов лечились в связи с имевшимися у них эмоциональными нарушениями, хотя в 68% случаев ТРС не было мишенью терапии.

Первым описанием целенаправленного терапевтического воздействия на симптомы ТРС у взрослых явился случай лечения человека с паническими приступами, развитию которых предшествовала манифестация СТ в раннем возрасте и ее симптомы сохранялись на протяжении жизни [112]. Успешный результат терапии в данном наблюдении был достигнут посредством постоянного анализа поведения пациента и использования ряда психотерапевтических подходов: имажинальная (в воображении) и реальная десенсибилизация, признание пациентом когнитивных стратегий, которые он использовал для защиты от растущего беспокойства, обучение его прогрессирующей мышечной релаксации. В двух исследованиях, в которых изучалось влияние СТ на эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при других ТР, было отмечено отрицательное влияние СТ на результативность лечения. Так, C. Aaronson и соавт. [113] показали, что эффективность КПТ пациентов с паническим расстройством и сопутствующим ТРС у взрослых в 4 раза ниже, чем изолированного ПР. В исследовании V. Manicavasagaar и соавт. [3] также было показано, что традиционная КПТ, ориентированная на другие ТР, не снижает уровень СТ у взрослых. По мнению, M. Dugas и R. Ladouceur [114], потенциальной мишенью КПТ при ТРС у взрослых может стать НН с использованием направленных на нее специфичных когнитивных и поведенческих методик, предусматривающих информированность больного о проблеме [114].

Единственной попыткой исследовать эффективность психофармакотерапии ТРС у взрослых является работа F. Schneier и соавт. [115]. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании участвовали взрослые пациенты с установленным диагнозом ТРС, 13 из которых получали антидепрессант вилазодон (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и частичный агонист рецептора 5HT1a), а 11 — плацебо. Группы больных, лечившихся вилазодоном и плацебо, практически не различались по показателям терапевтического ответа на 12-й неделе, но скорость обратной динамики симптоматики (на уровне тренда) была более выражена в группе активной терапии.

Представленный обзор, освещающий новую диагностическую категорию в ряду ТР — ТРС, должен способствовать дальнейшему исследованию его эпидемиологии, этиологии и лечения. Первым шагом в решении этих проблем является повышение осведомленности специалистов о позиции ТРС взрослого возраста в классификационных системах психических и поведенческих расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: innarkusha@gmail.com

Литература

¹В этой таблице МКБ-10 представлена в сравнении с DSM-5.