Депрессия создает серьезную проблему для индивидуума, семьи и общества и является одной из основных причин инвалидности во всем мире. В настоящее время, по оценкам ВОЗ, она затрагивает более 300 млн человек разных возрастных групп [1]. Ее клинические проявления включают комплекс эмоциональных, когнитивных и соматических симптомов, обусловливающих значительное ухудшение социального и профессионального функционирования. Почти у половины больных депрессия протекает с рецидивами [2], а у каждого пятого больного она становится хронической [3], требующей увеличения ресурсов здравоохранения [4]. Ситуация усугубляется тем, что при депрессии повышен риск метаболических нарушений, включая диабет 2-го типа, и сердечно-сосудистых заболеваний [5—8] и отмечается снижение продолжительности жизни на 8—10 лет [9].

Методом первой линии при лечении депрессии является фармакотерапия [10, 11]. Однако связанные с применением фармпрепаратов побочные эффекты, а также возникающая в некоторых случаях резистентность к медикаментозной терапии создают трудности при лечении [12—16]. В связи с этим актуальным является поиск новых нефармакологических подходов к терапии депрессии.

В последнее время для лечения и реабилитации больных с депрессией и многими другими заболеваниями находит все большее применение использование физических нагрузок (ФН) [17]. Физическая активность не только ослабляет симптомы депрессии [18], увеличивая аэробные процессы в организме и мышечную силу [19, 20], но и положительно влияет на коморбидные с депрессией заболевания [21]. Когортные исследования [22—26] выявили обратную связь между регулярной физической активностью и кардиореспираторным фитнесом (тренированность), с одной стороны, и выраженностью симптомов депрессии — с другой.

В литературе по рассматриваемому вопросу существует целый ряд метаанализов соответствующих исследований. Так, по данным метаанализа [27] проспективных когортных работ, было установлено, что физическая активность может обеспечить защиту от возникновения депрессии независимо от возраста и географического региона проживания. Метаанализы и систематические обзоры последних 10 лет, в которых было проанализировано несколько десятков клинических испытаний с ФН, показали, что ФН имеет антидепрессивный эффект средней выраженности, сопоставимый с фармакотерапией и психотерапией [28—32]. Авторы одного из них [33] сделали вывод о недооценке положительного эффекта ФН и считают, что величину эффекта ФН можно отнести к большой. При этом подчеркивалось, что ФН малозатратна финансово, не имеет побочных отрицательных эффектов и улучшает общее состояние здоровья.

ФН позволяет снизить дозу фармакопрепаратов при ее одновременном применении с терапией антидепрессантами [19]. Было установлено [34] также, что 8-недельная ФН в дополнение к фармакотерапии и когнитивной поведенческой групповой терапии (КПГТ) большого депрессивного расстройства (БДР) позволила получить лучший клинический эффект, чем указанные воздействия без Ф.Н. Кроме того, ФН улучшала качество сна и когнитивной функции больного, при этом имело место увеличение продукции нейротрофического фактора мозгового происхождения (BDNF) [34].

Поскольку пока нет рекомендаций по применению ФН для лечения депрессии, психиатры чаще всего пользуются рекомендациями для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [35], хотя их адекватность для таких случаев не изучена.

При практическом применении ФН при депрессии закономерно возникают следующие вопросы: различаются ли разные виды и режимы ФН по антидепрессивному эффекту? Если да, то какая нагрузка самая эффективная? И от каких параметров ФН зависит эффективность?

Результаты исследований, в которых были сделаны попытки ответить на эти вопросы, оказались противоречивыми. Связано это, в частности, с тем, что существующие исследования были неоднородны по условиям проведения, типу и режиму ФН, составам и численности контрольной и экспериментальной групп, длительности наблюдения. Кроме того, под ФН понимают как целенаправленную структурированную тренировку, так и неспециализированную, используемую в повседневной деятельности физическую активность. Физическая целенаправленная тренировка направлена на выработку определенных качеств тела (аэробной или силовой выносливости, мышечной массы у культуристов и т. д.) или на выработку определенных навыков (меткость стрельбы, попадание в кольцо, точность движений при борьбе). Перечисленные различия в подходах могут, естественно, влиять на оценку результатов различных исследований. Но есть и нечто общее, что объединяет разные подходы к применению ФН, — это ее физиологическое действие, которое связано с увеличением энерготрат организма и стимуляцией работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, активизацией скелетной мускулатуры и выделением множества биологически активных веществ — миокинов, участвующих в регуляции всех систем организма [36, 37].

Существует много видов целенаправленных ФН (тренировка аэробно-анаэробной выносливости, резистивная, смешанная ФН). Отдельно стоят требующие глубокого сосредоточения на своих ощущениях или, в случае парных техник, на партнере, восточные практики и боевые искусства: йога, тай-цзи цуань, различные танцы и т. д.

Чаще всего в исследованиях, ориентированных на депрессию, применяется аэробная, или кардиореспираторная Ф.Н. Ее легко нормировать и градуировать по интенсивности. Аэробные упражнения в отличие от силовых (резистивных) не требуют специальных навыков и оборудованных тренажерами залов. Показано, что кардиореспираторные тренировки оказывают более благотворное влияние на сердечно-сосудистую систему, чем резистивные [38]. К аэробным нагрузкам относят бег, езду на велосипеде, быструю ходьбу. ФН классифицируют по таким критериям, как интенсивность, частота, длительность, режимы тренировок [39]. Влияние этих видов нагрузки на организм проявляется по-разному. При аэробной ФН возрастает нагрузка на кислород-транспортную функцию (значимо возрастает потребление кислорода, выделение углекислого газа и частота сердечных сокращений — ЧСС), но уровень артериального давления (АД) изменяется несущественно в связи с вазодилатацией. При статической резистивной нагрузке, наоборот, резко повышается уровень АД при небольшом увеличении ЧСС [40], а изменение газообмена обусловлено величиной задействованной скелетной мускулатуры. Поэтому интенсивность первого вида определяют в зависимости от процента максимального потребления кислорода (МПК) или максимального пульса, а второго — процент от максимального усилия [39]. Кроме того, оба вида ФН можно оценивать по субъективно ощущаемому усилию (модифицированная шкала Борга) [41—44].

Показано, что при непосредственном («остром») воздействии аэробной ФН на депрессивное настроение у больных эффект не зависит от интенсивности ФН (не обнаружен дозозависимый эффект) [45]. В исследовании, проведенном J Meyer и соавт. [45], 24 женщины 20—60 лет с большим депрессивным расстройством (БДР) выполняли нагрузки различной интенсивности с перерывом в 1 нед в случайном порядке. Интенсивность нагрузки была основана на субъективно ощущаемом усилии по шкале Борга 11, 13 и 15 баллов соответственно. В качестве плацебо служило нахождение на велоэргометре без нагрузки. Изменения газообмена, вентиляции и ЧСС подтвердили субъективные различия в интенсивности Ф.Н. Интересно, что даже после 30 мин отдыха на велоэргометре (плацебо) симптомы депрессии по шкале POMS (Profile of Mood States — профиль настроения) были снижены. Реальная Ф.Н. различной интенсивности уменьшила депрессивное настроение достоверно сильнее, чем плацебо, но независимо от интенсивности ФН.

При длительном воздействии ФН результаты исследований в отношении дозозависимого эффекта нагрузки и ее интенсивности оказались противоречивы. В частности у пациентов с депрессией легкой и средней тяжести эффект дозы, выраженной в энерготратах в неделю, был достоверен [46]. После 12-недельного воздействия аэробной нагрузки в группе 80 больных с БДР 20—45 лет, занимающихся с энерготратами 17,5 ккал/кг в 1 нед (так называемая доза здоровья), снижение симптомов депрессии, оцениваемых по шкале Гамильтона, было достоверно больше, чем в группе с меньшими энерготратами (7 ккал/кг в 1 нед) или в контрольной группе, участники которой занимались растяжкой 15—20 мин 3 раза в неделю. Средний балл по шкале Гамильтона снизился через 12 нед на 47, 30 и 29% соответственно. При этом снижение симптомов депрессии не зависело от частоты проводимых занятий (3 или 5 раз в неделю).

Эффект интенсивности при длительном воздействии ФН был также изучен у больных БДР R. Balchin и соавт. [47]. В этом исследовании 30 больных БДР умеренной степени тяжести (возраст 18—42 года) были разделены на 3 группы: контроль (очень низкая интенсивность ФН — ходьба или легкая езда на велосипеде), ФН умеренной интенсивности (40—45% резерва ЧСС) и высокой интенсивности (70—75% резерва ЧСС). После 6 нед ФН 3 раза в неделю по 1 ч группы умеренной и высокой интенсивности показали улучшение при оценке выраженности симптомов депрессии по шкале Гамильтона, а группа с низкой интенсивностью — нет.

Однако в другом рандомизированном контролируемом 12-недельном исследовании [48], в котором сравнивали эффективность обычной терапии (фармакотерапия + психотерапия) БДР легкой и средней тяжести с терапией ФН трех уровней интенсивности (интенсивная, умеренная и легкая), влияние интенсивности не было доказано. Хотя в это исследование включили большое число больных: 310 человек в контрольной группе и 310 человек во всех трех группах с Ф.Н. При этом умеренная и интенсивная ФН состояли в умеренной и интенсивной аэробике соответственно, а легкая — в основанной на йоге растяжке. Больные занимались ФН 12 нед, 3 раза в неделю по 55 мин. Снижение симптомов при ФН всех трех уровней интенсивности было достоверно более выражено, чем при обычной терапии, но не было достоверной разницы между группами с ФН разной степени интенсивности в величине снижения тяжести депрессии по шкале Монтгомери—Асберг (MADRS). Через год были оценены длительные эффекты ФН разной интенсивности на депрессию [49]. У занимавшихся упражнениями йоги на растяжку и интенсивной аэробной нагрузкой симптомы депрессии по шкале MADRS стали достоверно менее выраженными по сравнению с группой умеренной аэробной нагрузки.

Необходимо заметить, что в приведенных исследованиях выполнялись разные виды Ф.Н. Основанная на йоге растяжка, скорее всего, является отдельным классом упражнений и слабо сопоставима с аэробными упражнениями различной интенсивности в связи с возникновением дополнительных эффектов упражнений на координацию.

В исследовании H. Hanssen и соавт. [50] сравнивали 2 режима аэробных тренировок у пациентов с униполярной депрессией (34 пациента, средний возраст 37,8 года, средний балл по опроснику Бека II (BDI-II) 31): интервальный высокоинтенсивный тренинг и длительный непрерывный умеренной интенсивности. Больные занимались 4 нед, 3 раза в неделю. Оба режима тренировки показали высокую эффективность, которая выразилась в уменьшении депрессивных симптомов. При этом высокоинтенсивный режим был более эффективным в снижении тяжести депрессии, а длительный умеренной интенсивности был более эффективным в снижении жесткости периферических артерий.

Сравнение эффекта ФН, когнитивной поведенческой терапии через Интернет (КПТИ) и обычной терапии было проведено в работе М. Hallgren и соавт. [51]. Они рандомизировали 946 пациентов с депрессией в одну из трех групп 12-недельного воздействия. При этом большинство больных из группы ФН посещали всего одно занятие в неделю из трех рекомендованных. ФН и КПТИ показали одинаковую эффективность, которая превышала обычную терапию. Более того, антидепрессивный эффект ФН сохранялся в течение 12 мес от начала воздействия, несмотря на всего 30% соблюдение режима ФН [52].

В соответствии с результатами метаанализа, проведенного F. Schuch и соавт. [33], ФН высокой и средней интенсивности показывают больший эффект при лечении БДР, чем низкоинтенсивные тренировки. Однако авторы делают заключение о необходимости дальнейших исследований этого вопроса в связи с малым количеством наблюдений.

В 2017 г. было начато рандомизированное контролируемое исследование, направленное на изучение эффекта усиления когнитивной поведенческой терапии тренировками на выносливость разной интенсивности при депрессии [53]. Предполагалось сравнение влияния высоко- и низкоинтенсивной 12-недельной ФН на состояние лиц, у которых диагностирован депрессивный эпизод легкой или умеренной тяжести. Для высокоинтенсивной группы назначена ФН на уровне 55—85% индивидуального максимального резерва ЧСС: 20 мин — велоэргометр, 20 мин — бег или скандинавская ходьба, 20 мин — аэробная тренировка для тела. Для низкоинтенсивной группы ФН составляла 20—30% максимального резерва ЧСС: 20 мин — велоэргометр, 20 мин — ходьба, 20 мин — растяжка или релаксация. Но пока результаты этой работы не опубликованы.

Попытка проанализировать влияние переменных параметров ФН на антидепрессивный эффект была предпринята в нескольких обзорах последнего десятилетия. В обзоре L. Perraton и соавт. [54] сделан вывод, что эффективная антидепрессивная программа кардиореспираторной (аэробной) ФН должна длиться как минимум 8 нед, занятия не менее 3 раз в неделю продолжительностью от 30 мин. При этом как индивидуальные, так и групповые тренировки являются эффективными [54]. Авторы более позднего обзора [55] заключают, что необходимы дальнейшие исследования с манипулированием переменными параметрами ФН (интенсивность, режимы и др.). Анализ рандомизированных контролируемых испытаний позволил лишь заключить, что как групповые, так и индивидуальные контролируемые аэробные ФН 3 раза в неделю умеренной интенсивности в течение как минимум 9 нед эффективны при лечении депрессии.

Анализ влияния вида ФН на симптомы депрессии нашел отражение в двух Кохрейновских обзорах [56, 57]. В них показано, что резистивная или смешанная аэробно-резистивная ФН оказывает больший положительный эффект при лечении депрессии, чем чисто аэробная. Однако в более позднем обзоре R. Stanton и соавт. [58] показано, что из имеющихся результатов исследований невозможно сделать однозначных выводов относительно вида ФН, наиболее эффективного при лечении депрессии. В ряде других работ были сделаны разные выводы.

В одном их исследований [59] при сравнении аэробной нагрузки (велосипед 3 раза в неделю по 45 мин на уровне 60—75% МПК), электросудорожной терапии и их сочетания через 1 мес наибольший эффект по шкале Гамильтона наблюдали при сочетании аэробной ФН и электросудорожной терапии.

В исследовании J. Krogh и соавт. [20] сравнили результаты аэробных, силовых ФН и разнообразной легкой ФН в качестве контроля, проводимых в течение 4 мес у 165 больных с униполярной депрессией. В результате через 4 мес у пациентов, выполняющих силовые тренировки, увеличилась сила грудного жима, при аэробных нагрузках — МПК. В силовой группе в конце года количество дней отсутствия на работе из-за болезни было меньше, чем в группе растяжки, но тяжесть депрессии по шкале Гамильтона в этих группах достоверно не отличались от контроля. Возможно, что в данном случае группа, занимающаяся легкой ФН, названная авторами «группа растяжки», служит не самым удачным контролем. Больные в этой группе выполняли разнообразные упражнения: езда на велосипеде, упражнения на растяжение и различные упражнения легкой интенсивности, включающие бросание и ловлю мяча, т. е. упражнения на координацию. Кроме того, пациенты занимались всего 2 раза в неделю, что, вероятно, ниже эффективного порога — 3 раза в неделю [54].

Было изучено также влияние острого воздействия разных по модальности, но сопоставимых по длительности и интенсивности видов ФН на настроение. Например, J. Meyer и соавт. [60] сравнили эффект выбираемых пациентами с БДР (24 женщины 20—60 лет) комфортной для них интенсивности велоэргометрической нагрузки и назначаемой нагрузки разной интенсивности. Оказалось, что выбираемая интенсивность велоэргометрии приводит к меньшему снижению симптомов депрессии и увеличению продукции BDNF после 30-минутной нагрузки, чем назначаемая врачом велоэргометрия с близкой по величине интенсивностью. Из этого следует вывод, что больному с БДР лучше назначать ФН, чем предоставлять самостоятельный выбор интенсивности.

Основываясь на гипотезе о том, что увеличение BDNF опосредует улучшение в когнитивной и аффективной сферах, по влиянию на этот показатель можно сделать предположение об антидепрессивном эффекте, который будет наблюдаться после длительного воздействия ФН. В 2016 г. был опубликован метаанализ [61], в котором сравнивали влияние аэробной и резистивной ФН на содержание BDNF в сыворотке и плазме крови. Результаты показали, что концентрация BDNF в периферической крови в состоянии покоя повышалась после воздействия ФН в течение не менее 2 нед. Анализ подгрупп продемонстрировал значительный эффект при аэробных, но не резистивных тренировках. Существенной разницы в эффекте у мужчин и женщин, а также различий содержания BDNF в сыворотке и плазме крови не наблюдали.

Проведенное в одной из работ [62] сравнение длительного эффекта ФН (без упражнений на координацию) с танцами показало, что через 6 мес занятия танцами у лиц пожилого возраста (63—80 лет) уровень BDNF увеличился достоверно больше по сравнению со спортивной группой, которая занималась по 20 мин силовыми упражнениями, упражнениями на выносливость и растяжкой. Обе группы занимались 2 раза в неделю по 90 мин. При изучении когнитивных функций было установлено, что у пациентов обеих групп значительно улучшились внимание (через 6 мес) и вербальная память (через 18 мес). При занятии танцами через 18 мес увеличился в объеме парагиппокампальный регион головного мозга, через 6 мес — объем серого вещества в левой предцентральной извилин.

Относительно восточных практик можно упомянуть обзоры по влиянию цигун и исследования эффектов йоги при депрессии. Так, систематический обзор С. Wang и соавт. [63] показал, что тренировка цигун снижает уровень стресса и тревожности у здоровых взрослых по сравнению с просто структурированными движениями. Обзор L. Zou и соавт. [64] свидетельствует о том, что применение одного из видов цигун (бадуаньцзин) у больных снижает симптомы депрессии и тревожности. Кроме того, было установлено [65], что у взрослых с депрессией легкой и средней степени тяжести занятие хатха-йогой в течение 8 нед привело к статистически и клинически значимому снижению тяжести депрессии. В другом исследовании [66] в результате 12-недельных занятий йогой Айенгара в сочетании с когерентным дыханием депрессивные симптомы значительно уменьшились у пациентов с БДР в группах, занимавшихся как 2, так и 3 раза в неделю по 90 мин. В группе пациентов, занимавшихся 3 раза в неделю, к концу исследования число лиц, набравших не более 10 баллов по шкале BDI-II, стало больше, чем в группе пациентов, занимавшихся 2 раза в неделю. Исследований, касающихся сравнения эффективности этих видов ФН между собой или с аэробно-резистивными упражнениями аналогичной интенсивности, мы не обнаружили.

При изучении эффекта от занятий на улице (скандинавская ходьба) и в помещении (гимнастика и игры с мячом) приблизительно одинаковой интенсивности и длительности у больных с психическими заболеваниями, в основном БДР, отличий не выявлено. В обеих группах после занятий произошло улучшение настроения, социального взаимодействия и уменьшение руминации [67].

Антидепрессивный эффект ФН был отмечен при продолжительности воздействия от 4 [19, 50] до 12 нед [48, 51]. Улучшение настроения наблюдается сразу после воздействия ФН [68]. Говоря о непосредственных («острых») эффектах ФН, несмотря на некоторые отличия в протоколах нагрузки, большинство исследователей отмечают снижение негативного и увеличение позитивного аффекта, а также снижение физиологического и психологического ответа на острый стресс. Эти эффекты длятся до 24 ч после прекращения нагрузки [69].

По результатам метаанализа, представленного A. Dinoff и соавт. [70], концентрация BDNF в периферической крови повышается после непосредственных воздействий Ф.Н. При этом бо́льшая продолжительность упражнений связана с бо́льшим увеличением BDNF. Анализ подгрупп показал данный эффект только у мужчин, и большее увеличение BDNF в плазме, чем в сыворотке крови. Авторы сделали вывод, что острая ФН увеличивает концентрацию BDNF в периферической крови здоровых взрослых лиц. На этот эффект влияет продолжительность ФН, и он может различаться в зависимости от пола.

В уже упоминавшейся работе I. Zou и соавт. [64] было показано, что при применении бадуаньцзин-цигун эффект пропорционален количеству часов занятий.

Исследований, касающихся влияния длительности каждого занятия на симптомы депрессии у больных с депрессией, мы не нашли. Исследования у здоровых позволяют заключить, что длительность занятий является положительным параметром для снятия напряженности и тревожности. Так, в рандомизированном контролируемом 2-месячном исследовании [71] сравнивали длинные и короткие эпизоды ходьбы на настроение и МПК. В исследовании приняли участие 21 мужчина и 19 женщин, ведущих сидячий образ жизни. Ходьбу выполняли либо длинными (30 мин), либо короткими (10 мин) эпизодами 3 раза в день. Длительная ходьба была более эффективна для снижения напряженности, тревожности.

Таким образом, ФН является перспективным нефармакологическим методом лечения депрессии. При ее применении были отмечены эффекты, которые сопоставимы или даже превышают другие методы лечения депрессии. При этом ФН улучшает общее состояние здоровья. Режимы и интенсивность ФН являются значимыми факторами, так как влияют на улучшение психического и физического здоровья. Дополнительно к антидепрессивному эффекту кардиореспираторные тренировки улучшают состояние системы транспорта кислорода (актуально для больных с сердечно-сосудистыми и дыхательными заболеваниями), а резистивные — мышечную силу (важно при саркопении). Однако из-за противоречивых результатов проведенных исследований конкретные рекомендации в отношении вида упражнений еще не могут быть сделаны. При лечении депрессии умеренные и интенсивные аэробные ФН с элементами силовых упражнений и разнообразными упражнениями на координацию, вероятно, более эффективны, чем однообразные длительные упражнения с низкой интенсивностью. Возможно, что соблюдение пациентом назначенного режима ФН важнее, чем конкретный вид ФН [72].

Мы согласны с мнением M. Hallgren и соавт. [73], что назрела необходимость включения ФН в практические рекомендации для врачей по лечению депрессии, а также с мнением M. Gerber и соавт. [72], что оценка физической активности должна войти в рутинную практику психиатрии. При этом у пациентов с депрессией следует использовать тренировку поведенческих навыков для преодоления психологических барьеров к началу и регулярному поддержанию Ф.Н. Кроме того, пациентам с депрессией важно создать и систематически поддерживать благоприятные для регулярных физических занятий условия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гультяева В.В. — https://orcid.org/0000-0001-9981-2452; e-mail: gultyaevavv@physiol.ru

Зинченко М.И. — https://orcid.org/0000-0003-3107-0493; e-mail: miz@physiol.ru

Урюмцев Д.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6434-8220; e-mail: piud@physiol.ru

Кривощеков С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-2306-829X; e-mail: krivosch@physiol.ru

Афтанас Л.И. — https://orcid.org/0000-0003-3605-5452 e-mail: liaftanas@gmail.com

Как цитировать:

Гультяева В.В., Зинченко М.И., Урюмцев Д.Ю., Кривощеков С.Г., Афтанас Л.И. Физическая нагрузка при лечении депрессии. Режимы и виды нагрузки. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):136-142. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091136

Автор, ответственный за переписку: Гультяева В.В. — e-mail: gultyaevavv@physiol.ru