В докладе независимой комиссии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по неинфекционным заболеваниям [1] отмечается, что в последнее время становится все более очевидной критическая необходимость профилактики и лечения психических расстройств в качестве неотъемлемой части мероприятий, проводимых в широкой области так называемых неинфекционных заболеваний. Психические расстройства представляют значительную часть бремени болезней для общества — от одной лишь депрессии, являющейся основной причиной инвалидности в глобальных масштабах, страдают более 264 млн человек в мире [2]. Здесь необходимо отметить, что примерно 1/4 мирового населения — это дети и подростки моложе 15 лет, а около 40% — молодежь до 25-летнего возраста [3]. По данным ВОЗ, от 10 до 20% детского населения мира страдают психическими расстройствами, а проведенные недавно в Европе исследования дают оценки в пределах 14—23% в зависимости от возрастной группы и пола [4]. Считается, что около 1/2 всех психических заболеваний впервые проявляются до достижения 14-летнего возраста [5], а 3/4 — до 20 лет [6], и при отсутствии медицинского вмешательства они с высокой вероятностью могут трансформироваться в более тяжелые регистры психических нарушений [7]. Приведенные данные, подтверждаемые исследованиями разных авторов, а также постоянно усиливающийся профилактический тренд современной медицины выводят на первый план те задачи охраны физического и психического здоровья населения, которые относятся прежде всего к сфере деятельности педиатрии и детской психиатрии.
Проблема дефицита квалифицированных кадров в сфере охраны психического здоровья детей и подростков
Несмотря на большую потребность в специалистах в сфере охраны психического здоровья детей и подростков, в большинстве стран мира, согласно данным литературы, отмечается значительная нехватка квалифицированных кадров в области детской и подростковой психиатрии [8—16], при этом самое худшее положение наблюдается в странах Африки. Для большинства стран этого региона нет даже информации о числе соответствующих специалистов. По имеющимся данным, в Уганде, например, работают всего 3 психиатра [17, 18]. В странах Ближнего Востока число психиатров варьирует от 12 в ОАЭ до 3082 в Египте [19]. Число квалифицированных детских/подростковых психиатров в странах Дальнего Востока варьирует от 1 в Брунее до 13 534 в Японии. Стоит отметить, что в Японии отдельной специальности «детский/подростковый психиатр» нет, считается, что большинство квалифицированных психиатров имеют компетенции, позволяющие им решать вопросы охраны психического здоровья детей и подростков [8]. Страны Латинской Америки имеют в определенной мере сходные показатели по данной позиции: в Мексике работают порядка 365 психиатров, имеющих право на оказание психиатрической помощи детям и подросткам [20], в Бразилии — порядка 468 детских психиатров, но при этом большое количество психологов, около 32 на 100 тыс. населения [21, 22], а в Аргентине — около 500 специалистов в сфере детской и подростковой психиатрии, в Чили — около 356 детских психиатров [22].
По имеющимся в литературе данным, число детских психиатров в Гонконге составляет 18 (или 2,5 на 1 млн человек), в Малайзии — 16 (0,5 на 1 млн человек), в Сингапуре — 13 (2,8 на 1 млн человек) [23].
По данным Американской академии детской и подростковой психиатрии, в США насчитывается около 8300 практикующих психиатров, работающих с детьми и подростками. При этом более 15 млн детей и подростков нуждаются в специализированной помощи. Несмотря на хорошую доступность медицинской помощи, между появлением первых симптомов и получением медицинской помощи наблюдается разрыв, составляющий в среднем 8—10 лет и возникающий в итоге в самые критические годы развития в жизни ребенка. Общеизвестно, что чем больше время между появлением симптомов и началом лечения, тем труднее и дороже лечение психического заболевания, что, в свою очередь, увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. Одной из причин этих проблем считается нехватка специалистов в данной области [24].
Согласно документу «Child and adolescent psychiatry: meeting future workforce needs», подготовленному Королевским колледжем психиатрии Австралии и Новой Зеландии, обеспеченность специалистами в этих странах составляет 1,6 и 1,0 на 100 тыс. детского населения соответственно [25].
В странах, относящихся к Европейскому бюро ВОЗ, по данным Европейского портала информации о здоровье ВОЗ, обеспеченность детскими психиатрами широко вариабельна. Так, например, в Финляндии — 41 детский психиатр на 100 тыс. детского населения, в Эстонии 101 — на 100 тыс., в Швейцарии 55 — на 100 тыс. Вместе с тем в Швеции — 23 детских психиатра на 100 тыс. детского населения, в Дании — только 2 на 100 тыс., а в Австрии и Германии — 18 на 100 тыс. В Азербайджане, Киргизской Республике, Туркменистане и Чешской Республике — по 1 специалисту на 100 тыс. детского населения, а в Республике Таджикистан детские психиатры вообще отсутствуют [26].
Таким образом, в большинстве стран мира, как развитых, так и развивающихся, имеется очевидная нехватка квалифицированных кадров в сфере оказания специализированной помощи по направлению «детская и подростковая психиатрия».
Психиатрическую помощь детям в России в 2015 г. оказывали 1368 врачей-психиатров, а коэффициент совместительства составил при этом 1,56 [27]. По данным официальной статистики [28], общая численность детских психиатров (0—14 лет), а также участковых детских психиатров (физические лица) в РФ за последние годы (2017—2018) снизилась с 1394 до 1370 и с 743 до 724 соответственно. В 3 российских регионах — Ненецком автономном округе, Чеченской Республике и Еврейской автономной области детских психиатров нет вообще; в Калужской области, Карачаево-Черкесской Республике и Республике Алтай работают по одному детскому психиатру. Еще хуже ситуация с подростковыми психиатрами (15—17 лет). На 2018 г. данных специалистов по всей России насчитывалось 115 физических лиц, из них участковых подростковых психиатров — 70 человек [28]. Средняя обеспеченность по стране подростковыми психиатрами на 2018 г. составила 0,28 на 10 тыс. подросткового населения. В 28 субъектах РФ вообще нет подростковых психиатров.
Подготовка специалистов по детской и подростковой психиатрии в разных странах мира
Поскольку далеко не в каждой стране детская и подростковая психиатрия признана в качестве отдельной специальности, то, соответственно, в разных странах мира имеются значительные различия в отношении программ по подготовке квалицированных специалистов. Так, в подавляющем большинстве стран Африки нет собственных программ для подготовки соответствующих специалистов, имеются лишь эпизодически реализуемые программы с участием приглашенных специалистов (как правило, из европейских стран или США) [18, 29].
Программы обучения в странах Латинской Америки значительно отличаются друг от друга. В Бразилии, например, нет единых программ [22], а в Аргентине обучение длится в течение 3 или 4 лет и включает обязательное изучение педиатрии (6 мес) и детской неврологии (3 мес). Разные программы при этом включают такие обязательные разделы, как научная работа, психотерапия (преимущественно когнитивно-поведенческая и семейная) [22]. В Чили длительность обучения составляет 3 года. Годы 1-й и 3-й — практика в учреждениях детской и подростковой психиатрии, а 2-й год делится на 3 цикла: 4 мес — обучение взрослой психиатрии в стационаре, 4 мес — обучение взрослой психиатрии в амбулаторном звене и еще 4 мес — обучение неврологии [22].
Детская и подростковая психиатрия в Индии признается как суперспециальность психиатрии, что соответствует понятию «субспециальность». Имеется докторантура по этому направлению, длящаяся 3 года и включающая в себя специальную программу подготовки, рассчитанную на 1—2 года обучения. В соответствии с этой программой специалист обязан сначала пройти обучение по общей психиатрии, а затем он может специализироваться в области детской и подростковой психиатрии. При этом докторантура необходима, если специалист планирует заниматься научной и/или педагогической деятельностью [30]. В Малайзии детская и подростковая психиатрия аналогично признана как субспециальность, а соответствующий специалист должен пройти 18-месячное обучение, чтобы получить возможность работать в указанной области [23].
Общая продолжительность обучения психиатрии в целом в странах Ближнего Востока составляет от 3 до 5 лет (Оман, Ливан, Иордания, Кувейт). При этом в ряде стран в общую программу включена подготовка по детской психиатрии, продолжительность которой составляет от 3 до 6 мес. О наличии времени на подготовку по детской психиатрии в Катаре и Сирии не сообщалось [19].
В 12 из 17 стран Дальневосточного региона детская и подростковая психиатрия признана как отдельная специальность. Продолжительность обучения по специальности «психиатрия» в среднем в регионе равна 36 мес: от 12 в Монголии до 72 в Гонконге. В Гонконге обучающийся может сосредоточить свое внимание на вопросах детской и подростковой психиатрии в рамках получения специальности «психиатрия», обучение которой длится 6 лет [23]. Практика по детской и подростковой психиатрии введена в учебный план в 12 из 17 стран. При этом длительность обучения детской и подростковой психиатрии в рамках общего курса в среднем в регионе составляет 3 мес (от 2 до 6 мес в разных странах). В 10 странах региона доступна последипломная подготовка по детской и подростковой психиатрии. Ее длительность варьирует от 12 до 48 мес (в среднем 30 мес). При этом только 4 страны имеют национальную программу подготовки данных специалистов [31]. В Японии детская психиатрия является субспециальностью психиатрии и педиатрии [15]. На сегодняшний день стандартизированной программы обучения детских и подростковых психиатров в Японии нет, поскольку каждая университетская клиника (клиника, где проходит обучение специалистов) разрабатывает свою собственную учебную программу. В связи с этим содержание обучения и клинический опыт различаются в разных больницах. Есть несколько профессиональных сообществ по детской и подростковой психиатрии, которые имеют свои системы сертификации для специалистов: Японское общество детской и подростковой психиатрии (JSCAP), Японское общество подростковой психиатрии (JSAP), Японское общество детской психиатрии и неврологии (JSPPN), Японское общество психосоматической педиатрии (JSPP). Сертификационные требования JSCAP, например, включают в себя >5 лет клинического опыта в медицине, в том числе >2 лет в общей психиатрии и >3 лет в детской и подростковой психиатрии. Авторы статьи отмечают при этом, что Япония сталкивается с серьезной нехваткой кадров в сфере охраны психического здоровья детей и подростков, и в качестве одного из выводов приводят утверждение о необходимости стандартизированной системы подготовки таких специалистов [32].
Наиболее структурированными являются программы по детской и подростковой психиатрии в Австралии и Новой Зеландии, США и Канаде, а также странах Европы.
В Австралии и Новой Зеландии после обучения общей психиатрии в течение 3 лет слушатель может выбрать узкую специализацию, в том числе по детской и подростковой психиатрии [33]. В целом программа обучения состоит из 3 этапов. На первом этапе в течение 12 мес проводится обучение общей психиатрии, при этом не менее 6 мес необходимо практиковаться в условиях стационара для получения навыков лечения острых состояний. Второй этап продолжительностью 24 мес включает практическую подготовку, которая проходит циклами: не менее 6 мес на консультативном приеме, не менее 6 мес цикл по детской и подростковой психиатрии и 2 цикла, не менее 6 мес каждый, в следующих сферах (на выбор): наркология, судебная психиатрия, взрослая психиатрия, геронтопсихиатрия, этнокультуральная психиатрия, детская и подростковая психиатрия. Третий этап длится 24 мес и состоит из 4 циклов по 6 мес каждый в следующих направлениях (на выбор): наркология, судебная психиатрия, взрослая психиатрия, геронтопсихиатрия, этнокультуральная психиатрия, детская и подростковая психиатрия, исследовательская работа, психотерапия. Имеется возможность проходить несколько циклов по одному и тому же направлению. При этом если выбрана специализация по детской и подростковой психиатрии, то необходимо минимум по 6 мес практики в стационарном и амбулаторном отделениях. В отличие от некоторых европейских стран в этой программе нет часов практики по детской неврологии [33].
В США детская и подростковая психиатрия признана как отдельная специальность. Имеются различные систематизированные программы обучения по этой специальности, которые включают традиционные (3 года общей психиатрии и 2 года детской и подростковой психиатрии) и комплексные (5 лет обучения общей и детской и подростковой психиатрии одновременно) программы обучения, программы из 3 курсов (2 года педиатрии, 1,5 года общей психиатрии и 1,5 года детской и подростковой психиатрии), а также программы после получения педиатрической специальности (3 года обучения общей и детско-подростковой психиатрии после завершения резидентуры по педиатрии) [32]. Как указывает Аккредитационный совет по последипломному медицинскому образованию (ACGME) [34], все учебные программы по детской и подростковой психиатрии должны включать обучение и оценку в основных областях: уход за пациентом, медицинские знания, практическое обучение и совершенствование, коммуникативные навыки и навыки межличностного общения, профессионализм и системная практика [35].
В Канаде обучение детской и подростковой психиатрии длится 6 лет. Структура обучения: первые 4 года — обучение общей психиатрии, а затем обучающийся может выбрать 2-годичную специализацию по детской и подростковой психиатрии, сдав вступительный экзамен. В рамках 24-месячного обучения необходимо пройти практику в стационаре (не менее 6 мес), в амбулаторном звене (не менее 6 мес), под непосредственным руководством опытного специалиста (не менее 6 мес) со сложными и трудными пациентами, а также по неотложной и экстренной психиатрической помощи детям и подросткам (не менее 1 мес). Обучение в амбулаторном звене должно включать практическую подготовку как минимум в 3 учреждениях (не менее чем по 1 мес): поликлинического типа, дневном стационаре и консультации в педиатрической службе (стационарной или амбулаторной). Также в рамках обучения необходимо принять участие в оказании помощи на дому, групповых занятиях, бригадах семейного здоровья, на выбор обучающиеся могут пройти курсы (не менее 1 мес) по подростковой психиатрии, наркологии, судебной психиатрии, неврологии, педиатрии и др., а также приобрести опыт научной работы, организации здравоохранения, педагогики и пр. Обучающийся, получивший сертификат после 4 лет обучения общей психиатрии по программам, аккредитованным Королевским колледжем, успешно прошедший 2-летнее обучение по программам детской и подростковой психиатрии, принимавший участие в научной работе по профилю, может претендовать на сдачу экзамена и получение сертификата по детской и подростковой психиатрии [36—38].
В европейских странах можно выделить 3 основные модели обучения детской и подростковой психиатрии. Первая модель предполагает обучение по общей психиатрии с возможными специализациями, которые не являются одинаковыми (5 из 33 стран). В эту группу входит, в частности, Испания, хотя в этой стране запущен процесс разделения взрослой и детско-подростковой психиатрии [39]. Вторая модель подразумевает полное разделение специальностей, и после основного медицинского образования слушатели проходят отдельное специализированное обучение. Данная модель реализована в 15 странах. Третья модель: сначала необходима подготовка по общей психиатрии, а затем только происходит вышеупомянутая специализация, что приводит к удлинению сроков обучения (в 5 странах) [40].
Европейское общество детской и подростковой психиатрии, а также Европейская федерация обучающихся психиатрии (The European Federation of Psychiatric Trainees — EFPT) являются ведущими организациями, которые решают вопросы обучения и продвижения детской психиатрии в Европе [10]. Продолжительность обучения составляет от 12 до 96 мес (в среднем 59,71 мес). В разных странах по-разному выстроены учебные планы подготовки этих специалистов. В целом ряде стран в учебные планы включены педиатрия, детская неврология (в 13 странах это является обязательным), а также эндокринология, нейрохирургия (Румыния), оториноларингология, офтальмология (Сербия и Черногория). Обучение психотерапии является обязательным в 19 из 28 стран, принявших участие в опросе [41]. M. Simmons и соавт. в 2012 г. был проведен опрос в отношении организации обучения детской и подростковой психиатрии, в котором приняли участие представители 28 европейских стран из 34. Согласно результатам опроса, обучающиеся по специальности «детский и подростковый психиатр» в 7 (25%) странах из 28 имеют общую базовую подготовку по общей психиатрии (аналогично взрослым психиатрам); в 8 странах обязательна еще и научная работа для завершения обучения по этой специальности [41].
Учитывая определенные различия в путях обучения в разных странах Европы [10], Европейский союз медицинских специалистов (UEMS) идет по пути формирования стандартной учебной программы по детской и подростковой психиатрии, которая включает в себя как минимум 3 года обучения, определенные базовые компетенции, а также процесс утверждения и аудита соответствующими государственными органами, ответственными за образование и обучение [42]. Подытоживая сказанное, следует отметить, что, несмотря на имеющиеся различия в обучении детской и подростковой психиатрии в Европе, общих черт все-таки значительно больше [43].
Подготовка специалистов по детской и подростковой психиатрии в России
В России после 1995 г. (детская психиатрия исключена из номенклатуры медицинских специальностей) недостаточное внимание к вопросам детской психиатрии при подготовке будущего специалиста закладывается уже на этапе университетского образования, поскольку даже обучение будущих педиатров по данной тематике осуществляется в рамках приоритета психиатрии зрелого возраста, что во многом связано с ограниченностью выделяемых на специальность «психиатрия» учебных часов. Студентам медицинских вузов детская психиатрия обычно преподается в формате «особенностей» диагностики и лечения психических расстройств в детском и подростковом возрасте в сравнении со взрослыми как своеобразным «золотым стандартом», таким образом, детская психиатрия оказывается на втором плане образовательного процесса, в тени психиатрии зрелого возраста. При этом, по мнению некоторых специалистов, детская психиатрия «более сложна в диагностике и прогнозах и более нестабильна» [44].
По данным официального сайта Минздрава России, из 3 специализированных учреждений науки (ФГБУ) и 51 учреждения высшего профессионального образования (ФГБОУ ВО) только в 18 имеются те или иные образовательные предложения по тематике детской психиатрии, в основном в рамках дополнительного постдипломного профессионального образования или повышения квалификации. Таким образом, только 1/3 (33,3%) вышеперечисленных специализированных учреждений страны в том или ином объеме обеспечивают профессиональную подготовку специалистов по детской психиатрии. Если же мы будем учитывать только ФГБОУ ВО, для которых это является основной задачей, то доля таких учреждений не достигает и 1/3 (31,4%). При этом в стране на данный момент существует только одна специализированная кафедра детской психиатрии и психотерапии — в структуре ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». До 2011 г. в структуре Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО) функционировала кафедра детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии (под руководством проф. Э.Г. Эйдемиллера), часть сотрудников которой в дальнейшем, уже в составе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), стали работать на кафедре психотерапии, медицинской психологии и сексологии терапевтического факультета.
Общее количество циклов дополнительного последипломного профессионального образования (ДППО) по детской психиатрии по всем аккредитованным учреждениям высшего профессионального образования в РФ составило 40. Если учесть, что большинство из них проводится каждое полугодие (т.е. дважды в год), то общее количество фактически проводимых на всей территории РФ циклов ДППО по тематике детской психиатрии находится в пределах от 70 до 80 в течение года. Из общего количества циклы ДППО, содержащие наиболее полную тематику по детской психиатрии, составляют лишь 25% (10 циклов). Продолжительность 7 из них — 144 ч, 1 — 72 ч, 2 — 36 ч (в рамках непрерывного медицинского образования (НМО)), а общая продолжительность составляет 1152 ч. Помимо этого, проводится 6 циклов по актуальным/избранным разделам детской психиатрии, при этом лишь 1 из них имеет продолжительность 144 ч, 2 — 72 ч, остальные — по 36 и 18 ч (2+1), а общая продолжительность всех циклов — 378 ч. Возрастные особенности психических расстройств являются общей тематикой 5 циклов, из которых 1 имеет продолжительность 216 ч, 3 — 72 ч, 1 — 36 ч (в рамках НМО), а общая продолжительность этих циклов — 468 ч. Общее количество циклов по детской психиатрии и клинической психологии — 9; продолжительность их — соответственно 144 ч (2), 72 ч (3) и 36 ч (4 в рамках НМО), общая — 648 ч. Всего 1 специализированный цикл ДППО по детско-подростковой аддиктологии (в рамках НМО) имеет продолжительность 36 ч. Значительно больше проводится различных циклов по детской и подростковой психотерапии — всего 7 разной продолжительности: 144 ч (3), 72 ч (2) и 36 ч (2), общая их продолжительность составляет 648 ч. Циклов по детской психоневрологии проводится всего 2 — по 144 и 36 ч (клиническая эпилептология детского возраста) (в рамках НМО), общая продолжительность — 180 ч. Таким образом, общее количество учебного времени, посвящаемого тематике детской психиатрии, на всю страну составляет 3510 ч.
В отдельных учреждениях высшего профессионального образования РФ детская психиатрия преподается на этапе преддипломного образования: как «дисциплина по выбору» в рамках программы ординатуры по психиатрии (ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия») или как тематический курс «Аддиктивные и поведенческие расстройства у детей и подростков» в рамках той же программы (ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет»). Также в базе данных ЭОМ (электронные образовательные модули) НМО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» имеется соответствующий модуль по расстройствам аутистического спектра.
Подводя итог, можно сказать следующее: система подготовки кадров высшей квалификации по детской и подростковой психиатрии значительно различается не только в различных частях мира, но и в разных странах одного региона. Весьма значительно варьируют сроки обучения, а также системы и программы обучения. Наиболее структурированные и завершенные программы, с системой оценки компетенций и аудитом, представлены в европейских странах, США и Канаде, Аргентине, Чили, Австралии и Новой Зеландии. Общий образовательный потенциал по детской психиатрии и текущее образовательное обеспечение по этой дисциплине в России по сравнению с подавляющим большинством стран мира следует оценить как крайне недостаточные. Приходится согласиться с мнением многих отечественных специалистов, что основную негативную роль здесь сыграла законодательно проведенная в РФ в 1995 г. ликвидация специальности «детская психиатрия». В связи с этим необходимые для совершенствования системы охраны психического здоровья детей и подростков в РФ реформы системы высшего профессионального образования по детской психиатрии должны опираться на скорейшие изменения действующего отечественного законодательства, которые обеспечат возращение официального статуса одноименной медицинской специальности.
Статья подготовлена при поддержке Союза охраны психического здоровья.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.