По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 50% нарушений психического здоровья наступает в возрасте до 14 лет [1]. При обращении детей в учреждения первичного звена здравоохранения психические нарушения регистрируются от 10 до 29% случаев [2—5]. По данным российской педиатрической статистики, в структуре детской инвалидности наибольшая доля приходится на психические расстройства и расстройства поведения, на втором месте болезни нервной системы, далее врожденные аномалии развития [6].
Минздравом России отмечается важность проведения исследований по разработке мер, направленных на снижение числа инвалидов вследствие психических заболеваний путем профилактики возникновения психических расстройств и нарушений развития, начиная с детского возраста [7].
Факторы риска и предикторы психических заболеваний, описанные в ряде проспективных исследований, могут быть выявлены в первые годы жизни ребенка. Отечественные и зарубежные исследования показали, что у детей первых лет жизни могут проявляться психические расстройства, аналогичные таковым у детей старших возрастов [8—11], что делает необходимыми скрининг нарушений психического развития и организацию превентивной и специализированной психиатрической помощи в раннем возрасте. Учитывая, что именно в первые годы жизни наиболее отчетливо проявляется действие конституциональных и других факторов риска, как повреждающих, так и компенсирующих, они могут быть точкой приложения первичной профилактической помощи по предотвращению возникновения нарушений психического развития или смягчения болезненного состояния [12—15].
В 2015 г. Минздравом России на основе принципов предикативно-превентивной медицины в трех крупнейших регионах страны был начат первый этап пилотного проекта — скрининг (первичное выявление) детей раннего возраста общей популяции, имеющих риск возникновения расстройств аутистического спектра (РАС). В этом проекте была использована состоящая из 25 пунктов (вопросов) клинико-психологическая анкета для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, фокусированная на риске РАС у детей до 2 лет. В учреждениях первичного звена здравоохранения были проанкетированы 74 191 родителей (или законных представителей), воспитывающих детей в возрасте 16—24 мес жизни. Это позволило выделить группу риска (состояние предболезни) по РАС, которую составили 10,35% детей. Часть из них (4703 случая) на добровольной основе были проконсультированы детским психиатром. В 36 случаях был установлен клинический диагноз по МКБ-10 (рубрики F84.0—F84.8), а показатель распространенности РАС в общей популяции детей до 2 лет составил 5 на 10 000 [16]1.
В 2017 г. был запущен второй этап пилотного проекта, расширивший фокус проблемы — риск нарушений психического развития разного генеза, увеличен возрастной диапазон охвата детей, внесены дополнения в скрининговый инструментарий и отчетные формы. Второй этап пилотного проекта эпидемиологического скрининга риска нарушений психического развития проводился Минздравом России в 2017—2019 гг. В проекте приняли участие учреждения 9 регионов (Волгоградская, Кировская, Московская, Новосибирская, Оренбургская, Тверская, Челябинская, Ярославская области и Ставропольский край).
Цель настоящего исследования — скрининг психического развития и состояния детей 18—48 мес общей популяции, для выявления риска возникновения нарушений психического развития (НПР) разного генеза, сравнение полученных результатов с данными, установленными исследователями других стран, а также разработка подхода к первичной профилактике.
Под риском подразумевали донозологическое состояние (pathos), в полной мере не отвечающее клиническим критериям болезни (nosos). Состояние риска может длиться несколько лет и со временем, под воздействием экзогенной провокации, перейти как в болезнь (nosos), так и спонтанно в практическое здоровье [14].
Материал и методы
Исследование включало два этапа:
I — сплошное эпидемиологическое обследование детей раннего возраста (18—48 мес жизни) с помощью скрининговой анкеты для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста. Исследование проводилось в учреждениях первичного звена здравоохранения, преимущественно педиатрами с привлечением неврологов, медицинских психологов, а также волонтеров (студентов-медиков).
II — обследование составивших группу риска по результатам анкетирования детей детским психиатром с целью проведения детальной клинической диагностики в соответствии с критериями МКБ-10.
Использовалась отечественная «скрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста» [18] (она приведена в приложении к статье). Анкета представляет собой перечень из 35 вопросов, затрагивающих основные сферы психического и психологического развития ребенка: инстинктивно-вегетативную сферу; сенсорику; биопсихосоциальную систему «мать—дитя»; эмоции; познавательную деятельность (в том числе психомоторика и речь, а также навыки самообслуживания), социальное взаимодействие и психопатологические проявления. Психометрическое исследование анкеты показало достаточно высокую надежность и валидность: коэффициент ретестовой надежности варьирует в диапазоне 0,92—0,96 (при p<0,001, временной интервал 4—5 нед), установлена положительная корреляция (0,72, при p<0,001) с коэффициентом психического развития по стандартизированной методике ГНОМ (график нервно-психического развития малыша) [19]. Сопоставление с оценками по методике ГНОМ позволило квантифицировать уровень риска в баллах скрининговой анкеты [18].
Скрининговую анкету заполняли родители (или законные представители) детей в возрасте 18—48 мес жизни на приеме в детской поликлинике. Родители были вправе отказаться от анкетирования. Всем родителям детей, которые по результатам анкетирования вошли в группы риска НПР, была рекомендована консультация детского психиатра на добровольной основе в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В соответствии с медицинскими стандартами в целях первичной верификации диагноза и определения дальнейшего маршрута ведения больного обследование детей раннего возраста должно проводиться преимущественно в амбулаторных условиях, в ряде случаев допускается обследование и лечение ребенка в условиях стационара при госпитализации совместно с матерью [20—22].
Результаты и обсуждение
В 9 субъектах России были проанкетированы 595 691 родителей детей в возрасте 18—48 мес жизни (табл. 1).
Таблица 1. Распределение выборки детей 18—48 мес жизни по регионам-участникам пилотного скринингового обследовования
| Регион | Число проанкетированных детей |
| Волгоградская область | 104 901 |
| Кировская область | 38 718 |
| Московская область | 49 601 |
| Новосибирская область | 78 220 |
| Оренбургская область | 38 656 |
| Тверская область | 8100 |
| Челябинская область | 122 173 |
| Ярославская область | 57 774 |
| Ставропольский край | 97 548 |
| Всего | 595 691 |
Было установлено, что риск (состояние предболезни) возникновения НПР составляет 13,07% (1307 случаев на 10 000 детского населения). Оказалось, что показатель риска НПР варьирует в широком диапазоне в зависимости от региона: минимальные значения — 3,69—6,7% (Оренбургская, Челябинская области, Ставропольский край), максимальные значения — 19,15—23,28% (Волгоградская, Кировская, Московская области). Эти данные отражены в табл. 2. Отмеченные различия могут быть связаны с неравномерным охватом детского населения (городского и сельского), а также с доступностью медицинской помощи.
Таблица 2. Показатели риска нарушений психического развития и болезненности по психическим и поведенческим расстройствам у детей 18—48 мес жизни, %
| Регион | Риск нарушений психического развития | Болезненность (верифицированные случаи по МКБ-10) |
| Волгоградская область | 19,15 | 0,8 |
| Кировская область | 19,22 | 3,57 |
| Московская область | 23,28 | 2,94 |
| Новосибирская область | 10,71 | 0,92 |
| Оренбургская область | 3,69 | 0,51 |
| Тверская область | 10,53 | 5,24 |
| Челябинская область | 6,70 | 0,25 |
| Ярославская область | 16,12 | 0,59 |
| Ставропольский край | 4,85 | 0,31 |
| min | 3,69 | 0,25 |
| max | 23,28 | 5,24 |
| Среднее | 13,07 | 1,51 |
Как говорилось выше, при проведении скрининга всем родителям детей из группы риска возникновения НПР была рекомендована консультация детского психиатра на добровольной основе с целью диагностической оценки состояния детей. По результатам этих консультаций, у части детей группы риска были выявлены выраженные клинические нарушения, квалифицируемые по диагностическим критериям МКБ-10. Распространенность психических расстройств и расстройств поведения составила 1,51%, или 151:10 000, в возрасте 18—48 мес жизни (см. табл. 2). Данный показатель варьировал в зависимости от региона: минимальные значения — 0,25—0,51% (Челябинская, Оренбургская области, Ставропольский край), максимальные значения — 3,57 и 5,24% (Кировская и Тверская области). Наиболее высокий показатель болезненности по сравнению с другими территориями выявлен в Тверском регионе — 5,24%, что, вероятно, связано с тем, что в этом регионе в 2010 г. была внедрена система оказания специализированной комплексной помощи детям раннего возраста, основанная на работе полипрофессиональной бригады специалистов, что позволило проводить расширенную диагностику НПР [23, 24].
Было выявлено, что в структуре психических расстройств и расстройств поведения преобладает группа задержек психического развития: специфические расстройства развития речи и языка, развития учебных навыков, развития моторной функции и смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития (рубрики F80-F83 по МКБ-10) — 60,06%. Следующими по частоте являются общие расстройства психологического развития (F84.0—F84.8 — 16,68% и группа поведенческих расстройств, включающая гиперкинетические расстройства, расстройства эмоций и поведения (F90—F98) — 16,77%, затем умственная отсталость (F70—F79) — 6,45%. Рано начавшаяся детская шизофрения (F20.8хх3) находится на последнем месте по распространенности и составляет только 0,06%.
Для сравнения приведем данные одного из новых эпидемиологических исследований, проведенных в четырех педиатрических учреждениях первичной медико-санитарной помощи Испании [25]. Распространенность «психиатрических» расстройств, установленных по критериям DSM-IV-TR по пяти осям, у детей в возрасте до 5 лет составила 4,5%, или 450:10 000. В исследовании показано, что с возрастом болезненность имеет тенденцию к нарастанию: так, в возрасте 6—10 лет — 18,5% и 11—14 лет — 22%. Наибольшая частота была при СДВГ (5,36%), речевых нарушениях (3,42%), задержках интеллектуального развития (3,26%), тревожно-депрессивных расстройствах (2,4%) и расстройствах поведения (1,87%). Авторами работы обращается внимание на то, что в 47% всех случаев выявлена сопутствующая патология с другими психическими расстройствами.
Данные пилотного проекта, проведенного в 2017—2019 гг. в девяти субъектах Российской Федерации, позволяют установить показатель распространенности РАС, или общих расстройств психологического развития (по МКБ-10 рубрика F84), который составляет 18:10 000 детского населения в возрасте до 4 лет. Отметим, что этот показатель выше полученного в 2015—2016 гг. при обследовании детей в возрасте до 2 лет, который составлял 5:10 000 [16].
Анализ распространенности в гетерогенной группе РАС (по рубрике F84 «Общие расстройства развития» МКБ-10) показал следующее: F84.0 «детский аутизм» — 27,48% случаев, F84.1 «атипичный аутизм» — 16,55%, F84.4 «гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» — 7,13%, F84.3 «другое дезинтегративное расстройство детского возраста» — 4,34% и F84.2 «синдром Ретта» — 0,26%. Менее 1/2 (44,25%) случаев из данной группы квалифицированы как F84.8 «другие общие расстройства развития». Данный диагноз является предварительным и ставится в случае наличия качественных отклонений в общении, социальной адаптации, которые в полной мере не отвечают диагностическим критериям ни одной из других рубрик F84. В этих случаях для уточнения диагноза требуется наблюдение детского психиатра в динамике.
Сравнивая полученные показатели с данными Росстата, с учетом того, что аутизм (детский, атипичный и др.) был введен в соответствующие отчетные формы только с 2014 г., следует отметить увеличение показателей заболеваемости аутизмом у детей в возрасте до 14 лет — 11:10 000. С 2014 по 2018 г. этот показатель увеличился на 107,1%; в группе подростков 15—16 лет — 5,78:10 000, увеличился на 206,4% [26, 27].
В США Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с 2000 г. проводится активный эпидемиологический мониторинг распространенности РАС среди детей в возрасте 8 лет на территории одиннадцати штатов (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, ADDM Network). Было утановлено, что распространенность РАС составляет 185:10 000 детей в возрасте 8 лет (данные за 2016 г.), из них в 33% случаев наблюдается выраженная умственная отсталость, в 24% — пограничная умственная отсталость и в 42% отмечается средний или высокий интеллект. Показано увеличение выявления случаев с РАС на 175% по сравнению с первыми данными за 2000 и 2002 гг. [28]. С 2010 г. CDC организован эпидемиологический мониторинг распространенности РАС среди детей 4 лет. В последнем отчете, обнародованном весной 2020 г. распространенность РАС составила 156:10 000, из них 53% имеют умственную отсталость. При этом распространенность РАС варьирует в широком диапазоне в зависимости от штата — от 88 случаев в Миссури до 253 случаев в Нью-Джерси в расчете на 10 000 детского населения в возрасте 4 лет (данные за 2016 г.) [29]. Необходимо отметить, что оценки ADDM Network основываются на данных из различных источников (поликлиники общего профиля, отчеты специализированных программ, обслуживающих детей с нарушениями развития, а также от государственных школ). Далее эти данные обрабатывались опытными врачами в соответствии диагностическими критериями аутистического расстройства, первазивного расстройства развития без дополнительных уточнений (PDD-NOS), включая атипичный аутизм и синдром Аспергера по DSM-IV-TR (2000 г.). В настоящее время используются критерии РАС по DSM-5 (2013 г.). Распространенность РАС в США определяется также путем опроса семей по телефону, а в настоящее время посредством электронной почты, что не может не отражать субъективную оценку родителей. По этим данным, распространенность РАС выше и достигает 250:10 000 детей в возрасте от 3 до 17 лет (данные за 2016 г.) [30]. По данным еще одного проведенного в США опроса (National Health Interview Survey, NHIS), были получены еще более высокие показатели распространенности РАС — 276:10 000 детей в возрасте от 3 до 17 лет за 2016 г. [31].
По данным одиннадцати зарубежных метаанализов, в которых отражена распространенность аутизма в период 1966—2019 гг., одной из исследовательских групп [32] было установлкено, что граница между людьми с диагнозом аутизма и остальным населением сокращается в последнее десятилетие, что сказывается на увеличении цифр, отражающих распространенность аутизма.
Необходимо отметить, что на различия в эпидемиологических оценках как в России, так и во всем мире могут влиять особенности диагностических подходов в клинической практике, традиции медицинских сообществ, источников данных для статистики, доступность медицинской и реабилитационной помощи детям, а также этнические, языковые и другие особенности популяций отдельных стран.
В заключение важно еще раз обратить внимание на предложенный и использованный в данной работе скрининговый инструмент — «скрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста», который приведен ниже в виде приложения. Эта анкета, основанная на научно-практическом опыте отечественных детских психиатров и психологов, позволяет выявлять предиспозицию к психическим и поведенческим расстройствам. При внедрении в широкую практику данный инструмент не требует подготовки специалистов, а перечень вопросов сформулирован в доступной для родителей форме.
Установлен показатель распространенности риска возникновения нарушений психического развития — 1307:10 000 детей в возрасте до 18—48 мес жизни. Распространенность клинически верифицированных случаев психических расстройств и расстройств поведения составила 151:10 000. Распространенность РАС среди них — 18:10 000.Выявлено увеличение случаев нарушений психического развития из группы РАС по мере взросления. Сопоставление полученных первых эпидемиологических данных на популяции детей раннего возраста с рядом зарубежных исследований показывает меньшую распространенность РАС в Российской Федерации, что, по-видимому, связано с различиями в подходах к эпидемиологической оценке и источниках клинических данных.
Есть основание считать, что проведение скрининга детей раннего возраста в общей популяции для выявления риска РАС и других психических и поведенческих нарушений может быть перспективным направлением профилактической медицины.
Приложение
Скрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста (М.В. Иванов, Н.В. Симашкова, Г.В. Козловская)
| Ф.И.О. родителя | |||
| Ф.И.О. ребенка | |||
| Возраст ребенка | Дата заполнения |
Инструкция. «Если Вы наблюдали (или не наблюдали) у своего ребенка нижеописанное поведение, выберите соответствующий ответ: «да», «нет», «затрудняюсь ответить».
| Номер вопроса | Вопрос | Да | Нет | Затрудняюсь ответить |
| 1 | Фиксировал ли ребенок взгляд на предметах (игрушках) или лице взрослого (со 2-го месяца жизни)? | |||
| 2 | Смотрел ли ребенок в глаза в течение 1—2 с сам или при привлечении внимания словом или прикосновением со 2-го месяца жизни? | |||
| 3 | Улыбался ли ребенок матери сам или при привлечении внимания улыбкой, лаской, прикосновением на первых месяцах жизни? | |||
| 4 | Принимал ли ребенок «удобную» позу при кормлении грудью, сосал активно, не отвлекаясь на посторонние раздражители? | |||
| 5 | Проявлял ли ребенок негативизм к матери: сопротивлялся грудному вскармливанию, но при этом сцеженное молоко принимал охотно? | |||
| 6 | Тянулся ли ребенок на руки матери или другим близким, радовался пребыванию на руках? | |||
| 7 | На 1-м году жизни в период бодрствования ребенок НЕ требовал к себе внимания матери (мог лежать один в кроватке, не реагировать на уход матери, занимая себя предметами, игрушками, собственными пальцами и т.д., или пассивно лежал, не реагируя на окружение)? | |||
| 8 | Были ли у ребенка проявления различных эмоций (радость, удивление, недовольство и т.д.), начиная с возраста 5—6 мес? | |||
| 9 | Вовлекался ли ребенок с первых месяцев во взаимодействие со взрослым, устанавливая тактильный, слуховой, зрительный или игровой контакт? | |||
| 10 | Проявляет ли ребенок интерес к новым предметам — 5—6 мес? | |||
| 11 | Соответствуют ли показатели моторного развития ребенка нормативным срокам: удерживает головку с 2 мес, сидит с 6 мес, ползает с 8 мес, ходит без поддержки с 12—14 мес | |||
| 12 | Соответствуют ли показатели речевого развития ребенка нормативным срокам: агуканье с 1 мес, гуление с 2—3 мес, лепет (ба-ба-ба, ма-ма-ма, па-па-па, та-та-та) с 6—8 мес, первые слова («мама», «баба», «папа», слова-метки и другие, адресованные к конкретному лицу) к 1-му году | |||
| 13 | Отмечались ли у ребенка неоднократно на 1-м году жизни нарушения сна, аппетита, обильные срыгивания; запоры/поносы, не связанные с физическим заболеванием? (имеющееся подчеркнуть) | |||
| 14 | Использует ли ребенок указательный жест? | |||
| 15 | Умеет ли ребенок пить из чашки? | |||
| 16 | Понимает ли ребенок простые инструкции («подойди ко мне», «дай мне»), после 1 года? | |||
| 17 | Повторяет ли ребенок отдельные слова или фразы из высказываний взрослых («как эхо»)? | |||
| 18 | Отмечается ли у ребенка повышенная чувствительность к внешним раздражителям (шум от бытовых приборов, фейерверков, звуки, издаваемые животными; повышенный тон взрослых и др.)? | |||
| 19 | Хорошо ли ребенок переносит гигиенические процедуры (стрижка ногтей, волос, купание и др.)? | |||
| 20 | Возникали ли мысли о том, что ребенок «глухой», «плохо видит»? | |||
| 21 | Как ребенок реагирует на новый предмет, игрушку: рассматривает, облизывает, обнюхивает? (нужное подчеркнуть) | |||
| 22 | Играет ли ребенок предметами обихода (крышки, банки, кастрюли) как игрушками, предпочитает ниточки, шнурки, пакетики, палочки и др.? | |||
| 23 | Есть ли предметы (игрушки), с которыми ребенок НЕ расстается ни днем, ни ночью (плачет при изъятии предмета)? | |||
| 24 | Выстраивает ли ребенок предметы (игрушки) в ряды (горизонтальные/вертикальные), однообразно возит, катает предметы (игрушки)? | |||
| 25 | Сторонится ли ребенок других детей на игровой площадке, предпочитает играть один? | |||
| 26 | Проявляет ли ребенок интерес к новым игрушкам? | |||
| 27 | Имеются ли у ребенка 2-го года жизни эпизодические или частые нарушения сна: плач во сне, ночные бодрствования, частые пробуждения? | |||
| 28 | Есть ли у ребенка страхи обыденных предметов (бутылочек, игрушек, предметов определенного цвета и т.п.)? | |||
| 29 | Есть ли у ребенка однообразные движения (гримасы, повороты головы, подергивания плечами, прыжки/кружение на месте и др.)? | |||
| 30 | Замечали ли, что у ребенка имеются двойственные проявления в поведении (умеет пользоваться ложкой, но не пользуется; не терпит постороннего шума, однако сам может громко стучать; совмещает «взрослую» фразовую речь и лепет и т.п.)? | |||
| 31 | Задавал ли ребенок вопросы к концу 2-го года жизни? | |||
| 32 | Может ли ребенок собирать пирамидку, матрешку с учетом величины, формы и цвета? | |||
| 33 | Отмечаются ли у ребенка следующие признаки: проходящее косоглазие, кривошея, мышечная гипер- или гипотония, «ходьба на цыпочках», кружение вокруг себя, игра пальцами перед лицом, перебирание пальцами, потряхивание кистями рук? (имеющееся подчеркнуть) | |||
| 34 | Используете ли Вы для успокоения ребенка электронные гаджеты (мобильный телефон, планшет и т.п.)? | |||
| 35 | Сколько времени ребенок проводит у телевизора/компьютера: — до 0,5 ч, — более 0,5 ч. (нужное подчеркнуть) |
Подсчет результатов
Специалистом проводится подсчет совпадений ответов с ключом методики.
Ключ методики:
| Вопрос | Ответ | Вопрос | Ответ | Вопрос | Ответ |
| 1 | Нет | 13 | Да | 25 | Да |
| 2* | Нет | 14 | Нет | 26 | Нет |
| 3 | Нет | 15 | Нет | 27* | Да |
| 4 | Нет | 16 | Нет | 28* | Да |
| 5 | Да | 17 | Да | 29* | Да |
| 6 | Нет | 18* | Да | 30 | Да |
| 7 | Нет | 19 | Нет | 31 | Нет |
| 8 | Нет | 20 | Да | 32 | Нет |
| 9 | Нет | 21 | Облизывает, Обнюхивает | 33* | Да |
| 10 | Нет | 22 | Да | 34 | Да |
| 11* | Нет | 23 | Да | 35 | Более 0,5 ч |
| 12* | Нет | 24* | Да |
Группа риска нарушений психического развития определяется в соответствии со следующими нормативами:
— при совпадении 1 ответа на вопросы, отмеченные звездочкой (*) в ключе методики, ребенок попадает в группы повышенного риска возникновения нарушений психического развития; родителям дается рекомендация обратиться за профилактической консультацией к врачу-психиатру детскому, медицинскому (клиническому) психологу.
— при совпадении 4 ответов на вопросы с ключом методики (не отмеченные *) и более, в том числе при затруднениях в выборе ответов родителем, дается рекомендация обратиться за профилактической консультацией к врачу-психиатру детскому. В частных случаях — за консультацией к медицинскому (клиническому) психологу, который проведет углубленную диагностику познавательного развития, детско-родительских отношений и др.
Результаты анкетирования не могут использоваться для установления медицинского диагноза детям, попавшим в группу риска. Постановка диагноза — ответственность и компетенция врача-психиатра, прошедшего специальную профессиональную подготовку по детской психиатрии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1В зарубежных исследованиях преимущественно используются методики, фокусированные на конкретных проблемах развития ребенка (аффективные расстройства, РАС, СДВГ и др.) [17]. Известные современные зарубежные скрининговые методики в большинстве своем в России на настоящий момент не проходили адаптации и официально не представлены.