В современной клинической психиатрии существуют различные подходы к лечению ипохондрических расстройств [1—4]. Сложность терапии данного состояния касается как выбора метода лечения (психофармакологического, психотерапевтического и психоаналитического подходов), так и сочетания используемых психотропных средств. Если при психофармакотерапии бредовых вариантов ипохондрического расстройства показана терапия антипсихотическими препаратами, и сложность подбора схемы терапии обусловлена лишь подбором доз препаратов и продолжительностью лечения, то терапевтическая тактика в отношении небредовых ипохондрических расстройств не представляется столь однозначной.

При терапии небредовых ипохондрических расстройств традиционно используют антидепрессанты различной химической структуры [5, 6], однако эффективность монотерапии антидепрессантами в среднем не превышает 50% [7].

Психофармакотерапия пациентов с ипохондрическими расстройствами позднего возраста особенно затруднительна, так как осложняется повышенным риском возникновения побочных эффектов, в том числе вследствие полипрагмазии, в связи с отягощенностью состояния хроническими соматическими заболеваниями. Пожилые больные могут быть более чувствительны к периферическим побочным эффектам — гипотензии, запорам, а также более склонны к побочным эффектам, связанным с ЦНС, — развитию делирия, тремору, дискинезии в связи со снижением способности метаболизировать некоторые препараты [8]. На сегодняшний день нет достоверных критериев, позволяющих определить, какие из пожилых больных нуждаются в более низких дозах и осторожных режимах дозирования психотропных препаратов, а какие пациенты будут хорошо переносить стандартные дозировки лекарственных средств. Это приводит к осторожности при применении лекарственных препаратов и необоснованному ограничению их комбинирования из-за стремления не столько добиться купирования симптомов ипохондрического состояния, сколько избежать нежелательных лекарственных явлений от применения психофармакотерапии [9].

В качестве терапии ипохондрических состояний небредового уровня наиболее часто используются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [10] как оптимальные препараты для воздействия на тревожно-невротические и соматоформные расстройства, а также антидепрессанты других групп. По данным литературы, среди СИОЗС эсциталопрам, циталопрам и сертралин проявляют наилучшую переносимость в пожилом возрасте и не вступают в значительные фармакокинетические взаимодействия [8].

Венлафаксин и миртазапин также связаны с низким риском взаимодействия у пожилых больных. Считается, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) значительно хуже переносятся пожилыми больными и относятся к препаратам второй или третьей линии для этой возрастной группы. В то же время существует мнение, что риски побочных эффектов СИОЗС и ТЦА у больных пожилого возраста практически не отличаются. Так, в исследовании J. Smoller и соавт. [11], проанализировавших применение антидепрессантов у 1,3 млн пожилых женщин, выявили, что коэффициент риска смертности при лечении СИОЗС в несколько раз выше, чем для ТЦА. ТЦА следует применять с особой осторожностью при нарушениях сердечной проводимости в анамнезе, выявленной задержке внутрисердечной проводимости, а также у пациентов, которые уже применяют антиаритмические препараты, действующие за счет замедления проводимости [8].

По некоторым данным, включение в клиническую картину ипохондрического расстройства патологических сенсаций типа сенестоалгий и сенестопатий является основанием для комбинирования антидепрессантов с «малыми» нейролептиками — перфеназином, тиоридазином. Ряд исследователей отметили эффективность антипсихотических препаратов кветиапина, сульпирида, амисульприда в лечении ипохондрических состояний, указывая на наличие у этих средств аффинитета к патологическим телесным сенсациям [12—14].

Применение анксиолитиков также допустимо при комбинированной психофармакотерапии ипохондрических состояний [7, 15]. 3-Гидроксибензодиазепины, в частности темазепам и лоразепам, предподчительны в гериатрии, поскольку не имеют активных метаболитов и легче метаболизируются. У пациентов старшей возрастной группы имеется высокая чувствительность к бензодиазепинам и замедление метаболизма препаратов длительного действия. Следует с осторожностью применять высокопотентные анксиолитики (альпразолам, клоназепам), а также препараты с длительным временем элиминации и учитывать повышающийся риск когнитивных расстройств, делирия, падений с увеличением возраста пациентов [8, 16].

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности психофармакотерапии ипохондрических расстройств в позднем возрасте и выделить оптимальные сочетания препаратов в зависимости от тимопатического (гипотимического и/или тревожного) компонента, сопровождающего основное ипохондрическое проявление.

Материал и методы

В исследование были включены 108 пациентов женского пола в возрасте от 50 до 88 лет (средний возраст 61,36 года), поступивших на стационарное лечение в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), состояние которых определялось ипохондрической симптоматикой небредового уровня.

Критерии включения: женский пол; возраст старше 50 лет (на момент начала участия в исследовании); наличие на момент обследования симптомов, позволяющих отнести расстройство к ипохондрическим; невозможность объяснить симптоматику существующим соматическим заболеванием. Критерии невключения: психотические формы шизофрении, острые галлюцинаторно-бредовые психозы; ипохондрия в сочетании с острой соматической патологией; алкоголизм, наркоманя и/или токсикомания. В течение стационарного лечения, начиная с момента госпитализации, пациенты еженедельно до 12 нед (или ранее — до момента выписки, но не менее 8 нед) проходили клинико-психопатологическое и психометрическое обследование. При оценке тимопатического компонента использовались психометрические методы: шкала Монтгомери—Асберг (MADRS), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS). Для оценки динамики основного ипохондрического проявления — шкала оценки ипохондрии (Е.М. Гончарова, 2013).

Психофармакотерапия ипохондрических расстройств у больных пожилого возраста, включенных в исследование, проводилась не менее 8 нед. При назначении терапии учитывались ведущие и сопутствующие психопатологические проявления в составе ипохондрического симптомокомплекса, наличие ограничений для приема тех или иных групп препаратов при наличии хронических соматических заболеваний, индивидуальная переносимость. Оценка эффективности терапии включала улучшение состояния согласно психометрической оценке ипохондрического компонента на 30, 50 и 70%. Оценка побочных эффектов психофармакотерапии проводилась при помощи Шкалы нежелательных явлений лекарственной терапии (UKU). Все исследуемые были обследованы соматически и неврологически, при необходимости проводились нейропсихологическое обследование и нейровизуализационные методы исследования. Исследование соответствовало всем этическим положениям.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартных методов анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [17].

Результаты

Согласно диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), выявленные психические расстройства рассматривались в рамках следующих блоков: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F0) — 8 (7,4%) пациентов; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2) — 12 (11,1%); расстройства настроения (F3) — 55 (50,9%); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4) — 33 (30,5%), что говорит о нозологической неоднородности представленных расстройств при оценке с использованием шифров и критериев МКБ-10, а также о возможном многообразии сочетаний симптомокомплексов, оцененных как «ипохондрические».

Социально-демографические параметры пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Социально-демографические параметры пациентов

Примечание. * — преимущественное большинство исследуемых имели наследственную отягощенность, рассматриваемую в рамках расстройств группы F10; ** — пациент не достиг пенсионного возраста, не имеет инвалидности по психическому или соматическому заболеванию.

Хронические соматические заболевания выявлены у 64,81% исследуемых. Количественное распределение хронических соматических заболеваний по органам и системам было следующим: сердечно-сосудистая система — 37 (34,3%); желудочно-кишечный тракт — 17 (15,7%) (без учета онкологических заболеваний); органы малого таза — 15 (13,9%) (без учета онкологических заболеваний); заболевания эндокринной системы — 10 (9,3%); патология костно-мышечной системы — 5 (4,6%); дыхательная система — 3 (2,8%); онкологические заболевания — 3 (2,8%) (состояние в анамнезе, завершены все этапы лечения); болезни нервной системы — 2 (1,8%); кожные покровы — 1 (0,9%).

Все пациенты были обследованы клинико-психопатологически и психометрически и разделены на следующие группы: 1-я группа — исследуемые с ипохондрической симптоматикой без выраженного тимопатического компонента (оценка по MADRS <15 баллов, HARS <12 балов); 2-я группа — исследуемые, ипохондрическая концепция которых сочеталась с высоким уровнем гипотимии (оценка по MADRS >15 баллов, HARS <12 баллов или MADRS >30, HARS <15 баллов), 3-я группа — исследуемые, ипохондрическая концепция которых сочеталась с высоким уровнем тревоги (оценка по MADRS <15 баллов, HARS >12 баллов), 4-я группа — исследуемые, ипохондрическая концепция которых сочеталась с высоким уровнем как тревоги, так и депрессии (оценка по MADRS >15 баллов, HARS >12 баллов) — смешанное ипохондрическое состояние.

Результаты психометрической оценки тимопатического компонента на нулевой срок (Baseline) представлены на рис. 1 (а, б).

Рис. 1. Выраженность тимопатического компонента при психометрической оценке в выделенных группах (а — MADRS; б — HARS).

При проведении группового сравнения для показателей значений шкалы Монтгомери—Асберг достоверные различия (p≤0,001 или p≤0,05) выявлены между всеми группами на нулевом сроке, а также на 1—11-й неделе оценки. По показателям значений шкалы Гамильтона ситуация была аналогичной.

Был проведен анализ психофармакотерапии у всех исследуемых пациентов. Наиболее используемыми группами препаратов при лечении ипохондрических расстройств в позднем возрасте являются антипсихотические препараты — 105 (97,2%) пациентов, антидепрессанты — 96 (88,9%) и анксиолитики — 27 (25%). В единичных случаях в терапию ипохондрических расстройств добавлялись стабилизаторы настроения — 8 (7,4%) и ноотропные препараты — 5 (4,6%).

В табл. 2 и 3 представлены данные по использованию антипсихотических препаратов и антидепрессантов — группы препаратов, отдельные препараты и их дозировки.

Таблица 2. Применение антипсихотических препаратов (АП) при лечении пациентов пожилого возраста с ипохондрическими расстройствами (n=105)

Примечание. Здесь и далее по тексту антипсихотические препараты — АП.

Таблица 3. Применение антидепрессантов с разным механизмом действия у пациентов пожилого возраста с ипохондрическими расстройствами (n=96)

При изучении психофармакологических побочных эффектов, определяемых при помощи шкалы нежелательных явлений лекарственной терапии (UKU Side — Effect Rating Scale), применение трициклических антидепрессантов у пациентов старшей возрастной группы не вызвало достоверных различий по распространенности и интенсивности побочных эффектов по сравнению с антидепрессантами других групп. Так, например, для ТЦА и СИОЗС в пункте «вегетативные побочные эффекты» значения составили 6 (9,8% при n=61) и 2 (10% при n=20) случая соответственно.

Особое внимание было уделено вопросу сочетания препаратов отдельных групп. Сочетание «антидепрессант + антипсихотический препарат» показало эффективность в 57 (52,8%) случаях, монотерапия антипсихотическими препаратами — в 10 (9,2%), сочетание «антипсихотический препарат + антидепрессант + анксиолитик» — в 24 (22,2%), сочетание «антипсихотический препарат + анксиолитик» — в 2 (1,9%), сочетание «антипсихотический препарат + антидепрессант + стабилизатор настроения» — в 7 (6,5%), в 5 (4,6%) клинических случаях эффективной оказалась схема с дополнительным использованием ноотропного препарата — аминофенилмасляной кислоты (Фенибут). Монотерапия антидепрессантами была эффективна лишь в 3 (2,8%) исследуемых случаях.

При выявляемом тревожном компоненте у исследуемых, определяемом как клинически, так и при помощи психометрической шкалы HARS, применялась комбинированная терапия: антипсихотический препарат, антидепрессант и анксиолитик. Преимущественное большинство из всех исследуемых, получавших в составе комбинированной терапии анксиолитический препарат, получали бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) — 25 (92,6%), 17 (68%) из них — парентерально. Анксиолитический препарат добавлялся в лечение на 1—2-й неделе и не требовал последующего длительного применения.

На следующем этапе исследования проведен анализ эффективности схемы психофармакотерапии (улучшение при психометрической оценке ипохондрического компонента на 30%) в различных группах пациентов с ипохондрическими состояниями, выделенных по выраженности тимопатического компонента (рис. 2).

Рис. 2. Анализ эффективной схемы лечения в группах ипохондрического расстройства, выделенных по тимопатическому компоненту (%).

*АП — антипсихотический препарат, АД — антидепрессант, АНКС — анксиолитик, СтН — стабилизатор настроения.

Ипохондрическое состояние без тимопатического компонента (1-я группа), с проявлениями в виде соматовегетативных жалоб или изолированных сенестоалгий купировалось монотерапией антипсихотическими препаратами в низких терапевтических дозах — 7 (38,9%) случаев, а также сочетанием антипсихотических препаратов с антидепрессантами — 8 (44,4%). Гипотимические ипохондрические расстройства (2-я группа) купировались антидепрессантами, преимущественно СИОЗС и трициклической структуры в сочетании с типичными (галоперидол, этаперазин, перициазин) и атипичными (оланзапин, клозапин, кветиапин) антипсихотическими препаратами в низких терапевтических дозах — 35 (71,4%) случаев, в то время как монотерапия антидепрессантами или сочетанием антидепрессантов разных механизмов действия была эффективна только в 3 (6,1%) клинических случаях. Ипохондрическое расстройство с выраженным тревожным компонентом (3-я группа) достоверно чаще купировалось с применением в схеме лечения анксиолитических препаратов по сравнению с другими выделенными группами — по схеме «антипсихотический препарат + антидепрессант + анксиолитик» в 11 (50%) случаях, а также комбинацией антидепрессантов с антиптихотическими препаратами структуры алифатических фенотиазинов — в 4 (18,2%) случаях. Смешанное ипохондрическое расстройство (4-я группа) в преимущественном большинстве случаев — сочетанием антидепрессантов с антипсихотическими препаратами — 10 (52,6%) случаев или сочетанием антидепрессантов, антипсихотических препаратов и анксиолитиков 6 (31,6%).

Были оценены параметры «количество групп препаратов» и «количество препаратов» в составе эффективной схемы, которые составили: в 1-й группе 1,8±0,17 групп препаратов и 2,2±0,19 единиц препаратов, во 2-й группе — 2,1±0,75 и 2,3±0,10, в 3-й группе — 2,6±0,16 и 2,9±0,16, в 4-й группе — 2,5±0,14 и 2,6±0,14. По показателю «количество групп препаратов в эффективной схеме» при сравнении в парах между 1-й и 3-й, 4-й группами выявлена достоверная разница (в 1-й группе показатель ниже); между 2-й и 3-й, с меньшим значением во 2-й группе. По показателю «количество препаратов в эффективной схеме» при сравнении в парах между 1-й, 2-й и 3-й группами выявлена достоверная разница (в 1-й и 2-й группах данный показатель ниже).

Заключение

Ипохондрические расстройства позднего возраста в большинстве случаев сопровождаются депрессивной и тревожной симптоматикой. На основании выраженности гипотимического и тревожного компонентов возможно выделить следующие клинические типы: ипохондрическое расстройство без тимопатического компонента, гипотимическое ипохондрическое расстройство, тревожное ипохондрическое расстройство, смешанное ипохондрическое расстройство. Для повышения эффективности диагностики и своевременного подбора эффективной терапии необходимо учитывать выраженность гипотимического и тревожного компонентов. В проведенном исследовании показана эффективность сочетания антидепрессантов и антипсихотических препаратов при лечении ипохондрических расстройств у пациентов позднего возраста, безопасность применения трициклических антидепрессантов, а также добавления в схему лечения коротких курсов анксиолитических препаратов в низких терапевтических дозировках, при условии дифференцированного подхода к терапии в зависимости от особенностей клинической картины состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.