Высокая степень инвалидизации с огромными финансовыми затратами общества на лечение и реабилитацию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) обусловливает актуальность совершенствования диагностики, лечения и реабилитации у этой категории больных [4].

На протяжении многих лет научный и практический интерес к изучению тиреоидного обмена исчерпывался исследованиями, относящимися к оценке общего нейрогормонального ответа организма на стресс. Вместе с тем гормоны щитовидной железы обладают множеством эффектов, которые реализуются за счет биологической активности как самих тиреоидных гормонов, так и их йодных компонентов и продуктов метаболизма. Гормоны щитовидной железы непосредственно участвуют в процессах развития и дифференцировки нервной ткани, нейронального выживания и поэтому влияют на регуляцию физического и психического состояния организма. Гормональные и нейротрансмиттерные эффекты тиреоидных гормонов в головном мозге взрослого человека включают модуляцию рецепторных функций норадренергических, серотонинергических и дофаминергических систем и оказывают влияние на результаты действия вторичных посредников, гомеостаз кальция и аксональный транспорт [3].

Среди прочих физиологических эффектов важным с позиции интенсивной терапии является влияние тиреоидных гормонов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (непосредственно воздействуя на кардиомиоциты), приводя к положительному инотропному и хронотропному эффектам [1—3].

В единичных исследованиях, посвященных проблеме нарушения тиреоидного обмена при тяжелой ЧМТ, показано, что снижение уровня этих гормонов ассоциируется с худшими исходами заболевания. Ограниченное количество исследований, разноречивость полученных данных и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — изучение состояния тиреоидного гомеостаза и взаимосвязи нарушений тиреоидного обмена и факторов вторичного повреждения мозга при тяжелой ЧМТ.

Обследованы 56 пациентов, поступивших в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с мая 2006 г. по март 2010 г. и соответствовавших следующим критериям: уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) не более 8 баллов; возраст пострадавших не старше 60 лет; срок поступления не позднее 3 сут с момента травмы; отсутствие эндокринных заболеваний в анамнезе, со слов родственников.

Обследованные пациенты разделены на три группы в зависимости от уровня тиреоидных гормонов, наблюдавшихся у них в остром периоде: в 1-ю группу вошли больные с уровнем трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄) в физиологических пределах, во 2-ю группу — больные с низким уровнем общего Т₃ и нормальным уровнем общего Т₄, в 3-ю группу — больные с низким уровнем общего Т₃ и общего Т₄.

Обследование больных включало клинические, инструментальные (неинвазивный и инвазивный мониторинг гемодинамики, в том числе PICCO, транскраниальную допплерографию, измерение внутричерепного давления — ВЧД, калориметрию) методы исследования. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), Т₃, Т₄ и их свободных фракций (свТ₃, свТ₄) определяли иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Immulite 2000 («Siemens», США). Первые 10 дней исследование проводилось ежедневно, последующие 10 дней — через день. Затем исследование проводилось в случае развития отрицательной динамики либо для коррекции заместительной терапии, но не реже одного раза в месяц. Взятие крови осуществляли в 8 ч.

После разделения больных на группы мы проанализировали выраженность нарушения сознания больных при поступлении и в динамике, исходы травмы, наличие зависимости гормональных нарушений от вида травмы, взаимосвязь их с ВЧД и показателями гемодинамики.

Результаты сравнения групп по уровню сознания, оцениваемому по ШКГ при поступлении в стационар и в течение первых суток наблюдения, представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, к 1-м и 5-м суткам наблюдения не было разницы в уровне сознания по ШКГ между группами. К 14-м суткам наиболее высокий уровень сознания (13,3±2,1 балла) по ШКГ отмечался во 2-й группе, затем в 1-й группе (8,5±4,6 балла), однако достоверной разницы ни на одном этапе не установлено (p>0,05).

При корреляционном анализе между уровнем сознания по ШКГ и уровнем тиреоидных гормонов получена достоверная корреляционная связь в 1-й группе между ШКГ и уровнем Т₄ (r=0,50), ШКГ и уровнем свТ₄ (r=0,51); во 2-й группе между ШКГ и концентрацией ТТГ (r=0,51), Т₃ (r=0,48) и Т₄ (r=0,57), и в 3-й группе — с ТТГ (r=0,67). Все полученные корреляции достоверны. По результатам анализа получены достоверные различия по длительности комы и искусственной вентиляции легких между 2-й и 3-й группой: 9,0±2,2 и 12,7±3,2, 30,3±18,6 и 45,3±23,8 сут соответственно.

При сравнении исходов травмы по шкале исходов Глазко (ШИГ) к благоприятным исходам отнесены случаи с хорошим восстановлением и умеренной инвалидизацией, к неблагоприятным — глубокая инвалидизация, вегетативное состояние и смерть (табл. 2).

По результатам анализа, количество благоприятных исходов в 1-й группе составило 85%, неблагоприятных — 15%, во 2-й группе — 60,8 и 39,1% соответственно, в 3-й группе — 62,5%.

Из анализа следует, что у больных с тяжелой ЧМТ с неблагоприятными исходами чаще наблюдаются признаки тиреоидной недостаточности.

С целью определения возможного влияния факторов первичного повреждения ЧМТ изучали частоту встречаемости различных видов ЧМТ в анализируемых группах (табл. 3).

Как видно из табл. 3, по виду повреждения во всех группах превалировал ушиб головного мозга, частота которого в 3-й группе составила 92,3%. Значимые различия выявлены по количеству дислокаций, которые преобладали в 3-й группе.

Кроме того, проведен сравнительный анализ между группами в зависимости от характера тяжелой ЧМТ. Как следует из табл. 3, в 3-й группе доминирует открытая проникающая травма, а в 1-й и 2-й группах — закрытый характер травмы. Различия по частоте переломов основания черепа и характеру травмы во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й группой достоверны.

Таким образом, при открытой проникающей травме, переломе основания черепа и развитии дислокационного синдрома чаще наблюдаются нарушения тиреоидного гомеостаза.

Внутричерепная гипертензия

Данные мониторинга ВЧД, ЦПД и проводимой терапии у 46 больных приведены в табл. 4.

При статистической обработке материала мы получили достоверные различия значений ВЧД и ЦПД между группой с низким уровнем Т₃ и группой с низким уровнем Т₃ и Т₄. Также получена достоверная разница по частоте применения маннита между 2-й и 3-й группами по сравнению с 1-й группой (odds ratio 2:1=3,68; 3:1=4).

Нарушения системной гемодинамики и тиреоидного гомеостаза

При сравнении параметров системной гемодинамики, по данным PICCO, обнаружена достоверная разница показателей индекса сердечной функции, индекса ударного объема и сердечного индекса между 2-й и 3-й группами (табл. 5).

Для полноценного представления о состоянии гемодинамики мы проанализировали проводимую в трех группах вазопрессорную терапию (см. табл. 5).

Обнаружены достоверные различия по дозам дофамина и мезатона между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами. Кроме того, получена значительная разница по частоте применения вазопрессоров между 3-й и 1-й, 3-й и 2-й, 2-й и 1-й группами (odds ratio 3,8, 1,21 и 3,15 соответственно). Частота применения дофамина и мезатона в группе с низким уровнем Т₃ и Т₄ в 3 раза выше, чем в группе с нормальным уровнем гормонов, и в 1,21 раза выше, чем в группе с низким уровнем Т₃.

Таким образом, у больных с нарушенным тиреоидным гомеостазом для стабилизации гемодинамики применялись бо`льшие дозы вазопрессоров, чем в группе с нормальным уровнем тиреоидных гормонов.

Исследование показало, что у больных с тяжелой ЧМТ могут встречаться различные варианты нарушений тиреоидного гомеостаза.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что тиреоидные гормоны могут отражать тяжесть повреждения и быть предикторами исхода травмы, что согласуется с результатами ряда других исследований [7, 8].

Перелом основания черепа может быть причиной повреждения гипоталамо-гипофизарных структур и развития гормональной недостаточности. По итогам нашего исследования, перелом основания черепа и открытая проникающая травма являются факторами риска возникновения гормональных нарушений, что, однако, не соответствует данным M. Bondanelli [6], согласно которым наличие проникающей травмы не может быть предиктором возникновения посттравматических гормональных нарушений.

При исследовании гормонального статуса через 3 мес после травмы частота выявленных отклонений у пациентов меньше [5]. Возможно, это связано с тем, что в исследование были включены больные с уровнем сознания по ШКГ от 3 до 15 баллов.

Результаты исследования взаимосвязи ВЧД и тиреоидных гормонов показали, что ВЧД достоверно выше в группе с низким уровнем Т₃ и Т₄. Кроме того, в группе с низким уровнем тиреоидных гормонов с целью уменьшения внутричерепной гипертензии использовались достоверно бо`льшие дозы маннита.

У больных с тяжелой ЧМТ прогностически значимой считается длительность комы, что послужило основанием для сравнительного анализа длительности комы между группами. В результате анализа было обнаружено, что в группе с нормальным уровнем тиреоидных гормонов длительность комы составила 11,6±4,0 сут, в группе с низким содержанием Т₃ — 9,1±2,2 сут, а в группе с низким уровнем и Т₃, и Т₄ длительность комы составила 12,7±3,2 сут. Длительность ИВЛ составила 38,9±14,4 и 30,3±18,6 сут в первых двух группах, а в 3-й — 45,3±23,8 сут, что значительно больше, чем в первых двух группах. При этом достоверной разницы по длительности комы и ИВЛ в трех группах пациентов не выявлено.

В нашем исследовании 21 пациенту был проведен мониторинг показателей системной гемодинамики методом PICCO. Выявлено, что имеются различия между основными показателями сердечного индекса, индекса ударного объема и индекса сердечной функции в анализируемых группах. Кроме того, сравнительный анализ доз вазопрессорных препаратов показал, что в группе с низким уровнем Т₃ и Т₄ с целью стабилизации гемодинамики использовали достоверно бо`льшие дозы дофамина и мезатона.

Необходимо также отметить, что в группе с нормальными значениями тиреоидных гормонов имел место случай летального исхода на 5-е сутки вследствие внутричерепной гипертензии и дислокации стволовых структур. У этого пациента не успели развиться нарушения тиреоидного обмена, но сформировалась полиорганная недостаточность, в том числе сердечно-сосудистая недостаточность, что требовало высоких доз симпатомиметических препаратов для поддержания нормальных показателей системной гемодинамики.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о необходимости оценки тиреоидного гомеостаза у больных с тяжелой ЧМТ, учитывая прогностическое значение его нарушений. Также обосновано изучение эффективности заместительной гормональной терапии препаратами тиреоидных гормонов у пациентов с выраженным дефицитом тиреоидных гормонов после тяжелой ЧМТ.

Вид повреждения (диффузное, очаговое) не влияет на выраженность дефицита тиреоидных гормонов, в то время как развитие дислокации у пациентов с тяжелой ЧМТ является неблагоприятным фактором развития низкого Т₃ синдрома.

У больных с дефицитом тиреоидных гормонов преобладала открытая проникающая ЧМТ.

Развитие устойчивой внутричерепной гипертензии ассоциировано с формированием тиреоидной недостаточности.

Дефицит тиреоидных гормонов, особенно одновременное снижение уровня и Т₃, и Т₄ ассоциировано с неблагоприятным исходом лечения пациентов с тяжелой ЧМТ.

Дозы симпатомиметических препаратов, используемых для оптимизации показателей системной гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ, выше у больных с дефицитом тиреоидных гормонов.

Статья X.X. Шамаевой и соавт. посвящена одной из актуальных проблем современной нейрореанимации пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) — оценке гомеостаза тиреоидных гормонов и взаимосвязи их с вторичными повреждающими факторами.

Учитывая высокие финансовые затраты на лечение и реабилитацию этих пациентов, высокий уровень инвалидизации этой категории больных, решение вопросов, позволяющих оценить прогноз в лечении и вероятность развития благоприятного исхода, является высокоактуальным в этой области медицины.

Одним из действий тиреоидных гормонов является влияние на функционирование норадренергических, серотонинергических и дофаминергических систем, некоторые системы гомеостаза, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Своевременная нормализация и коррекция деятельности этих систем при развитии снижения выработки тиреоидных гормонов в значительной степени может повлиять на исход тяжелой ЧМТ.

В анализируемую группу вошли 56 пациентов, что было достаточно для проведения исследования и получения первичных выводов. Всем пациентам проводились стандартные методы обследования и мониторинг, а также дополнительно оценивали уровень тиреотропного гормона, Т₃, Т₄ и их свободных фракций по определенному алгоритму.

Безусловно, при тяжелой ЧМТ нарушается деятельность всех органов и систем, и по выраженности этих нарушений возможно спрогнозировать и исход лечения.

При анализе взаимосвязи вида ЧМТ и уровня тиреоидных гормонов авторы выявили интересный факт, что при получении открытой ЧМТ и/или перелома основания черепа последующая тиреоидная недостаточность более выражена, хотя мне в большей степени импонирует позиция M. Bondanelli, который отрицает зависимость между получением открытой ЧМТ и степенью развития тиреоидного дефицита. Полученная зависимость между развитием тиреоидной недостаточности при переломе основания черепа вполне обоснована, если предположить, что зона перелома зачастую приходится и на область турецкого седла. Думаю, дальнейшие исследования поставят все точки над «i» в этом вопросе. При этом можно предположить, что и было подтверждено в данном исследовании: чем выраженней дислокационный синдром, тем в большей степени должна страдать функция гипофиза, в том числе и продукция тиреотропного гормона. Скорее всего, повышенное ВЧД имеет подобный механизм воздействия на гипоталамо-гипофизарную область, а именно — нарастание гидростатического давления может нарушить нормальную продукцию гормонов гипофиза.

Интересны данные о взаимосвязи выраженности тиреоидного дефицита и объема применяемых вазопрессорных препаратов для поддержания нормальной гемодинамики.

Таким образом, выраженность и скорость нарастания тиреоидного дефицита могут служить одним из предикторов исхода тяжелой ЧМТ, что позволяет еще по одному показателю спрогнозировать исход лечения и обосновать профилактические мероприятия для поддержания гомеостаза организма. Безусловно, изучение этого направления можно считать одним из приоритетных для совершенствования диагностики, лечения и реабилитации этой категории больных.

А.Ю. Григорьев (Москва)