Астенические нарушения являются предметом междисциплинарных исследований, наблюдаются у пациентов разного возраста, выявляются при многих заболеваниях. Термином «астенический синдром» (АС, астения, астеническое состояние, астеническая реакция, астенические нарушения) описывается состояние «бессилия» или усталость, возникающие на фоне привычных для человека физических или интеллектуальных нагрузок и сохраняющиеся после отдыха. У пожилых возможно развитие синдрома старческой (ССА) [1, 2] или сенильной [3, 4] астении.

Клинические проявления АС

АС проявляется повышенной утомляемостью (утрата способности к длительному умственному и физическому напряжению) и истощаемостью, сопровождается неустойчивостью настроения (ослабление самообладания, нетерпеливость, неусидчивость), повышенной раздражительностью (непереносимость громких звуков, яркого света, резких запахов), нарушением сна. АС — совокупность нарушений, которые проявляются снижением физической активности (снижением выносливости и работоспособности, быстро наступающей усталостью, постоянным ощущением «разбитости»), нарушением интеллектуальных функций (снижением концентрации внимания, трудностями усвоения новой информации, нарушениями памяти, замедлением скорости принятия решения), психологическими расстройствами (раздражительностью, внутренним напряжением, неустойчивым настроением, снижением мотивации к работе и творчеству, боязнью предстоящих трудностей, потерей интереса к жизни) [5].

АС часто встречается при различных заболеваниях (соматических, инфекционных, эндокринных, психических и др.); реактивная астения возникает в ответ на воздействие различных факторов (физические и психические перегрузки, оперативные вмешательства, прием некоторых лекарственных препаратов (ЛП) и др.). Проявления астении полиморфны и неспецифичны, могут включать когнитивные нарушения (КН), вегетативные и эмоциональные расстройства, мотивационные нарушения, болевые синдромы различной локализации, гиперестезию [5].

Выделяют донозологическую астению (утомление) — физиологическое состояние, следующее за интенсивной и продолжительной мобилизацией организма. Донозологическая астения часто возникает после чрезмерных физических, психических или умственных нагрузок, при неправильном чередовании работы и отдыха, систематическом недосыпании, адаптации к новым климатическим условиям. В отличие от органической функциональная (реактивная) астения, наблюдающаяся у 55% пациентов с АС, характеризуется обратимостью, возникает вследствие или в структуре ограниченных во времени или курабельных патологических состояний [6].

Классификации астении

Согласно классификации МКБ-10, «Астения БДУ» кодируется в разделе R.53 «Недомогание и утомляемость» класса заболеваний «Общие симптомы и признаки» (R50—R69). «Старческая астения, слабость» кодируется в разделе R.54. В МКБ-10 дано следующее определение АС: «постоянное ощущение и/или жалобы на чувство общей слабости, повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки), а также снижение работоспособности, которые сочетаются с двумя или более из нижеперечисленных жалоб: мышечные боли; головные боли напряжения; головокружение; нарушения сна; диспепсия; неспособность расслабиться, раздражительность».

Астенические состояния, обусловленные органическим повреждением или дисфункцией головного мозга, отнесены к классу «Психические расстройства и расстройства поведения» и включают: 1) «Синдром хронической усталости (СХУ) или миалгический энцефаломиелит» [7] (кодируется в разделе F48 «Другие невротические расстройства»); 2) «Органическое астеническое расстройство» (кодируется в разделе F06.6 «Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью» [8]; или в классе «Болезни нервной системы»), 3) «Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни» [9, 10] или «Доброкачественный миалгический энцефаломиелит» (кодируется в разделе G93.3 «Другие поражения головного мозга»).

Термины «астения», АС, «астенические нарушения» или «старческая астения» в классификации МКБ-11 отсутствуют. В классе 21 «Симптомы, признаки или клинические данные, не классифицированные в других рубриках», «Симптомы, признаки или клинические данные, касающиеся психических или поведенческих расстройств», подкласс MB22 «Симптомы или признаки, связанные с мотивацией или энергией», под кодом MB22.7 выделена «Усталость». Таким образом, астения, которая характеризуется неспецифическими проявлениями, классифицируется как расстройство волевой сферы.

В США в отдельную группу выделяется «Астения участников и ветеранов боевых действий», например синдромы войны в Персидском заливе (Gulf War Syndrome, GWS) или ветеранов военных действий в Афганистане и Ираке, которые характеризуется астенией, утомляемостью, снижением настроения, нарушением сна, КН и посттравматическим стрессовым расстройством [11—13]. В отдельную группу выделяют астению у ветеранов подразделений высокого риска (ликвидаторы последствия катастроф и др.), у 48% из них может наблюдаться АС [14]. Астенические расстройства различной степени тяжести наблюдаются у лиц, участвующих в контртеррористических операциях и боевых конфликтах, в структуре которых имеют место астено-депрессивный (28,9%), тревожно-астенический (21,1%), астено-эйфорический (19,8%) синдромы, выявляется повышенная психическая и физическая истощаемость, расстройства сна, тревожные, депрессивные и эйфорические расстройства, когнитивные нарушения (снижение памяти на текущие события преимущественно за счет нарушения внимания) [15]. Примечательно, что преастения была выявлена у 39,6%, АС — у 11,3% работников высшей школы (n=53; возраст 22—73 лет) [16].

Постковидная астения

Согласно данным проведенного анализа материалов наблюдений пациентов в РФ, в период пандемии COVID-19 была выделена постковидная астения, частота встречаемости которой в дебюте достигала 63%, а через 2 мес заболевания сохранялась у 60% больных [17]. У пациентов, перенесших COVID-19, наблюдается бóльшая длительность симптомов астении, чем после острой респираторной вирусной инфекции — 85 и 50% соответственно [9, 18].

По данным когортного исследования (n=1767), во время острой фазы COVID-19 наиболее частым симптомом была астения — 61,5%, через 9 мес ее симптомы сохранялись у 26,1% пациентов с подтвержденным COVID-19, через 1 год — у 19,6% [19]. По данным проспективного когорного исследования PERSICOR (n=231), симптомы астении в дебюте заболевания наблюдались у 67,1% пациентов с COVID-19, через 1 год — у 83,1% [20]. В связи этим обстоятельством в МКБ-10 была внесена отдельная рубрика для описания постковидного синдрома: U09.9 — состояние после COVID-19, в структуру которого включен «астенический синдром».

ССА и старческая астения у полиморбидных пациентов

ССА представляет собой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма. В настоящее время в РФ отсутствуют результаты масштабных исследований распространенности ССА и других гериатрических синдромов среди лиц в возрасте ≥65 лет [21]. В 2020 г. завершено эпидемиологическое исследование ЭВКАЛИПТ (Эпидемиологическое исследоВание распространенности гериатричесКих синдромов и возрАст-ассоциированных забоЛеванИй у Пожилых людей в регионах РФ с разными климаТическими, экономическими и демографическими характеристиками). Были получены данные о распространенности возраст-ассоциированных и хронических неинфекционных заболеваний, ССА и других гериатрических синдромов у лиц в возрасте ≥65 лет [1, 3, 22]. Согласно имеющимся данным, распространенность ССА за рубежом у проживающих в семье лиц в возрасте ≥65 лет составляет около 10,7%, преастении — 41,6%, в интернатах постоянного проживания — 52,3%. Среди населения Санкт-Петербурга (Колпино) ≥65 распространенность ССА достигает 43,9%, преастении — 65,5%; среди пациентов поликлиник Москвы распространенность ССА составляет 8,9%, преастении — 61,3% [3].

Наиболее часто ССА встречается у коморбидных пожилых пациентов. ССА у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) ведет к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и ассоциирован с повышенным риском ухудшения течения заболевания и его прогноза [4]. Так, в одно из исследований были включены пациенты кардиохирургического профиля (n=272) с ССА и преастенией, которым проводили оценку состояния когнитивных функций (шкалы Mini-Mental State Examination, MMSE и Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [2]. У пациентов с ССА и преастенией (n=197) имело место статистически значимое снижение показателей выполнения тестов MMSE (p=0,04) и MoCA (p=0,0085) по сравнению с пациентами без астении (n=75). По результатам выполнения тестов MoCA, около 60% пациентов с ССА и преастенией имели более тяжелые КН, чем пациенты без астении, у которых более чем в 30% случаев получены нормальные результаты тестирования когнитивных функций (p=0,003). Авторами сделаны выводы о том, что показатели когнитивного статуса напрямую зависят от степени выраженности астении, при этом КН у пациентов с ССЗ с ССА и преастенией проявляются нарушениями пространственно-образного мышления и рабочей памяти. АС, наряду со снижением физической активности, проявляется повышенной когнитивной и психической утомляемостью. АС рассматривается как проявление сосудистый заболеваний, в частности цереброваскулярной патологии [6]. Обсуждаются нейроанатомическая основа патологической утомляемости, связь между психологическим стрессом, утомляемостью и КН [23].

Для терапии астенических состояний, сопровождающихся КН, патогенетически обоснована комбинированная терапия, включающая ЛП нейрометаболического и нейропротективного действия. Одним из них является цитиколин [24, 25], который представляет собой эндогенное химическое соединение цитидина и холина [26]. В ряде исследований, проведенных в РФ, была продемонстрирована высокая эффективность Рекогнана (цитиколина) в отношении возраст-ассоциированных нарушений памяти, в коррекции КН при хронических цереброваскулярных заболеваниях и черепно-мозговой травме, при острой цереброваскулярной патологии, КН на фоне АС [27].

Влияние Рекогнана на проявления АС

В одном из исследований с участием молодых (27,8±12,1 года) преподавателей и студентов вуза (n=58) проведена оценка влияния применения в течение 30 дней Рекогнана (500 мг/сут) на состояние когнитивных функций, выраженность АС и вегетативной дисфункции [28]. Сравнение проводили между двумя группами, первая из которых получала терапию Рекогнаном, вторая (контрольная) — не получала. Все участники обследовались трижды: исходно, на 15-е и 30-е сутки. Динамику состояния оценивали, используя опросник для оценки выраженности астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20), анкеты оценки когнитивных функций (внимание, память, счет). Было установлено, что АС до лечения наблюдался у 69% пациентов, на 15-е сутки терапии Рекогнаном — у 64%, после 30 сут — у 55,2%. При сравнении показателей выраженности АС по шкале MFI-20 в обеих группах на 15-е сутки выявлено уменьшение значений по субшкале общей астении — 44% (в контроле — 42%), пониженной активности — 48% (в контроле — 46%), снижения мотивации — 48% (в контроле — 38,5%), физической астении — 36% (в контроле — 30,8%), психической астении — 36% (в контроле — 46,2%). По окончании терапии отмечена положительная динамика по субшкале общей астении — 44,8% (в контроле — 26,9%), пониженной активности — 55,2% (в контроле — 38,5%), снижения мотивации — 51,7% (в контроле — 38,5%), физической — 37,9% (в контроле — 42,3%), психической — 51,7% (в контроле — 23,1%). Авторы отметили, что на фоне терапии Рекогнаном зарегистрировано уменьшение выраженности АС, начиная со 2-й недели лечения наблюдалось улучшение когнитивных функций. Указанные изменения отмечались на протяжении всего периода наблюдения.

В сравнительных исследованиях [29, 30] проведена оценка эффективности Рекогнана у пациентов молодого возраста (n=38) при коррекции легких КН на фоне АС и тревожных нарушений. Больные основной группы получали Рекогнан (внутрь 100 мг в 1 мл) в течение 30 дней, группы сравнения — только базовую терапию. Все испытуемые были обследованы до начала терапии, на 15-е и 30-е сутки, оценивались выраженность АС по шкале MFI-20, уровень стресса, выраженность тревожных и вегетативных нарушений. У пациентов, принимавших Рекогнан, имела место положительная динамика в виде уменьшения показателей по субшкалам MFI-20, наблюдалась в 1,2—8,2 раза чаще, чем в группе сравнения, также отмечено улучшение показателей по шкалам для оценки когнитивных функций [29, 30].

Проведено изучение эффективности терапии Рекогнаном (внутрь 100 мг в 1 мл) у пациентов с АС и легкими КН (n=38; возраст 18—45 лет) [31, 32]. Пациентов разделили на две группы: основную (n=20) и сравнения (n=18) Использовались тесты и шкалы для оценки выраженности КН (зрительно-моторной координации, вербально-логического мышления; координации и силы рук) и уровня субъективного счастья (Эмоциональный тест Фордайса, ЭТФ). После 2-недельного курса терапии Рекогнаном отмечено статистически значимое (p=0,0002) улучшение показателей когнитивных функций. Результаты выполнения ЭТФ показали, что средний показатель I теста (уровня «субъективного счастья») у пациентов с АС составил 6,5 балла, что ниже среднего показателя для данного теста в популяции (7,4 балла). Данный показатель указывает на более низкий уровень «субъективного счастья» у пациентов с АС. Через 30 дней курса терапии Рекогнаном данный показатель увеличился до 7,2 балла, что отражает положительное влияние Рекогнана на выраженность АС. Авторы установили, что после 30-дневного курса терапии Рекогнаном у пациентов с легкими КН наблюдается статистически значимое уменьшение выраженности АС и проявлений негативных переживаний.

В одно из исследований были включены пациенты (n=55; возраст 34,4 года) с функциональной астенией, которым назначали цитиколин [33]. Пациенты были разделены на две группы: в основной группе (n=40) на фоне стандартной терапии в течение 30 дней назначался цитиколин (внутрь по 500 мг/сут), группа сравнения (n=15) получала только стандартную терапию. Оценивали состояние когнитивных функций, уровень тревоги и депрессии, выраженность АС (шкала MFI-20). На фоне применения цитиколина после 2-й недели лечения пациентами отмечено улучшение состояния (уменьшение утомляемости и общей слабости, увеличение работоспособности), через 1 мес терапии было выявлено улучшение показателей когнитивных функций. На фоне терапии цитиколином отмечена статистически значимая динамика уменьшения выраженности АС (показатели общей, психической и физической астении), повышение активности и мотивации деятельности, чего не наблюдалось у пациентов группы сравнения. В итоге установлено, что цитиколин обладает выраженным влиянием на проявления АС, способствует уменьшению выраженности КН, тревоги и депрессии. Указано, что, вероятно, препарат может быть рекомендован для терапии АС со слабо и умеренно выраженными КН, тревожными и депрессивными нарушениями у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующей неврологической патологии.

Эффективность Рекогнана в терапии постковидного АС

В России проведено исследование по оценке выраженности постковидных КН и АС у молодых пациентов (n=87; возраст 33,7±2,3 года) и коррекции выявленных нарушений в амбулаторных условиях [34]. Оценивали выраженность КН, астении (шкала MFI-20) и тревожных нарушений. Установлено, что КН наблюдались у 52,8% пациентов, АС — у 47,1%, сочетание КН и АС — у 41,4%, тревожные нарушения — у 87,3%. Результаты исследования свидетельствуют, что у молодых пациентов постковидные АС и КН чаще встречаются при наличии коморбидной патологии и клинически значимых тревожных нарушениях. До начала терапии у пациентов исследуемой группы отмечался высокий уровень ситуационной и личностной тревожности. Все пациенты получали комбинированную терапию — Рекогнан (1000 мг в/м, 5 инъекций), далее — по 1000 мг в саше (20 сут) и Кортексин (10 мг в/м ежедневно, 10 инъекций); через 4 нед лечения проводили повторное обследование. После проведенного курса терапии выявлены статистически значимое уменьшение показателей ситуационной и личностной тревожности, улучшение состояния когнитивных функций, уменьшение выраженности АС. По мнению авторов, на фоне терапии Рекогнаном улучшается состояние когнитивных функций, уменьшается выраженность тревожных и астенических нарушений.

Заключение

Таким образом, Рекогнан не только влияет на выраженность АС опосредованно, за счет улучшения когнитивного статуса, но и оказывает ноотропное и антиастеническое действие, способствует нормализации эмоционально-волевой сферы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.