Не вызывает сомнений актуальность генетического тестирования в эпилептологии [1—3]. С практической точки зрения, своевременная диагностика может ограничить диагностический поиск, длительность которого часто провоцирует родительскую тревожность и лишние финансовые затраты, необходима для расчета риска рождения больного ребенка в отягощенной семье и планирования профилактических мероприятий, улучшает точность прогноза и может привести к целевой терапии [4—6].

В России также отмечается увеличение количества генетических исследований при эпилепсии [7]. Однако путь от начала заболевания до генетического диагноза по-прежнему остается сложным. Многие пациенты с эпилептическими приступами не проходят надлежащего генетического тестирования [3]. Это связано с использованием разных биохимических и молекулярно-генетических методов, необходимостью понимания алгоритмов и правильного отбора кандидатов для исследования [3, 8, 9]. Кроме того, в повседневную клиническую практику свой вклад вносят организационные и социально-экономические проблемы [10].

Считается, что интерпретация результатов должна проводиться в сотрудничестве с генетиками, если лечащий невролог не имеет достаточного опыта и соответствующей подготовки в области генетики [3, 11]. Российская практика показывает, что ведение этих пациентов, включая выбор и интерпретацию генетического тестирования, часто ложится на плечи неврологов-эпилептологов. На современном этапе проводится интенсивное изучение влияния различных мутаций на функционирование ионных каналов и другие механизмы эпилептогенеза [8, 12]. В связи с чем выявление патогенной мутации может оказать существенную помощь при выборе лекарственного препарата и других вариантов целевой терапии. Учитывая вышесказанное, для практикующего врача важно оценить прогресс в этой области и подготовиться к применению генетического тестирования в клинической практике [11]. Однако существующие в РФ публикации по генетике эпилепсий представлены в основном специалистами-генетиками и направлены на описание спектра генов с клинической значимостью выявленных мутаций или отдельных генетических форм эпилепсий и эпилептических энцефалопатий [5,6, 8, 12, 13].

Цель исследования — описать спектр выявляемых генных мутаций у пациентов с эпилепсией в повседневной клинической практике, включая анализ диагностированных эпилептических синдромов, характера приступов, сроков постановки генетического диагноза, вариантов и эффективности лечения.

Материал и методы

В исследование включались пациенты любого возраста и пола с эпилепсией и/или эпилептической энцефалопатией (ЭЭ) и верифицированными генными мутациями. В исследование были включены 100 пациентов (40 мальчиков, 60 девочек). Средний возраст 6,9±5,1 года. Подавляющее большинство пациентов (n=98) составили дети до 18 лет, из них всего 13 подростков (12—17 лет). В группу были включены только 2 взрослых — 19 лет и 31 года.

Было организовано мультицентровое описательное ретроспективное исследование. Впервые эпилептологи из пяти городов РФ (Тюмень, Новосибирск, Екатеринбург, Омск, Волгоград) через удаленный доступ заполняли специально разработанную таблицу в Microsoft Excel. Таблица содержала сведения о возрасте, поле пациентов, гены, в которых выявлена мутация, тип мутации, клиническую значимость, способ выявления, наличие подтверждения по Сэнгеру, диагноз до и после выявления мутации, возраст дебюта эпилептических приступов и возраст выявления мутации, типы приступов, данные о методах лечения, их эффективности и др.

Результаты

У 100 пациентов выявлено 67 вариантов генов с мутациями (табл. 1).

Таблица 1. Спектр и соотношение генов с мутациями (n=100)

Эпилептологи указали тип мутации только у 68 пациентов. В большинстве (64,7%) случаев были отмечены миссенс-мутации, нонсенс — в 23,5%, делеции — в 4,4%, дупликации — в 2,9%, нарушение статуса метилирования — в 2,9%, инсерции — в 1,5%. Основным методом выявления было секвенирование нового поколения по панели «Наследственные эпилепсии» — 85%; полноэкзомное секвенирование — 9%; другая панель, метилспецифическая ПЦР — по 2%; таргетное секвенирование гена, MLPA — по 1%. Последующее подтверждение мутации секвенированием по Сэнгеру было проведено 32% пациентам.

Медиана дебюта приступов у пациентов приходилась на 1 [min; max — 0; 15] год. Возраст обнаружения мутации 5 [0,1; 20] лет. Медиана длительности от дебюта приступов до обнаружения мутации 3 [0,1; 15] года. Отметим, что у 6 пациентов этот период составил >10 лет.

Анализ эпилептических синдромов до и после генетического тестирования показал несколько значимых моментов (рис. 1). В большинстве случаев данному исследованию подверглись дети с различными ЭЭ, и после выявления мутации число пациентов с данным диагнозом выросло. В группе синдромов с фебрильными приступами также произошло перераспределение в сторону более тяжелого синдрома Драве. После диагностики уменьшилось количество структурных фокальных эпилепсий, фокальных эпилепсий неизвестной этиологии. В целом изменились формулировки диагноза: добавлялся термин «генетическая», нивелировалась приставка «вероятно». Появились специфические названия синдромов, например «аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия» и др. Кроме того, были верифицированы многие этиологические синдромы и болезни: Ангельмана — 4, Корнелии де Ланге различных типов — 4, Ретта (типичный/атипичный) — 6 (4/2), нейрональные цероидные липофусцинозы различных типов — 3, болезнь Лафора — 2, синдромы Боринг—Опиц, Галлервордена—Шпатца, Кулена де Вриза, Прадера—Вилли, Смит—Кингсмора, Фелан—МакДермид — по 1, аутосомно-рецессивная ленточная гетеротопия — 1, нейродегенеративное заболевание с накоплением железа в мозге — 1.

Рис. 1. Формулировки диагнозов и их доля (%) до и после обнаружения мутации.

ФЭнЭ — фокальная эпилепсия неизвестной этиологии; ГФЭ — генетическая фокальная эпилепсия;, СФЭ — структурная фокальная эпилепсия; GEFS+ — генетическая эпилепсия фебрильные судороги плюс; Э с МАП — эпилепсия с миоклонически-атоническими приступами; ГЭ с МАП — генетическая эпилепсия с миоклонически-атоническими приступами; ГГЭ — генетическая генерализованная эпилепсия; ПМЭ — прогрессирующая миоклонус-эпилепсия; НЦЛ — нейрональный цероидный липофусциноз; ГЭ — генетическая эпилепсия; ФП — фебрильные приступы; Специфические синдромы (аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия, семейная фокальная эпилепсия с вариабельными фокусами, Х-сцепленная эпилепсия с расстройствами поведения, витамин B6 индуцированные судороги).

В табл. 2 представлены некоторые клинические характеристики пациентов, включенных в исследование.

Таблица 2. Клинические характеристики наблюдаемой группы пациентов

На момент включения в исследование 97 пациентов получали противоэпилептические препараты (ПЭП), у 2 — плановая терапия отменена и 1 не получал ПЭП. Из них только 30% находятся на монотерапии, 34% получают 2 ПЭП, 30% — 3 ПЭП и 6% — 4 ПЭП. В среднем количество ПЭП, примененных у пациентов в анамнезе, составило 3,8±2,2. Спектр ПЭП, которые получали пациенты на момент исследования, представлен на рис. 2.

Рис. 2. Спектр ПЭП на момент включения пациентов в исследование.

ВПК — препараты вальпроевой кислоты; ЛЕВ — леветирацетам; ТПМ — топирамат; ВГБ — вигабатрин; ПЕР — перампанел; БНЗ — бензодиазепины; ОКС — окскарбазепин; ЗНС — зонисамид; ЭСМ — этосуксимид; ЛТЖ — ламотриджин; ЛСМ — лакосамид; КБЗ — карбамазепин; ФБР — фенобарбитал; БРЦ — бриварацетам; ЭСЛИКБЗ — эсликарбазепин.

Альтернативные методы терапии применялись у 52% пациентов, из них стероиды у 37 (синтетические производные АКТГ у 17, глюкокортикостероиды у 20), при этом неоднократные курсы у 20. Кетогенная диета применялась у 20 пациентов, другие виды диет (безглютен-безказеиновая/безглютеновая/безказеиновая) — у 10, стимуляция блуждающего нерва — у 6; резективная хирургия — у 1, другие (витамин B6, фолиевая кислота, магний, диакарб) — у 7.

Оценка эффективности терапии (табл. 3) показала, что добиться отсутствия приступов удалось только у 46% пациентов (у 24 ремиссия >1 года, у 22 — <1 года). У 54% пациентов приступы сохраняются, при этом у 26% никогда не было значимого эффекта от терапии. У других 28% отмечались периоды отсутствия приступов, а медиана рецидива приходилась на 0,6 года.

Таблица 3. Общая эффективность терапии (число пациентов)

На последнем этапе исследования эпилептологам предлагалось отметить стратегию лечения, которая, по их мнению, оказалась эффективной у наблюдаемого пациента. В итоге у 61 из 66 пациентов с ремиссией, контролем или значимым снижением частоты приступов была указана эффективная стратегия. Не выявлено статистически значимых различий (p=0,783, критерий χ²) эффективности применения только ПЭП — 32% (32 пациента из 99 в целом получавших), ПЭП в сочетании с альтернативной терапией — 15,5% и только применение альтернативной терапии — 26,9% (14 из 52 пациентов, которым были применены альтернативные методы). Однако суммирование эффектов альтернативной терапии самой по себе или в сочетании с ПЭП (55,8% при 32% только ЭП) достоверно (p=0,006, критерий χ²) увеличивает число пациентов с положительным эффектом от лечения.

Выявить определенный ПЭП или комбинацию наиболее эффективных при генетических эпилепсиях не входило в задачи данного исследования, так как для этого необходимо проанализировать не только текущую терапию, но и восстановить весь массив назначений ПЭП в анамнезе. Однако, можно сказать, что моно- и политерапия отмечались в качестве эффективной стратегии одинаково часто. Эпилептологи указали один конкретный препарат в качестве эффективной стратегии у 24 пациентов, несколько препаратов — у 23 (2 ПЭП у 14, 3 ПЭП у 9).

Альтернативные методы применялись в меньшем количестве случаев, в связи с чем был возможен дифференцированный анализ их эффективности (табл. 4). Эффективность глюкокортикостероидов, кетогенной диеты и стимуляции блуждающего нерва составила около 33%. Необходимо отметить, что альтернативные методы ни у одного пациента не применялись изолированно, поэтому высокая эффективность других видов диет в 60% случаев, скорее всего, связана с субъективной оценкой лечащих врачей. Высокая эффективность других методов, например пиридоксина, фолиевой кислоты, обусловлена таргетным назначением после выявления мутации, что еще раз подчеркивает важность генетического тестирования.

Таблица 4. Эффективность альтернативных методов лечения (согласно клиническому впечатлению лечащих врачей)

Обсуждение

В описанной нами популяции наиболее часто выявлялись мутации в гене SCN1A — 15 пациентов, что согласуется со всеми мировыми и другими российскими данными [8, 10—12]. На втором месте по частоте — мутации в генах CDKL5, PCDH19 — по 5 пациентов, MECP2, SMC1A, UBE3A — по 4 и GABRA1 — 3. Другие российские данные [13], показали, что при эпилептических энцефалопатиях вторыми по частоте были мутации в генах MECP2 (ответствен за развитие синдрома Ретта) и TPP1 (ответствен за развитие нейронального цероидного липофусциноза). Зарубежные авторы при ЭЭ показывают преобладание мутаций в генах CDKL5, STXBP1, KCNQ2 [14].

Преимущественное применения секвенирования по диагностической панели, скорее всего, связано с экономической целесообразностью, которая показана во многих отечественных публикациях [13]. Но происходящие в мире изменения в соотношении диагностическая эффективность/стоимость полноэкзомного секвенирования в дальнейшем, вероятно, выведут этот метод на лидирующие позиции и в России [15]. Отсутствие у большинства пациентов подтверждения мутации и ее происхождения по Сэнгеру (унаследованная от родителей/de novo) также, вероятно, связано с экономическим аспектом. Кроме того, клиницисты не всегда имеют возможность оценить тип и тяжесть мутации (отмечены только у 68%). Эти факты указывают на возможность ошибок в интерпретации клинической значимости обнаруженных мутаций врачами-эпилептологами, так как у большинства пациентов она осуществлялась только по сходству клинической картины. При этом проверка результатов секвенирования методом Сэнгера у ребенка и его родителей обязательна, стоит относительно стоимости диагностической панели недорого, а трактовка результатов без данного подтверждения затруднительна и часто невозможна.

Полученные клинические данные свидетельствуют о том, что генетическому тестированию подвергались дети с тяжелым течением заболевания: преобладание в группе детей с ЭЭ; утяжеление диагноза после генетического тестирования; 73% пациентов имели очаговую неврологическую симптоматику, 88% — когнитивные, 61% — эмоционально-поведенческие нарушения; все дети имели несколько видов приступов, у 42% отмечались билатеральные тонико-клонические приступы, у 25% — судорожные эпилептические статусы. Фармакоанамнез показывает, что многие из включенных в исследование пациентов соответствовали критериям фармакорезистентности.

Полученные данные об эффективности лечения генетических эпилепсий и ЭЭ в повседневной клинической практике далеки от целевых показателей ILAE в 60—70% случаев [16]. Это также свидетельствует в пользу тяжести течения и резистентности генетических эпилепсий и ЭЭ у наблюдаемой группы, несмотря на применяемую политерапию (70%); альтернативные методы лечения; наблюдение в специализированных эпилептологических центрах.

Заключение

Таким образом, в амбулаторной практике эпилептологов встречаются пациенты с широким спектром генных мутаций. На сегодняшний день лидирующим методом выявления остается секвенирование последнего поколения в виде диагностической панели. К сожалению, от начала заболевания до генетического диагноза проходят годы. Как правило, в отечественной практике генетическое тестирование проходят пациенты с тяжелыми, резистентными к терапии эпилептическими синдромами. В лечении этих пациентов эпилептологи применяют ПЭП и все шире — альтернативные методы. Именно сочетанное применение ПЭП и альтернативных методов (глюкокортикостероиды, кетогенная диета и др.) оказалось наиболее эффективной стратегией терапии. Авторы полагают, что проведенный анализ улучшит понимание клиницистов в этой области, так как генетическое тестирование может играть важную роль в оказании помощи пациентам с эпилепсией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.