Под удовлетворенностью лечением понимается «соотношение между ожиданиями пациента и его впечатлением от полученной терапии в стационаре или в амбулаторных условиях» [1]. В узком смысле важным аспектом удовлетворенности результатами лечения является тип взаимоотношений, складывающийся между пациентом и лечащим врачом, который не может не зависеть от характера отношения пациента к лекарственным назначениям [2]. Своевременный прием фармакотерапии обеспечит субъективное облегчение состояния и, как следствие, — взаимопонимание и доверие с медицинским персоналом [3]. Однако столь распространенный сегодня партнерский тип взаимоотношений подразумевает разделение ответственности за результат лечения между врачом, пациентом и его ближайшим окружением. Последние участники процесса могут быть амбивалентны и не готовы к активному партнерству. Поэтому важно обучение пациентов и их родственников навыкам понимания болезни и ее лечения [4].
В более широком смысле удовлетворенность медицинской помощью определяется межличностными аспектами обслуживания и иными нюансами процесса лечения. Сегодня пациент из пассивного участника медицинской помощи превращается в потребителя услуг системы здравоохранения [5]. Этому способствовало принятие Всемирной психиатрической ассоциацией Гавайской декларации и утверждение первого этического кодекса психиатрии [6]. Мнение потребителей психиатрической помощи, являясь механизмом обратной связи, необходимым для современных производственных или социальных систем, становится обязательным компонентом оценки качества деятельности психиатрической службы [7].
Цель исследования — изучение удовлетворенности лечением как предиктора приверженности психофармакотерапии пациентов с психическими расстройствами, склонных к совершению общественно опасных действий (ООД).
Материал и методы
Исследование выполнено на базе Вологодского областного психоневрологического диспансера №1 Череповца в январе—октябре 2021 г. В анкетировании приняли участие две группы респондентов. Основную группу составили пациенты психоневрологического диспансера Череповца, склонные к совершению ООД, проходившие принудительное лечение в стационарных (стационарное принудительное лечение общего типа — ПЛ) и амбулаторных (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение — АПНЛ) условиях, а также находящиеся на активном диспансерном наблюдении (АДН), проходившие стационарное лечение. По состоянию на 01.01.20 общая численность лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющих опасность для общества, в Череповце составляла 148 человек. В исследование были включены 83 (56,1%) пациента, госпитализированных в психиатрическое учреждение для исполнения принудительных мер медицинского характера без согласия.
Группа сравнения была сформирована из добровольно согласившиеся на участие в исследовании психически больных пациентов, проходивших лечение в психоневрологическом диспансере (88 человек), дав информированное добровольное согласие на лечение.
Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено Локальным этическим комитетом.
В исследование не включались пациенты до 18 лет, пациенты, переведенные в психиатрические учреждения других городов, заключенные в пенитенциарные учреждения.
Лица, находящиеся на принудительном лечении в стационарных и амбулаторных условиях, в основном совершившие тяжкие преступления 47,1% (n=39); имущественные и нетяжкие правонарушения составили 30,1 (n=25) и 13,2% (n=11) соответственно; преступления, связанные с оборотом наркотиков, — 9,6% (n=8). Каждый 10-й (10,8%, n=9) обвинялся по нескольким статьям УК. Лица, не совершившие ООД, но взятые на АДН по заключению психиатра, являлись склонными к физической агрессии (86,7%, n=72), расстройствам влечения сексуального характера (9,6%, n=8), кражам (4,8%, n=4).
По полу, возрасту и социальному статусу обе группы обследованных были полностью сопоставимыми (табл. 1).
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика обследованных пациентов
| Характеристика | Основная группа (n=83) | Группа сравнения (n=88) |
| Пол | ||
| мужчины | 74 (89,2%) | 79 (89,8%) |
| женщины | 9 (10,8%) | 11 (10,2%) |
| Возраст (годы) | ||
| 18—24 | 16 (19,3%) | 18 (20,5%) |
| 25—34 | 24 (28,9%) | 27 (30,6%) |
| 35—44 | 26 (31,3%) | 26 (29,6%) |
| 45—55 | 15 (18,1%) | 15 (17,1%) |
| старше 56 | 2 (2,4%) | 2 (2,2%) |
| трудоспособный возраст | 81 (97,6%) | 86 (97,7%) |
| нетрудоспособный возраст | 2 (2,4%) | 2 (2,3%) |
| Образование | ||
| среднее общее (неполное среднее) | 35 (42,2%) | 37 (42,0%) |
| среднее специальное | 46 (55,4%) | 49 (55,7%) |
| высшее (неполное высшее) | 2 (2,4%) | 2 (2,3%) |
| Занятость | ||
| работающий (рабочие) | 20 (24,1%) | 23 (26,1%) |
| неработающий, в том числе | 63 (75,9%) | 65 (73,9%) |
| безработный | 36 (32,5%) | 28 (31,8%) |
| инвалид | 25 (41,0%) | 35 (39,8%) |
| пенсионер | 2 (2,4%) | 2 (2,3%) |
| Группа инвалидности (от числа инвалидов) | ||
| 2 | 21 (79,4%) | 23 (65,7%) |
| 3 | 4 (20,6%)* | 12 (34,3%) |
| Доход | ||
| на уровне или ниже прожиточного минимума | 60 (72,3%) | 64 (72,7%) |
| выше прожиточного минимума до средней зарплаты по региону | 21 (25,3%) | 23 (26,1%) |
| выше средней зарплаты по региону | 2 (2,4%) | 1 (1,2%) |
| Диагноз | ||
| расстройства шизофренического спектра (F20) | 63 (75,9%) | 68 (77,4%) |
| умственная отсталость (F70) | 14 (16,9%) | 12 (13,6%) |
| расстройства личности, поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07) | 5 (6,0%) | 6 (6,8%) |
| расстройства поведения (F91,2) | 1 (1,2%) | 2 (2,2%) |
Примечание. * — уровень статистической значимости p<0,05.
В группе пациентов, склонных к ООД, и в группе сравнения мужчины и женщины распределились практически поровну. Подавляющее большинство обследованных находились в трудоспособном возрасте (см. табл. 1).
Учитывая, что при опросе пациенты могут давать ложную информацию из-за стремления завысить уровень комплаенса, чтобы избежать порицания врача, сбор материала проводили методом анонимного социологического опроса (январь—октябрь 2021 г.). При обследовании пациентов была использована «Анкета по изучению удовлетворенности населения стационарной медицинской помощью», разработанная Т.Г. Светличной [8]. Методика прошла экспертизу и одобрена Комитетом по этике СГМУ. Структура анкеты включала три основных блока: вводный, социально-демографический и основной. Анкета содержала 40 закрытых вопросов. В качестве основной релевантной переменной была принята удовлетворенность пациентов стационарной медицинской помощью, которая оценивалась дифференцированно по 14 параметрам качества услуг. Нами также была изучена удовлетворенность пациентов качеством стационарного медицинского обслуживания в целом, т.е. совокупную удовлетворенность. Уровень удовлетворенности пациентов рассчитывается как средний балл по всем вопросам анкеты. На основании полученных данных рассчитываются следующие показатели: доля лиц, удовлетворенных качеством медицинской помощи (в % от общего числа респондентов), давших позитивные оценки качеству медицинской помощи (средний балл 3,5—5,0); доля лиц, не составивших определенного мнения о качестве медицинской помощи (в % от общего числа респондентов), давших нейтральные оценки полученной медицинской помощи (средний балл 2,5—3,49); доля лиц, неудовлетворенных качеством медицинской помощи (в % от общего числа респондентов), давших негативную оценку качеству медицинской помощи (средний балл 1,0—2,49).
При интерпретации полученных данных учитывали качественные характеристики и рассчитывали количественные показатели. Определение 95% ДИ для частот и долей проводили с использованием критерия Фишера. Статистическую обработку результатов анкетного опроса — с помощью программного обеспечения SPSS-17.
Результаты
По субъективным оценкам исходов заболеваний пациенты разделены на три подгруппы, здоровье которых после лечения улучшилось, ухудшилось, осталось без изменений (табл. 2). Нами обнаружено, что самооценка здоровья пациентами, склонными к совершению ООД, достоверно ниже (p<0,001), чем пациентами группы сравнения. Так, только у 1/2 (53%) из них здоровье за последний год улучшилось, а у каждого 3-го (34,9%) — ухудшилось (против 83 и 6,8% группы сравнения соответственно).
Таблица 2. Субъективная оценка здоровья пациентами за время лечения в больнице
| Самооценка | Основная группа (n=83) | Группа сравнения (n=88) |
| Состояние улучшилось | 44 (53,0%) | 73 (83,0%) |
| Состояние осталось без изменений | 10 (12,1%) | 9 (10,2%) |
| Состояние ухудшилось | 29 (34,9%)* | 6 (6,8%) |
Примечание. Здесь и в табл. 6: * — уровень статистической значимости p<0,001.
В дальнейшем была проведена дихотомизация социальных представлений пациентов о качестве медицинской помощи. Были объединены критерии удовлетворенных и не составивших мнения о медицинской помощи из-за идентичности смысловой нагрузки обеих выделенных позиций, что позволило вычленить когорты лиц, социальные представления которых характеризовались в целом положительным или отрицательным отношением к системе психиатрической помощи (табл. 3).
Таблица 3. Удовлетворенность пациентов качеством психиатрической помощи в зависимости от социально-демографических характеристик
| Показатель | Основная группа (n=83) | Группа сравнения (n=88) | ||
| доля лиц, удовлетворенных качеством медицинской помощи | доля лиц, не удовлетворенных качеством медицинской помощи | доля лиц, удовлетворенных качеством медицинской помощи | доля лиц, не удовлетворенных качеством медицинской помощи | |
| Пол | ||||
| мужчины | 72 (97,3%) | 2 (2,7%) | 77 (97,5%) | 2 (2,5%) |
| женщины | 8 (88,9%) | 1 (11,1%) | 9 (100,0%) | 0 |
| Возраст, годы | ||||
| 18—25 | 15 (93,8%) | 1 (6,2%) | 17 (94,4%) | 1 (5,6%) |
| 26—35 | 23 (95,8%) | 1 (4,2%) | 26 (96,3%) | 1 (3,7%) |
| 36—45 | 26 (100,0%) | 0 (0%) | 26 (100,0%) | 0 (0%) |
| 46—55 | 14 (93,3%) | 1 (6,7%) | 15 (100,0%) | 0 (0%) |
| 56 и старше | 2 (100,0%) | 0 | 2 (100,0%) | 0 (0%) |
| Занятость | ||||
| работающие | 18 (90,0%) | 2 (10,0%) | 23 (100,0%) | 0 (0%) |
| неработающие | 63 (98,4%) | 1 (1,6%) | 63 (96,9%) | 2 (3,1%) |
| Доход | ||||
| на уровне или ниже прожиточного минимума | 58 (98,3%) | 1 (1,7%) | 62 (96,9%) | 2 (3,1%) |
| до средней зарплаты по региону | 21 (95,5%) | 1 (4,5%) | 23 (100,0%) | 0 (0%) |
| выше средней зарплаты по региону | 1 (50,0%) | 1 (50,0%) | 1 (100,0%) | 0 (0%) |
По мнению исследователей [9], на формирование удовлетворенности лечением психически больных большое влияние оказывает гендерный фактор. Для мужчин большую роль играет возможность дальнейшего продолжения профессиональной деятельности, тогда как для женщин — бытовые условия и окружающая обстановка в больнице. По нашим данным, удовлетворенность лечением у потребителей психиатрических услуг является очень высокой, достигая 96,4% в группе пациентов, склонных к совершению ООД, и 97,7% в группе сравнения. Однако статистически значимых различий по полу, возрасту и уровню доходов выявлено не было (см. табл. 3). Общеизвестно, что на медицинское поведение психически больных непосредственное влияние оказывают расстройство их психической деятельности и снижение критики к своему поведению. Поэтому нами было дополнительно изучено, как индивидуальное восприятие здоровья (осознаваемая потребность) и врачебные оценки здоровья (оцениваемая потребность) влияют на изменение удовлетворенности качеством медицинских услуг (табл. 4).
Таблица 4. Удовлетворенность пациентов качеством психиатрической помощи в зависимости от заболевания и восприятия здоровья
| Основная группа (n=83) | Группа сравнения (n=88) | |||
| Показатель | доля лиц, удовлетворенных качеством медицинской помощи n (%) | доля лиц, не удовлетворенных качеством медицинской помощи | доля лиц, удовлетворенных качеством медицинской помощи | доля лиц, не удовлетворенных качеством медицинской помощи |
| Группа инвалидности | ||||
| 2 | 28 (100,0%) | 0 (0%) | 21 (91,3%) | 2 (8,7%) |
| 3 | 6 (100,0%) | 0 | 12 (100,0%) | 0 (0%) |
| нет | 46 (93,9%) | 3 (6,1%) | 53 (100,0%) | 0 (0%) |
| Диагноз | ||||
| расстройства шизофренического спектра (F20) | 60 (90,9%) | 6 (9,1%) | 66 (97,1%) | 2 (2,9%) |
| умственная отсталость (F70) | 14 (100,0%) | 0 (0%) | 12 (100,0%) | 0 (0%) |
| расстройства личности, поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07) | 5 (100,0%) | 0 (0%) | 6 (100,0%) | 0 (0%) |
| расстройства поведения (F91,2) | 1 (100,0%) | 0 (0%) | 2 (100,0%) | 0 (0%) |
| Осознаваемая потребность в медицинской помощи | ||||
| улучшилась | 42 (50,6%) | 2 (2,4%) | 72 (81,8%) | 1 (1,1%) |
| осталась без изменений | 10 (12,1%) | 0 (0%) | 9 (10,2%) | 0 (0%) |
| ухудшилась | 28 (33,7%) | 1 (1,2%) | 5 (5,8%) | 1 (1,1%) |
По нашим данным, оценки удовлетворенности медицинской помощью психически больных лиц, склонных к совершению ООД, и группы сравнения в зависимости от характеристик здоровья существенно не отличаются (χ2=0,31; p=0,57). Большинство из них удовлетворены ее качеством.
В дальнейшем нами были сформированы две группы факторов, которые оказывают влияние на удовлетворенность стационарным лечением (табл. 5, 6). Это профессиональные квалификационные характеристики медицинского персонала (квалификационный фактор) и организация стационарной медицинской помощи (организационный фактор).
Таблица 5. Влияние квалификационного фактора на социальные представления потребителей психиатрической помощи
| Показатель | Основная группа (n=83) | Группа сравнения (n=88) | ||
| удовлетворен | неудовлетворен | удовлетворен | неудовлетворен | |
| Внешний вид медицинского персонала | 32 (38,5%)** | 51 (61,5%)** | 83 (94,3%) | 5 (5,7%) |
| Доверительность отношений между врачом и пациентом | 72 (86,8%) | 11 (13,2%) | 80 (90,9%) | 8 (9,1%) |
| Отношение персонала к пациенту как к самостоятельной личности | 24 (28,9%)** | 59 (71,1%)** | 78 (88,6%) | 10 (11,4%) |
| Возможность общения с врачом родственников пациента | 35 (42,3%)** | 48 (57,8%)** | 84 (95,5%) | 4 (4,5%) |
| Время, уделяемое пациенту лечащим врачом | 49 (59,0%)** | 34 (41,0%)** | 84 (95,5%) | 4 (4,5%) |
| Понятность и достаточность ответов врача на вопросы пациента | 24 (28,9%)** | 59 (71,1%)** | 85 (96,6%) | 3 (3,4%) |
| Знания и умения врачей как специалистов | 79 (95,2%) | 4 (4,8%) | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Понятность и достаточность ответов медсестры на вопросы пациента | 71 (85,5%)* | 12 (14,5%)* | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Знания и умения медицинских сестер как специалистов | 31 (37,4%)** | 52 (62,6%)** | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Помощь персонала по уходу за пациентом, если это было необходимо | 71 (85,5%)* | 12 (14,5%)* | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Быстрота реакции персонала на вызов в палату | 71 (85,5%)* | 12 (14,5%)* | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Сочувствие, забота и внимание медицинских сестер | 71 (85,5%)* | 12 (14,5%)* | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Соблюдение медицинским персоналом врачебной тайны | 20 (24,1%)** | 63 (75,9%)** | 85 (96,6%) | 3 (3,4%) |
| Понятность и достаточность рекомендаций врача при выписке из больницы | 30 (36,1%)** | 53 (63,9%)** | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Оцените качество полученной медицинской помощи в больнице в целом* | 57 (68,7%)** | 26 (31,3%)** | 80 (90,9%) | 8 (9,1%) |
Примечание. * — уровень статистической значимости p<0,05, ** — уровень статистической значимости p<0,001.
Таблица 6. Влияние организационного фактора на социальные представления потребителей психиатрической помощи
| Основная группа (n=83) | Группа сравнения (n=88) | |||
| Показатель | удовлетворен | неудовлетворен | удовлетворен | неудовлетворен |
| Длительность ожидания госпитализации в больницу | 83 (100,0%) | 0 (0%) | 88 (100,0%) | 0 |
| Организация приема пациентов в приемном отделении | 35 (42,2%)* | 48 (57,8%)* | 80 (90,9%) | 8 (9,1%) |
| Своевременность назначения и проведения исследований и процедур | 36 (43,4%)* | 47 (56,6%)* | 81 (92,0%) | 7 (8,0%) |
| Организация лечения в больнице | 56 (67,5%)* | 27 (32,5%)* | 86 (97,7%) | 2 (2,3%) |
| Бытовые условия пребывания в больнице | 74 (89,2%) | 9 (10,8%) | 83 (94,3%) | 5 (5,7%) |
| Наличие информационных указателей, стендов, табличек | 43 (51,8%)* | 40 (48,2%)* | 77 (87,5%) | 11 (12,5%) |
| Наличие образовательных буклетов, пособий, памяток, плакатов | 54 (65,1%)* | 29 (34,9%)* | 78 (88,6%) | 10 (11,4) |
| Наличие в больнице современной медицинской аппаратуры* | 79 (95,2%) | 4 (4,8%) | 84 (95,5%) | 4 (4,5%) |
По нашим данным (см. табл. 5), в группе критериев, отражающих специфику квалификационных характеристик медицинского персонала, наибольшую долю позитивных оценок пациентов получили знания врачей и уровень доверия к ним со стороны пациентов. Также пациенты удовлетворены сложившимися взаимоотношениями с медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом. Необходимо отметить диаметрально противоположное восприятие некоторых параметров получаемых услуг пациентами, склонными к совершению ООД. Они достоверно ниже оценивают как медицинскую помощь в целом, так и отдельные ее параметры. Так, большинство считают, что врач не воспринимает их как самостоятельную личность, недостаточно уделяет им времени, при этом недостаточно отвечает на вопросы пациентов, в том числе при выписке. В группе сравнения таких ответов оказалось значимо меньше. При этом у большинства (75,9%, n=63 против 22,7%, n=20) достоверно чаще (χ2=48,61; p<0,001) возникают конфликтные ситуации с персоналом больницы: иногда (39,8%, n=33 против 13,6%, n=12) и часто (36,1%, n=30 против 9,1%, n=8). Только у 24,1% (n=20) никогда не возникало подобных ситуаций — против 77,3% (n=68). Наименьшее количество позитивных оценок (24,1%, n=20) было получено по критерию «неразглашение врачебной тайны» — против 96,6% (n=85) группы сравнения.
При оценке организации медицинской помощи (см. табл. 6) наиболее высоко пациенты оценили бытовые условия пребывания в стационаре.
В отношении организации лечения в больнице мнения вновь разделились. Только чуть более 1/2 пациентов, склонных к совершению ООД, дали положительную оценку, тогда как в группе сравнения — большинство. Такая же ситуация отмечается при оценке организации работы приемного отделения и оценке своевременности назначения и проведения процедур.
Самостоятельно обратиться в лечебное учреждение повторно готовы только чуть более 1/2 (60,2%, n=50) пациентов, склонных к ООД. Больные из группы сравнения в 88,6% (n=78) случаев готовы пройти повторное лечение при необходимости (χ2=18,30; p<0,001). Возможно, это объясняется принудительным характером лечения, который не может не формировать дополнительные факторы неудовлетворенности медицинской помощью из-за ригидности инициальных установок и снижения способности к критическому осмыслению психического состояния.
Обсуждение
Наше исследование подтверждает теорию потребления медицинских услуг, согласно которой использование услуг здравоохранения является результатом воздействия совокупности как внешних или прямых, так и внутренних или косвенных факторов. Группа внешних факторов (политические, идеологические, социальные, исторические, культурные и экономические) влияют на сознание личности и формирование медицинского поведения. При этом оценка полученной услуги происходит в контексте непосредственного воздействия материальной среды производства и ее потребления. Исследователи выделяют ее объективную и субъективную стороны [8]. Первая «отражает реальный опыт взаимодействия пациентов с системой здравоохранения, формируется под влиянием непосредственного наблюдения условий и характера оказания медицинских услуг и корреспондируется с организационным (функциональным) аспектом качества услуг» [8]. Субъективная сторона представлена ценностными ориентациями и ожиданиями самих пациентов или квалификационным (техническим) аспектом качества.
Группа внутренних факторов связана с характеристиками самих потребителей медицинских услуг. Согласно аналитической модели [10], интериоризация релевантных социальных представлений происходит под воздействием трех основных групп факторов. Первую группу образуют факторы предиспозиции, представленные переменными, характеризующими самих потребителей медицинских услуг (демографические, социально-функциональные и социально-структурные). При этом социально-функциональные (ценности, убеждения) и социально-структурные (способности решать проблемы) факторы характеризуют лишь «потенциал действия, а не само действие» [11]. Вторая группа факторов объединяет имеющиеся у людей возможности по использованию услуг здравоохранения. К ним относятся индивидуальные и общественные ресурсы, обеспечивающие доступ к медицинским услугам. Третья группа факторов отражает потребность в медицинских услугах, измеряемую врачебными оценками здоровья (оцениваемая потребность) и его индивидуальным восприятием (осознаваемая потребность). Все выделенные группы факторов определяют природу и формируют характер самого процесса осуществления потребления медицинских услуг, реализуемого в самосохранительном поведении и медицинской активности людей. Для полноты анализа факторов, влияющих на потребление психиатрических услуг, данная первоначальная модель была нами дополнена изучением контекстных (средовых) факторов использования психиатрических услуг [12]: социально-профессиональными характеристиками самих медицинских работников, условиями предоставления психиатрических услуг и особенностями поведения контактного персонала в процессе его взаимодействия с пациентами. Они образовали четвертую группу факторов.
Не стала исключением и проблема повышения доступности психиатрических услуг, которая приобретает высокую медицинскую и социальную значимость. Своевременное предоставление качественной психиатрической помощи способствует достижению позитивных сдвигов в состоянии психического здоровья индивидов, предотвращает прогрессирование психопатологического процесса и углубления нетрудоспособности, уменьшает душевные страдания, повышает уровень социального функционирования и дееспособности, что будет сопровождаться снижением совершения больными ООД.
Заключение
Таким образом, на формирование удовлетворенности потребителей психиатрической помощью оказывают влияние три фактора: квалификационный, организационный и информационный. Повышение информированности пациентов о лекарственных средствах, их терапевтической эффективности и побочных реакциях наравне с формированием доверительных терапевтических взаимоотношений пациента и врача способствуют уменьшению чувства принуждения, повышению внутренней мотивированности и удовлетворенности качеством лечения.
Особое значение имеет формирование доверительных терапевтических взаимоотношений пациента и врача и обеспечение последним сохранения врачебной тайны. Результаты исследования могут быть использованы для проведения необходимых мероприятий для улучшения качества деятельности психиатрической службы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.