В литературе, касающейся депрессий, отмечается высокая распространенность сочетания этих состояний с паническими атаками. Так, O. Редчиц [1] было описано наличие панических атак с агорафобией у 57,8% пациентов с депрессией. Некоторыми авторами [2] панические атаки рассматриваются в качестве одного из маркеров принадлежности депрессии к биполярному аффективному расстройству (БАР). По данным некоторых зарубежных исследователей [3], у 22% больных с паническим расстройством выявляется выраженная депрессия и обнаружено [4], что риск ее развития был в 2,6 раза выше в течение 5 лет с момента установления диагноза панического расстройства.
Однако известно, что лечение депрессий зачастую осуществляется без учета их клинико-психопатологических особенностей, в том числе наличия в их структуре тревожных расстройств, в частности панических атак, в то время как учет таких особенностей позволяет осуществить правильную диагностику и выбрать наиболее подходящую стратегию терапии [5]. Было установлено [6], что развитие лекарственной резистентности чаще происходит при лечении депрессий, отягощенных паническими атаками. В этих случаях могут быть также замедленный терапевтический ответ [7], усиление тревоги [8] и учащение тревожных пароксизмов [9], особенно на начальных этапах терапии антидепрессантами (AD).
Что касается терапии и собственно панического расстройства, то большинством исследователей отмечается одинаковая эффективность разных групп антидепрессантов (СИОЗС — циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин — категория доказательности А; СИОЗСН — венлафаксин — категория доказательности А, ТЦА — кломипрамин, имипрамин — категория доказательности, А как в монотерапии, так и в сочетании с транквилизаторами (T) бензодиазепинового ряда (алпразолам, клоназепам, диазепам, лоразепам — категория доказательности А. Однако исследования эффективности других психотропных препаратов дали неоднозначные результаты. Некоторые авторы [10—12] установили эффективность антипсихотиков (АП) — кветиапина, оланзапина и рисполепта в монотерапии и при сочетании с антидепрессантами, другие [13—15] — аналогичные результаты получили при использовании нормотимиков (НТ) (ламотриджин, вальпроаты). Отсутствие единого мнения о терапии этих расстройств подтверждает актуальность проблемы и необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.
Цель настоящей работы — разработка терапевтических программ для лечения депрессий с паническими атаками на основе их клинико-психопатологических особенностей.
Материал и методы
Исследование проводили на базе клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Обследовали 100 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, проходивших стационарное или амбулаторное лечение по поводу депрессии легкой и умеренной степени тяжести с паническими атаками.
Критериями включения больных в исследование были: наличие депрессии легкой и умеренной степени тяжести в сочетании с паническими атаками, добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: наличие признаков галлюцинаторно-бредовых состояний, малопрогредиентной шизофрении, органического поражения ЦНС, острого соматического или хронического заболевания в стадии декомпенсации, злоупотребление психоактивными веществами.
В работе использовали клинико-психопатологический и психометрический методы. В числе последних были шкала депрессии Монтгомери—Асберг (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale, MADRS); шкала атипичной депрессии (Atypical Depression Diagnostic Scale, ADDS); оценочная клиническая шкала тревоги Шихана (Sheehan Anxiety Rating Scale, ShARS).
Применяли также статистический метод с определением стандартных показателей.
Были выделены следующие группы пациентов, у которых развивались панические атаки: 1) с невротическими депрессиями (НД); 2) с рекуррентным депрессивным расстройством (РДР); 3) с биполярным аффективным расстройством (БАР).
НД с паническими атаками, чаще встречающиеся у женщин молодого возраста, характеризовались более ранним началом, существенно меньшим количеством депрессивных эпизодов, меньшей тяжестью депрессивного расстройства, но большей его продолжительностью, наличием в его структуре наряду с тревожным компонентом незначительных проявлений тоскливости, ангедонии с существенным снижением интересов, максимальным выражением личностной сенситивности, склонностью к преувеличению в описании своего состояния. Клиническая группа невротической депрессии характеризовалась полиморфной симптоматикой с выраженным влиянием личностных особенностей на клиническую картину.
РДР с паническими атаками свойственны более поздний возраст начала заболевания, меньшая продолжительность депрессивного эпизода, наличие в структуре меланхолических, тоскливых проявлений, выраженного снижения интересов, ангедонии, классических суточных колебаний настроения, ранних утренних пробуждений. Депрессии данной группы проявлялись наиболее типичными симптомами за исключением максимально выраженной реактивности настроения.
Для депрессий с паническими атаками в рамках БАР были характерны более молодой возраст начала заболевания, меньшая продолжительность депрессивного эпизода, наличие в структуре депрессии апатических проявлений, снижения интересов наряду с ангедонией, выраженные трудности при засыпании, гиперсомния, наличие выраженного повышения аппетита. Депрессии этой группы отличались максимальной атипичностью проявлений с такими характерными для этой группы симптомами, как гиперсомния, гиперфагия.
Для лечения использовали разные группы лекарственных препаратов, которые приведены в таблице.
В зависимости от особенностей лечения были сформированы три терапевтические группы больных: пациенты 1-й группы получали терапию сочетанием антидепрессанта и транквилизатора (АД+Т); 2-й группы — антидепрессанта, транквилизатора и нормотимика (АД+Т+НТ); 3-й группы — антидепрессанта, транквилизатора и антипсихотика (АД+Т+АП). Соответствие терапевтических и клинических групп представлено на рис. 1.
Терапевтическая 1-я группа в 65,0% случаев была представлена пациентами с НД, в 25,0% — РДР и в 10% — БАР. Во 2-й группе 52,3% случаев составляли биполярные больные, 38,6% — рекуррентные и 9,1% — невротические. В 3-й терапевтической группе депрессии невротические, рекуррентные и при БАР были распределены примерно в равной степени: 33,3, 30,6 и 36,1% соответственно. Во всех трех группах депрессии были легкой и умеренной выраженности, показатели по MADRS составляли 24,5±4,0; 25,2±3,8 и 23,8±4,8 балла соответственно.
Для оценки эффективности лечения в терапевтических группах регистрировали исходную тяжесть состояния (до лечения) и его изменения на 1, 2, 4 и 8-й неделях терапии по следующим показателям: баллы по шкалам MADRS и ShARS, частота панических атак в 1 нед.
Результаты и обсуждение
Динамика состояния больных в терапевтических группах по показателю среднего балла по шкале МАDRS представлена на рис. 2.
Динамика выраженности панических атак при применении различных сочетаний психотропных препаратов отражена на рис. 3.
Максимальная эффективность в отношении проявлений тревоги в виде выраженности панических атак отмечалась в 3-й терапевтической группе. Во всех терапевтических группах уже к концу 4-й недели лечения средний балл по шкале ShARS составлял менее 30, что соответствовало отсутствию клинически выраженного тревожного расстройства.
Динамика частоты панических атак (количество приступов в 1 нед) представлена на рис 4.
Обращает на себя внимание, что в 1-й терапевтической группе на 1-й неделе лечения отчетливо возникает учащение приступов тревоги вместе с уменьшением выраженности данных приступов и тяжести депрессии. В дальнейшем, со 2-й недели, наблюдается устойчивое уменьшение частоты панических приступов по мере развития противопанического действия антидепрессантов. Учащение приступов панических атак может быть объяснено побочным действием антидепрессантов в виде усиления тревоги в первое время приема, связанного с активацией серотонинергической нейромедиаторной системы. Учитывая личностные особенности пациентов из группы НД, которые были максимально представлены в данной терапевтической группе, этот феномен также можно объяснить ситуативно обусловленной тревогой, связанной со стигматизирующей постановкой диагноза, началом лечения психотропными препаратами, неуверенностью в положительном результате лечения, что отражалось в жалобах больных. Во 2-й и 3-й терапевтических группах данный феномен не наблюдался, при этом 3-я группа отличалась от первых двух максимально выраженным уменьшением частоты панических атак уже на 1-й неделе терапии, с сохранением этой тенденции в дальнейшем с практически полной редукцией к 8-й неделе. В завершение периода наблюдения отмечались крайне редкие незначительно выраженные эпизоды ситуативной тревоги, в основном в 1-й терапевтической группе.
Из приведенных выше данных видно, что наиболее эффективным при лечении депрессии с паническими атаками оказалось сочетание АД+Т+АП, которое обеспечивало быструю редукцию как тревожной, так и депрессивной симптоматики и при этом не приводило к учащению приступов тревоги, что представляется важным для формирования комплаенса с учетом личностных особенностей пациентов данной группы. Терапевтическая группа с добавлением НТ значимых достоверных различий по редукции проявлений тревоги, депрессии и частоте панических атак за период наблюдения не имела. Дополнительное назначение НТ никак не влияло на скорость редукции симптоматики на купирующем этапе лечения. Однако оно оправдано для эндогенных депрессивных больных с паническим атаками с профилактической целью для предотвращения рецидивов в дальнейшем, на этапе поддерживающей терапии. При назначении НТ уже на этапе купирующей терапии можно руководствоваться выявленными ранее признаками, характерными для депрессий при РДР и БАР — реактивность настроения; гиперсомния и гиперфагия соответственно [2, 5, 16].
Общепринятая схема лечения, включающая лишь АД и Т, показала меньшую эффективность в отношении скорости редукции тревожно-депрессивных проявлений. В этой группе пациентов отмечалось учащение приступов тревоги в первые дни лечения и, как следствие, возникала необходимость в более частом дополнительном приеме Т для их купирования, что способствовало меньшей комплаентности, большей устойчивости агорафобического ограничительного комплекса, неуверенности в успехе терапии.
Проведенное исследование показало, что в психофармакотерапии депрессий с паническими атаками на купирующем этапе наиболее эффективно включение в схему лечения именно А.П. Назначение же НТ обосновывается на достоверно выявленных признаках принадлежности депрессии к БАР и РДР (количество депрессивных эпизодов с соответствующими им периодами панических атак, реактивность, гиперфагия, гиперсомния) и служит цели профилактики возможных аффективных фаз.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: nivanets@mail.ru