Эпидемиология нарушений сна

Тревога и связанные с ней нарушения сна являются проблемой современного общества. Нарушения сна охватывают >45% населения планеты и в последние десятилетия становятся глобальной проблемой здоровья в мире [1].

Многие исследователи обнаружили связь между бессонницей и последствиями для здоровья, предполагая, что бессонница может привести к нарушению обмена веществ [2], повышению концентрации в крови маркеров воспаления [3], депрессии [4]. Повышается заболеваемость гипертонической болезнью и другими сердечно-сосудистые заболевания [5, 6]. Сон — это активный процесс, генерируемый и модулируемый в нервной системе, регулируемый структурами гипоталамуса, ствола мозга и таламуса. Сон изменяется при многих неврологических заболеваниях: поражения областей, контролирующих сон; заболеваний, вызывающих боль и нарушения двигательной активности пациента (тремор, ригидность, дистония).

Бессонница как одно из основных расстройств сна имеет следующие характеристики: трудности инициации сна, трудности поддержания сна, раннее утреннее пробуждение и/или не восстанавливающий сон, короткий сон, невозможность спать вообще. Жалобы на бессонницу также включают длительные периоды ночного бодрствования и/или недостаточное количество ночного сна.

Европейское общество исследований сна провело исследование распространенности и последствий засыпания за рулем. В общей сложности было получено 12 434 ответов из 19 стран с использованием анонимного онлайнового опросника, который собирал демографические и связанные со сном данные, поведение за рулем, историю сонливого вождения и несчастных случаев. Ассоциации были количественно оценены с помощью многомерной логистической регрессии. Средняя распространенность засыпания за рулем за 2 года составила 17%. Среди респондентов, которые засыпали, медиана распространенности несчастных случаев, связанных со сном, составила 7,0% (13,2% были связаны со стационарной медицинской помощью и 3,6% привели к летальному исходу). Наиболее частыми причинами засыпания за рулем были плохой сон в предыдущую ночь (42,5%) и нарушения сна в целом (34,1%) [7]. Таким образом, нарушения сна и лечение бессонницы стали не только медицинской, но и социальной проблемой.

В 2014 г. была опубликована 3-я редакция Международной классификации расстройств сна [8]. Вся классификация разделена на секции: инсомнии; центральные гиперсомнолентные расстройства; нарушения циркадного ритма сна—бодрствования; парасомнии; двигательные расстройства, связанные со сном; другие нарушения сна. Важной частью классификации являются диагностические критерии для всех вариантов расстройств сна, что помогает практическому врачу поставить правильный диагноз. Например, представлены критерии диагностики хронической инсомнии и различных вариантов апноэ во сне.

Диагностика нарушений сна

При диагностике нарушений сна врач должен задать пациенту целый ряд вопросов, касающихся давности появления нарушений сна, наличия болевых симптомов или заболеваний, например остеоартрита, приема каких-либо лекарственных препаратов (назначенных врачом или самостоятельно), наличия симптомов тревоги, депрессии или психоза; работы и хобби, образа жизни и употребления кофеина и алкоголя, курения, наличия стрессов, нарушений сна у родственников [9]. Пациент должен ответить на вопросы: как давно существуют проблемы со сном; как долго длится процесс засыпания (часы, минуты); как часто пациент просыпается в течение ночи; храпит ли пациент или просыпается, задыхаясь или чувствуя одышку; как часто испытывает проблемы с бодрствованием во время рутинных задач, особенно вождения автомобиля. Также необходимо отметить, чувствует ли себя пациент отдохнувшим после сна или усталость сохраняется на весь день.

Целесообразным является ведение дневника сна, в котором пациент отмечает в какое время отправился спать, в какое время смог заснуть; как часто просыпался в течение ночи и испытывал ли сонливость днем. В дневнике также отмечается прием кофе и других кофеинсодержащих напитков, лекарственных препаратов и алкоголя [9]. К диагностическим мероприятиям при нарушениях сна относятся осмотр с определением наличия заболеваний, которые могут вызвать нарушения сна; анализ крови на гормоны щитовидной железы; полисомнография с определением уровня кислорода в крови, активности мозга, движений глаз, частоты сердечных сокращений, артериального давления, движений грудной клетки во время дыхания.

Влияние тревоги и депрессии на головные боли и нарушения сна

Расстройства сна является одним из факторов риска хронической боли. Исследования доказали ассоциацию нарушений сна с болью, депрессией и тревогой, а также причинно-следственную связь между хронической болью и дефицитом сна [10]. Проспективное исследование хронобиологии мигрени на протяжении 3 лет у 1698 пациентов показало, что более ¹/₂ приступов возникала от 4:00 до 9:00 часов утра. У пациентов с мигренью нарушения сна не только часто отмечаются как триггеры приступов (49,8% случаев) [11], но и являются фактором хронификации заболевания. По результатам исследования, посвященного анализу связи мигрени и нарушений сна, у 60,5% из 1750 пациентов, страдающих мигренью, были выявлены различные варианты нарушений сна: короткая продолжительность сна, длительное засыпание, дневная сонливость, низкое качество сна, применение снотворных [12].

Нарушения циркадного ритма являются важной составляющей в портрете пациента не только с хроническими болями, но и с депрессией. В оригинальном исследовании оценивали связь между географическими координатами и распространенностью зимней депрессии в РФ. Анализировали состояние 3435 пациентов в возрасте от 10 до 20 лет (1517 мужчин и 1918 женщин). Отмечено, что позднее засыпание и позднее пробуждение, уменьшение общей длительности сна, низкое качество сна были ассоциированы и у мужчин, и у женщин с зимней депрессией. По итогам исследования также получены следующие данные: распространенность зимней депрессии была выше у женщин в 1,87 раза; увеличивалась с возрастом с широтой — выше на Севере в 1,49 раза, и связана с часовым поясом — выше на Западе в 1,61 раза [13].

В настоящее время мало внимания уделяется связи между ежедневным состоянием эмоций и сном, поскольку большинство исследований сосредоточено на роли патологического настроения в контексте нарушения сна. Однако понимание взаимодействия между нормальными вариациями эмоциональных переживаний и сном может пролить свет на факторы, которые запускают изменения сна. В исследовании, проведенном в Университете Кента (США), использовался 2-недельный ежедневный выборочный подход для изучения влияния ежедневных вариаций положительного и отрицательного влияния эмоций на начало, продолжительность и структуру сна у молодых женщин. Линейное моделирование выявило временные связи между положительными и отрицательными аффективными состояниями и параметрами сна. В частности, различные аспекты как позитивного, так и негативного настроения однозначно предсказывали изменения сна, причем печаль и безмятежность выступали в качестве наиболее последовательных предикторов. Эти результаты подчеркивают важность того, как ежедневные эмоциональные переживания влияют на ночной сон и в свою очередь как сон влияет на ежедневные эмоции. Кроме того, результаты исследования показывают прогрессирование изменений эмоций и сна по мере развития депрессии, тревоги и бессонницы [14].

Сон важен для нашего умственного, физического и эмоционального благополучия. Он играет важную роль в различных функциях, включая восстановление эндокринных и метаболических процессов, энергосбережение, консолидацию памяти и восстановление функционирования коры головного мозга. В исследовании итальянских ученых было показано, что потеря ночного сна ухудшает способность разделять эмоциональное состояние других людей, что является важным навыком в повседневных социальных взаимодействиях как на рабочем месте, так и в личной жизни. Негативные последствия нарушений сна также ухудшают когнитивные способности [15].

В исследовании коморбидности нарушений сна и головных болей у подростков в США было отмечено значительно больше аномального поведения во сне и симптомов, включая дневной сон, проблемы инициирования и поддержания сна, дневную сонливость и плохую гигиену сна при наличии головной боли [16]. В исследовании был проведен репрезентативный очный опрос 10 123 подростков в возрасте 13—18 лет в континентальной части США. Суммировали 12-месячную статистику головной боли, тревожного расстройства, нарушения настроения и сна. По результатам исследования, молодые люди с головной болью, особенно мигренью, имели более короткую продолжительность сна и более раннее время пробуждения, чем те, у кого не было головной боли. Также была выявлена сильная и устойчивая связь между головной болью и бессонницей. Наиболее выраженные изменения были отмечены у пациентов с мигренью с аурой. Что касается паттернов сна, то исследователи обнаружили небольшую, но значимую разницу во времени и продолжительности сна в будние дни среди подростков с обоими подтипами мигрени и головной боли в целом. Исследование показало, что дети и подростки с головной болью также идентифицировали «плохой сон» и эмоциональное расстройство как наиболее частые причинные факторы для приступа мигрени. Одним из наиболее заметных результатов исследования было установление того факта, что мигрень с аурой более сильно связана с симптомами бессонницы, чем мигрень без ауры или неспецифические подтипы головной боли.

В другом исследовании анализировали полисомнографические данные у детей с головными болями. Анализ полисомнографических данных показал, что нарушение дыхания во сне чаще (56,6%) встречалось у детей с мигренью. Головная боль также была связана со специфическими нарушениями сна, включая бессонницу и нарушения циркадного ритма [17].

Механизмы, лежащие в основе нарушений сна, настроения и тревоги, а также головной боли, являются результатом общих социально-демографических характеристик, поведенческих паттернов, вегетативной дизрегуляции. В исследованиях отмечено, что анатомические субстраты для сна и головной боли в стволе мозга и головном мозге перекрываются, как и физиологические пути, включающие дофамин, орексин и мелатонин [18]. Повышенный уровень нарушений сна у лиц с мигренью с сопутствующей тревожностью и расстройствами настроения [19] подчеркивает важность комплексной оценки полного спектра этих регуляторных систем у молодежи с головной болью.

В лечении молодых пациентов с головной болью возможно применение препарата Ноофен, положительно влияющего на эмоциональную сферу. Ноофен обладает транквилизирующими свойствами, стимулирует память и обучаемость, повышает физическую трудоспособность, устраняет психоэмоциональное напряжение, тревогу, страх и улучшает сон. Не влияет на холино- и адренорецепторы. Ноофен улучшает сон, когнитивные функции, уменьшает головокружение и головные боли. Препарат возможно использовать при лечении детей с 8-летнего возраста. Благодаря своему избирательному действию (влияет только на ГАМК-В рецепторы) вызывает так называемое избирательное торможение, не давая избыточного седативного эффекта и сонливости днем [20].

Хронические головные боли и коморбидные расстройства

Популяционные и клинические исследования показывают высокий уровень коморбидности между головной болью и тревогой. Тревога как сопутствующая патология ухудшает течение мигрени и головной боли напряжения и затрудняет лечение головных болей [21].

В отличие от эпизодической хроническая головная боль — это патология, значительно влияющая на качество жизни и вызывающая нетрудоспособность пациентов. Хронические головные боли отмечены у 3—5% человек в популяции и у 70—80% пациентов, посещающих центры по лечению головной боли. Следует отметить, что в 3-м издании Международной классификации головной боли под хронической головной болью понимается не длительность процесса, а количество приступов в месяц. К хроническим мигрени и головной боли напряжения относятся головные боли, приступы которых развиваются 15 дней и более в месяц на протяжении 3 мес и более и имеют типичные для мигрени и головной боли напряжения диагностические критерии [22].

Мигрень часто сочетается с тревожно-депрессивными расстройствами. В исследовании, посвященном коморбидности мигрени, отмечено, что при эпизодической мигрени тревога выявлена в 55,8% случаев, тревожно-депрессивные расстройства — в 38%. При хронической мигрени частота тревожных расстройств составила 68,5%, а тревожно-депрессивных расстройств — 56,3%. В этом же исследовании нарушения сна отмечены у 68,6% пациентов с эпизодической мигренью, у 80,7% — с хронической. Бессонница у пациентов с эпизодической мигренью выявлена в 39,6% случаев, а с хронической — в 56,7%. Было отмечено, что пациенты с частыми приступами эпизодической мигрени (10 в 1 мес и более) по сопутствующей патологии и снижению работоспособности не отличались от пациентов с хронической мигренью [23].

В исследовании отечественных авторов проведен анализ пациентов с хронической ежедневной головной болью (хронической мигренью, хронической головной болью напряжения или сочетанием хронической головной боли напряжения и мигрени). У пациентов были отмечены жалобы на снижением памяти, у большинства из них были диагностированы психические расстройства невротического спектра (депрессия, тревожное расстройство) или инсомния [24].

В другом исследовании мигрени и головной боли напряжения отмечена связь между головными болями и жалобами на различные расстройства сна и укорочение продолжительности ночного сна. Эта связь была более выражена при хронических головных болях, чем при эпизодических. Данные полисомнографии подтверждают сокращение продолжительности сна среди пациентов с мигренью и головной болью напряжения. В дополнение было выявлено нарушение фаз медленного сна и быстрого сна при мигрени, изменение бета-ритма по данным электроэнцефалографии в ночное время перед приступом мигрени, сопровождающееся снижением кортикальной активности [25].

Исследователи из Норвегии изучали дневную сонливость у пациентов как с хронической мигренью, так и с хронической ГБН. Из 3000 человек в возрасте 30—44 лет были выявлены 935 пациентов, страдающих частыми головными болями, которые были опрошены специалистами по головной боли. В итоге были выделены 405 пациентов с хронической головной болью (мигренью и ГБН). 328 (81%) из них имели дневную сонливость. Наиболее интересными результатами исследования являются отсутствие различий между пациентами с хронической мигренью и ГБН; увеличение частоты дневной сонливости у пациентов с большой частотой приступов головной боли — >80 приступов/3 мес [26]. По итогам исследования авторы сделали вывод о необходимости активного выявления нарушений сна у пациентов с хроническими головными болями и одновременного лечения обоих состояний для повышения его эффективности и улучшения результатов.

Если пациент с хроническими головными болями при каждом приступе применяет обезболивающие препараты (≥10 дней в месяц комбинированные анальгетики и/или триптаны; ≥15 дней в месяц нестероидные противовоспалительные препараты), то развивается лекарственно-индуцированная головная боль, являющаяся наиболее сложной для лечения патологией. Взаимодействие между проблемами настроения/тревоги и чрезмерным употреблением лекарств может быть важным фактором в хронизации эпизодической головной боли. Вполне вероятно, что психиатрическая коморбидность делает пациентов с головной болью более невосприимчивыми к лечению. Результаты зарубежных исследователей показали, что у пациентов с головной болью, обусловленной злоупотреблением лекарственными препаратами, независимо от того, являлось ли данное состояние осложнением мигрени или ГБН, достоверно чаще выявляются симптомы тревоги и депрессии [27, 28]. Существует постоянная дискуссия о том, является ли выраженность тревоги и депрессии частью личностного профиля этих пациентов или следствием наличия инвалидизирующего расстройства [29]. Однако независимо от причины этих ассоциаций важно всегда учитывать тревогу/депрессию при лечении пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью. Лечение коморбидных расстройств настроения и тревожности улучшает результаты лечения головной боли, если оно проводится в рамках комплексной программы. Эффективное лечение коморбидных тревоги и депрессии требует скрининга пациентов с головной болью и точной диагностики конкретных психических расстройств при их наличии [30].

Применение препарата Ноофен у пациентов с головными болями и сопутствующей тревогой позволяет получить мягкий седативный эффект без дневной сонливости. Препарат Ноофен, представляющий собой фенильное производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), обладает свойствами и транквилизирующего, и ноотропного препарата. Ноофен заметно уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы; уменьшает головную боль, чувство тяжести в голове, нарушение сна, раздражительность, эмоциональную лабильность. В исследовании О.В. Воробьевой и В.В. Русой показано, что применение Ноофена приводит к значимому улучшению качества сна без утренней седации, не оказывая негативного эффекта на функцию равновесия и координацию движений после пробуждения [31].

В отличие от транквилизаторов под влиянием препарата Ноофен улучшаются психологические показатели (внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций). При использовании лекарственного средства не отмечено формирования привыкания и зависимости к препарату, синдрома отмены. Ноофен выпускается в капсулах по 250 мг и назначается взрослым пациентам в дозе 250—500 мг 2—3 раза в сутки. Курс лечения обычно составляет 4—6 нед. Ноофен также назначают детям старше 8 лет в дозе 250 мг 1—2 раза в сутки. Детям старше 14 лет назначают капсулы по 250 мг 3 раза в сутки.

В заключение необходимо отметить, что и неврологам, и врачам семейной медицины не только необходимо обращать внимание на основную жалобу пациента, например головную боль, но и активно выявлять сопутствующие состояния — тревогу, нарушения сна. Лечение коморбидных расстройств наравне с основной патологией дает положительный эффект, стойкое улучшение состояния пациента и повышение показателей качества жизни.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.