Исследования коморбидности соматических и психических расстройств привели к формированию двух гипотез.
Согласно первой из них параноидная шизофрения сопровождается риском повышенной смертности, но он характерен лишь для периода манифестации психоза, когда обнаруживается связь летальности с «неестественными» причинами, такими как суицид или несчастные случаи [1—3]. В метаанализе, проведенном S. Brown и соавт. [1], основной причиной смертности у пациентов с параноидной шизофренией рассматривается суицид, особенно в течение первых 5 лет после начала заболевания. Что касается сопутствующих, в том числе онкологических, заболеваний, то, по мнению сторонников этой гипотезы, показатели смертности сопоставимы с таковыми в общей популяции. Вместе с тем отмечается незначительно повышенный уровень смертности вследствие язвенной болезни желудка и пневмонии у мужчин и пневмонии у женщин [4—6]. При этом от язвенной болезни желудка пациенты умирали вследствие злоупотребления алкоголем, а заболеваемость пневмонией отмечалась в основном в пожилом возрасте.
Исследователи, представляющие вторую гипотезу, считают, что у пациентов с психическими расстройствами, в том числе с параноидной шизофренией, вероятность формирования коморбидной соматической патологии выше, чем в популяции [8]. В первую очередь имеются в виду сахарный диабет [9], метаболический синдром [10], заболевания дыхательной системы (хронические обструктивные болезни легких, пневмонии, ОРВИ) [5], заболевания сердечно-сосудистой системы [11], онкологическая патология [12]. Считается, что развитие таких болезней может быть связано не столько с самим психическим заболеванием, сколько с неблагоприятными социально-бытовыми факторами, курением и употреблением алкоголя, редким обращением пациентов с психотическими расстройствами к врачам соматического профиля, а также приемом антипсихотических препаратов, особенно атипичных [11—13].
Что касается проблемы коморбидности в целом, то остается высоко актуальным изучение спектра коморбидных соматических расстройств у пациентов с психическими заболеваниями, выявление соответствующих факторов риска, определение влияния соматической патологии на прогноз болезни и главное — формирование стратегических подходов для снижения соматической заболеваемости и улучшения качества жизни у лиц, получающих психиатрическую помощь.
В РФ есть условия для выявления соматической патологии у психически больных в рамках проведения регулярной диспансеризации.
Цель настоящего исследования — изучение коморбидности соматических расстройств при психических заболеваниях на основании анализа сплошной выборки пациентов по результатам диспансеризации, проведенной в 2018 г.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов диспансеризации 6492 человек (3010 (46,4%) мужчин и 3482 (53,3%)женщин), наблюдавшихся в амбулаторных филиалах психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева в течение 2018 г., что составило 79,5% пациентов, подлежавших диспансеризации в данный временной период.
Статистический анализ и формирование прогностической модели осуществлялись с применением программных библиотек Pandas, Matplotlib, SciPy, Numpy, Seaborn, Pylab на языке программирования Python версии 3.8.0 на базе Jupyter.
Результаты
Соматические заболевания были выявлены у 4883 (75%) пациентов из 6492. Их распределение по психическим заболеваниям в соответствии с рубриками в МКБ-10 представлено на рис. 1. Из него видно, что в исследуемой выборке преобладали пациенты с диагнозом «параноидная шизофрения» (57%), далее — пациенты с диагнозом «шизотипическое расстройство» и «органическое расстройство личности» (<9%).
Рис. 1. Распределение пациентов по психическим расстройствам в общей выборке.
На рис. 2 представлено аналогичное распределение в выборке соматических диагнозов. Эти данные свидетельствуют о преобладании сердечно-сосудистых заболеваний.
Рис. 2. Частотное распределение соматических диагнозов у пациентов по данным диспансеризации.
В аспекте проводимого исследования большой интерес представляло количество соматических заболеваний, выявляемых при различных формах психической патологии. Эти данные отражены на рис. 3.
Рис. 3. Среднее количество соматических заболеваний у пациентов с отдельными формами психических расстройств (рубрики по МКБ-10).
Коморбидные соматические расстройства чаще встречаются в группе лиц с аффективными расстройствами (F31, F33), органическим расстройством личности (F07), расстройствами шизофренического спектра (F20, F21), деменциями (F02, F01), реже — со специфическими расстройствами личности и глубокой умственной отсталостью (F60, F73) (p<0,05). У всех перечисленных пациентов преобладали гипертоническая болезнь и сахарный диабет.
На следующем этапе исследования выборка была разделена на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты с диагнозом параноидной шизофрении (n=3700), во 2-ю группу — пациенты с другими психическими расстройствами (n=2792). Средний возраст у пациентов, страдающих параноидной шизофренией, составил 55±5,8 года у женщин, 48±4,9 года у мужчин (p<0,05). У пациентов с другими психическими расстройствами средний возраст был 55±9,1 года у женщин, 49±6,8 года у мужчин (p<0,05). Средний возраст лиц женского пола в обеих группах был достоверно выше, чем мужского. По возрастным группам пациенты распределились следующим образом: 20—49 лет — 47,19%, 50—79 лет — 47,21%, 80—100 лет — 5,6%. Распространенность отдельных соматических заболеваний в выделенных группах отражена в табл. 1.
Таблица 1. Распространенность отдельных соматических заболеваний у больных параноидной шизофренией (1-я группа) и пациентов с другими психическими расстройствами (2-я группа)
| Код заболевания по МКБ-10 | Заболевание | 1-я группа | 2-я группа | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| B18 | Хронический вирусный гепатит | 48 | 1,3 | 20 | 0,7 |
| C50 | Злокачественное новообразование молочной железы | 26 | 0,7 | 13 | 0,4 |
| D50 | Железодефицитная анемия | 42 | 1,1 | 27 | 1,0 |
| D25 | Лейомиома матки | 47 | 1,3 | 19 | 0,6 |
| D23 | Другие доброкачественные новообразования кожи | 21 | 0,6 | 8 | 0,3 |
| D21 | Другие доброкачественные новообразования соединительной ткани и других мягких тканей | 11 | 0,3 | 0 | 0 |
| D17 | Доброкачественное новообразование жировой ткани | 12 | 0,3 | 6 | 0,2 |
| E11 | Инсулиннезависимый сахарный диабет | 214 | 5,8 | 134 | 4,8 |
| E66 | Ожирение | 83 | 2,2 | 36 | 1,3 |
| E03 | Другие формы гипотиреоза | 67 | 1,8 | 26 | 0,9 |
| E04 | Другие формы нетоксического зоба | 65 | 1,8 | 30 | 1,1 |
| E78 | Нарушение обмена липопротеидов и другие липидемии | 42 | 1,1 | 25 | 0,9 |
| G90 | Расстройства вегетативной нервной системы | 289 | 7,8 | 191 | 6,8 |
| I11 | Гипертоническая болезнь | 622 | 16,8 | 513 | 18,4 |
| I67 | Другие уточненные поражения сосудов мозга | 209 | 5,6 | 189 | 6,8 |
| I25 | Хроническая ишемическая болезнь сердца | 151 | 4,1 | 125 | 4,4 |
| J41 | Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит | 56 | 1,5 | 34 | 1,2 |
| J45 | Астма | 40 | 1,1 | 43 | 1,5 |
| J42 | Хронический бронхит неуточненный | 35 | 0,9 | 21 | 0,8 |
| J31 | Хронический ринит, назофарингит и фарингит | 32 | 0,9 | 16 | 0,6 |
| K29 | Гастрит и дуоденит | 221 | 6,0 | 143 | 5,1 |
| L42 | Питриаз розовый (Жибера) | 26 | 0,7 | 17 | 0,6 |
| M42 | Остеохондроз позвоночника | 350 | 9,4 | 283 | 10,0 |
| M17 | Гонартроз | 49 | 1,3 | 42 | 1,5 |
| N95 | Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде | 95 | 2,6 | 33 | 1,2 |
| N60 | Доброкачественная дисплазия молочной железы | 68 | 1,8 | 19 | 0,7 |
| N30 | Цистит | 54 | 1,4 | 35 | 1,2 |
| R73 | Повышенное содержание глюкозы в крови | 19 | 0,5 | 9 | 0,3 |
Примечание. p — уровень для t-test <0,00001, различия достоверны.
Особенно распространены такие заболевания, как гипертоническая болезнь (16,8% пациентов, страдающих параноидной шизофренией, 18,4% пациентов с другими психическими расстройствами); остеохондроз позвоночника (9,4 и 10% соответственно), расстройства вегетативной нервной системы (7,8 и 6,8% соответственно), инсулиннезависимый сахарный диабет (5,8 и 4,8 соответственно), гастрит и дуоденит (6,0 и 5,1% соответственно), заболевания сосудов мозга (5,6 и 6,8% соответственно), хроническая ишемическая болезнь сердца (4,1 и 4,4% соответственно). Другие соматические заболевания, представленные различными рубриками МКБ-10, встречаются не более чем у 3% пациентов. У лиц, страдающих параноидной шизофренией, заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются реже, чем у пациентов с другими психическими расстройствами, в то время как инсулиннезависимый сахарный диабет, ожирение, доброкачественные новообразования соединительной ткани, другие формы гипотиреоза и нетоксического зоба, лейомиома матки, доброкачественная дисплазия молочной железы, злокачественное новообразование молочной железы, нарушения менопаузы и менопаузального периода — чаще.
В рамках настоящего исследования специальный анализ был проведен в отношении особенно социально значимых заболеваний. Речь идет о сахарном диабете, сердечно-сосудистой и онкологической патологии в аспекте их распространенности у психически больных в сравнении с общей популяцией (табл. 2).
Таблица 2. Заболеваемость социально значимыми болезнями: сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией и злокачественными новообразованиями (на 10 000 человек) в общей популяции и у пациентов с психическими расстройствами на 2018 г.
| Заболевание | Общая популяция населения* | Пациенты, страдающие параноидной шизофренией | Пациенты, страдающие другими психическими расстройствами |
| Сахарный диабет | 25,2 | 578,3 | 479,9 |
| Сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия) | 104,8 | 1681,1 | 1837,4 |
| Злокачественные новообразования | 37,0 | 70,3 | 46,6 |
Примечание. * — данные Росгосстата за 2018 г. [15].
Сравнительный анализ показал, что заболеваемость сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями среди пациентов с психическими расстройствами значительно выше, чем в общей популяции. У больных параноидной шизофренией заболеваемость сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями выше, чем среди пациентов с другими психическими расстройствами. Заболеваемость онкологическими заболеваниями (в особенности раком молочной железы) у больных психиатрического профиля несколько превосходит таковую в общей популяции.
Для оценки корреляции между соматическими заболеваниями и параноидной шизофренией использовались коэффициент корреляции Пирсона и критерий достоверности (p-value).Эти данные приведены в табл. 3.
Таблица 3. Корреляционный анализ параноидной шизофрении и соматических заболеваний
| Код по МКБ-10 | Заболевание | Сила корреляции по Пирсону, r | Критерий достоверности, p-value |
| E 11 | Инсулиннезависимый сахарный диабет | 0,07 | 0,02* |
| N 60 | Доброкачественная дисплазия молочной железы | 0,05 | 5,4 e — 0,5* |
| N 95 | Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде | 0,04 | 6 e — 0,5* |
| D 21 | Доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей | 0,04 | 0,003* |
| E 66 | Ожирение | 0,04 | 0,004* |
| C 50 | Злокачественное новообразование молочной железы | 0,02 | 0,2** |
| I 11 | Артериальная гипертензия | 0,02 | 0,2** |
Примечание. * — корреляционные связи достоверны; ** — корреляционные связи недостоверны.
Несмотря на высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью в общей когорте пациентов, не было установлено достоверной корреляции с параноидной шизофренией. Связи между заболеваемостью онкологическими заболеваниями и шизофренией также обнаружено не было (p>0,05). Достоверные корреляционные связи параноидной шизофрении (r<0,1; p<0,05) были выявлены, однако, с инсулиннезависимым сахарным диабетом, доброкачественной дисплазией молочной железы, нарушениями менопаузы и менопаузального периода, доброкачественными новообразованиями соединительной и других мягких тканей, а также ожирением.
По данным статистического анализа, предикторами развития сахарного диабета у пациентов с параноидной шизофренией являются средний возраст 60,7±5,2 года, женский пол, гипертоническая болезнь. В роли сопутствующих заболеваний наиболее часто выступают другие уточненные заболевания периферических сосудов, хроническая ишемическая болезнь сердца, болезни хрусталика и конъюнктивы.
Онкологические заболевания встречаются в 0,7% случаев, преимущественно у пациентов женского пола (97,4%) среднего возраста (63,5±3,5 года). В роли сопутствующих заболеваний выступают гипертоническая болезнь, нарушения в периоде менопаузы, интрамуральная лейомиома матки, болезни хрусталика, сахарный диабет, нарушения рефракции и аккомодации, гастрит и дуоденит, цистоцеле.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что соматические расстройства встречются у 75% пациентов с психической патологией независимо от регистра психического расстройства.
Было установлено, что коморбидная патология часто встречается в группах лиц, страдающих аффективными и органическими психическими расстройствами, а также расстройствами шизофренического спектра, что соответствует данным литературы [7, 9—11, 13, 14].
При этом следует отметить, что показатели коморбидности у пациентов амбулаторного звена психиатрической помощи Москвы несколько отличаются от данных литературы в сторону более низкой распространенности сахарного диабета (который, по данным источников литературы, встречается у 9—15% больных) [9], метаболического синдрома (>30%) [10], отсутствием статистически достоверной связи между параноидной шизофренией и онкологическими заболеваниями, а именно злокачественными новообразованиями молочной железы [12], гортани, носоглотки, кишечника. Эти особенности могут быть связаны с достаточно высоким качеством оказания медицинской помощи в Москве, где проводятся соответствующие превентивные мероприятия, в том числе диспансеризация, осуществляется адекватный состоянию больного психофармакотерапевтический подход при лечении. Определенную роль может играть и преемственность при оказании помощи больным амбулаторными и стационарными подразделениями психиатрической службы.
Как видно из изложенного выше, в проведенном иследовании особое внимание уделялось социально значимым болезням. Было установлено, что сердечно-сосудистые заболевания наблюдаются во всех группах психически больных и частота их развития подтверждает данные литературы [11, 13]. Был выявлен сравнительно невысокий риск развития онкологических заболеваний (<1%), доброкачественной дисплазии молочной железы, лейомиомы матки, нарушений менопаузы и менопаузального периода, гипотиреоза и нетоксического зоба, ожирения (<2,5%). Слабые корреляционные связи между данными заболеваниями и параноидной шизофренией свидетельствуют о том, что, несмотря на имеющиеся побочные эффекты антипсихотической терапии, современные препараты, применяемые в городской сети, обладают хорошим спектром терапевтической переносимости, в том числе при проведении длительного поддерживающего лечения. Тем не менее показатели заболеваемости социально-значимыми болезнями (в частности, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями) многократно превосходят таковые в общей популяции. Но при интерпретации полученных данных следует иметь в виду, что в исследуемой выборке средний возраст пациентов составлял >45 лет, пациентов в возрасте старше 50 лет было 52,81%, что свидетельствует о том, что исследуемая когорта не вполне репрезентативна общей популяции. Представляет интерес тот факт, что среди обследованных 5,6% пациентов были в возрасте от 80 до 100 лет (максимальный возраст 98 лет), при средней ожидаемой продолжительности жизни в России в 2018 г. 72,9 года [15]. Следовательно, высокие эпидемиологические показатели по заболеваемости сахарным диабетом и гипертонической болезнью могут быть частично обусловлены возрастным несоответствием между обследованными пациентами и населением РФ в целом. Кроме того, важно учитывать возможную гиподиагностику или позднюю диагностику данных заболеваний у представителей общей популяции и в противоположность этому активное направление на диспансеризацию пациентов психиатрической службы. Следует отметить, что изученная когорта пациентов по возрастным и половым характеристикам соответствовала приводимым в литературе эпидемиологическим данным по шизофрении [16,17].
Таким образом, данное исследование показало, что у лиц с психическими расстройствами сохраняется высокий риск заболеваемости социально-значимыми заболеваниями — инсулиннезависимым сахарным диабетом и гипертонической болезнью, что обусловливает актуальность дальнейших исследований в рассматриваемой области, результаты которых могли бы способствовать повышению уровня первичной диагностики в рамках диспансеризации, более пристальному вниманию врачей первичной общесоматической сети к подобным пациентам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.