Сахарный диабет 2-го типа и COVID-19: предикторы летального исхода

Читать метаданные

Выявление предикторов летального исхода у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа в сочетании с COVID-19 позволяет своевременно менять тактику ведения больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить факторы риска летального исхода у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Объектом наблюдения стали пациенты с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 (88 человек в возрасте от 50 до 85 лет), которые госпитализированы в перепрофилированный инфекционный стационар Перми в пиковый период пандемии. Диагноз COVID-19 верифицирован путем исследования назофарингеального мазка на РНК SARS-CoV-2. Наличие вирусной пневмонии установлено по результатам компьютерной томографии органов грудной клетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предложенный нами алгоритм прогнозирования летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 включал в себя показатели возраста, данные лабораторно-инструментальных исследований. При сочетании таких факторов, как возраст >50,5 года, площадь поражения легких >45,8%, уровень мочевины >10,15 ммоль/л, гликемия натощак >7,0 ммоль/л, уровни креатинина >105,4 мкмоль/л, аланинаминотрансферазы >20,8 Ед/л, аспартатаминотрансферазы >36,7 Ед/л, С-рективного белка >98,2 мг/л, лейкоцитов >10,7×10⁹/л, D-димера >295,15 мкг/л, лактатдегидрогеназы >516,09 Ед/л, СОЭ >33,6 мм/ч, увеличивается риск летального исхода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлены предикторы летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19.

Ключевые слова:

сахарный диабет 2-го типа

COVID-19

предикторы

пороговые значения

неблагоприятный исход

Авторы:

Демичева Т.П.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-5422-8700

Дата поступления:

22.04.2023

Дата принятия в печать:

20.07.2023

Список литературы:

Yang J, Zheng Y, Gou X, et al. Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases: IJID. 2020;94:91-95. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.017
Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The Lancet. Oncology. 2020;21(3):335-337. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30096-6
Канорский С.Г. COVID-19 и ожирение: что известно об особенностях патогенеза и лечения? Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2021;2(1):17-24. https://doi.org/10.21886/2712-8156-2021-2-1-17-24
Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-COV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. Клиническая фармакология и терапия. 2020;29(2):21-29. https://doi.org/10.32756/0869-5490-2020-2-21-29
Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020;135(23):2033-2040. https://doi.org/10.1182/blood.2020006000
Зелтынь-Абрамов Е.М., Лысенко М.А., Фролова Н.Ф. и др. Факторы риска неблагоприятного прогноза COVID-19 и опыт применения тоцилизумаба у пациентов на программном гемодиализе в исходе диабетической болезни почек. Сахарный диабет. 2021;24(1):17-31. https://doi.org/10.14341/DM12688
Мокрышева Н.Г., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Анализ рисков летальности 337 991 пациента с сахарным диабетом, перенесшего COVID-19, за период 2020—2022 гг.: всероссийское ретроспективное исследование. Сахарный диабет. 2022;25(5):404-417. https://doi.org/10.14341/DM12954
Андреева А.В., Маркова Т.Н., Анциферов М.Б. Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом и COVID-19. Доктор.Ру. 2021; 20(2):11-20. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2021-20-2-11-20
Zhu L, She ZG, Cheng X, et al. Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes. Cell Metabolism. 2020;31(6):1068-1077.e3. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2020.04.021
Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации. Проблемы эндокринологии. 2020;66(1):35-46. https://doi.org/10.14341/probl12458
Zeng Z, Yu H, Chen H, et al. Longitudinal changes of inflammatory parameters and their correlation with disease severity and outcomes in patients with COVID-19 from Wuhan, China. Critical Care (London, England). 2020;24(1):525.
Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH. 2020;18(4):844-847. https://doi.org/10.1111/jth.14768
Федоткина Ю.А., Комаров А.Л., Добровольский А.Б. и др. Маркеры повреждения эндотелия, активации гемостаза и неоангиогенеза у больных активным раком и мультифокальным атеросклерозом: общие черты и особенности. Атеротромбоз. 2022;12(2):64-78. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2022-12-2-64-78
Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. The New England Journal of Medicine. 2020;382(18):1708-1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
Porfidia A, Pola R. Venous thromboembolism in COVID-19 patients. Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH. 2020;18(6):1516-1517. https://doi.org/10.1111/jth.14842
Zhang L, Yan X, Fan Q, et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH. 2020;18(6):1324-1329. https://doi.org/10.1111/jth.14859

Закрыть метаданные

Введение

Предлагаемая математическая модель прогнозирования риска летального исхода у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (НКВИ) позволит своевременно и в короткие сроки спрогнозировать летальный исход у данной группы больных и провести соответствующие индивидуальные лечебно-диагностические мероприятия. Выделенные предикторы легко определяемы на этапе поступления больного в стационар. Предлагаемое прогнозирование риска летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ дает возможность своевременно оценить состояние пациента, сформировать группы риска с целью систематического мониторирования и проведения соответствующих индивидуальных лечебно-диагностических мероприятий.

Исследователями неоднократно обсуждался вопрос о взаимно отягощающем влиянии хронических неинфекционных заболеваний, в том числе СД 2-го типа, и COVID-19 [1—3]. СД усугубляет течение COVID-19, способствует быстрому наступлению летального исхода. По мнению отечественных авторов, каждый 4-й перенесший НКВИ, болел СД [4].

В связи этим актуально обратиться к выявлению факторов риска (предикторов), позволяющих спрогнозировать тяжесть течения, вероятность летального исхода у данной категории больных, обосновать индивидуальный подход к лечебным мероприятиям, своевременно оптимизировать тактику ведения больных и улучшить результаты лечения.

Цель исследования — выявить факторы риска летального исхода у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19.

Материал и методы

Объектом наблюдения были пациенты с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19. Больные госпитализированы в перепрофилированный инфекционный стационар Перми для лечения больных НКВИ в пиковый период пандемии. Среднее количество дней лечения на амбулаторном этапе составило 7 [4; 10]. На госпитальном этапе средняя длительность пребывания в стационаре — 8 [4; 16] дней. Отобранный контингент (88 человек в возрасте от 50 до 85 лет) включал 35,5% мужчин и 64,5% женщин. Диагноз COVID-19 верифицирован путем исследования назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции на РНК SARS-CoV-2. Наличие вирусной пневмонии установлено по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК).

Статистическая обработка собранной информации осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6 и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. При описании выборок результаты представлены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го перцентилей распределения значений показателя (межквартильный размах) [25; 75]. Различия при p<0,05 считали статистически значимыми. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями применяли корреляционный анализ с расчетом параметрических и непараметрических коэффициентов корреляции. Метод регрессии использован для вычисления уравнений, позволяющих рассчитать риск летального исхода по лабораторным и инструментальным показателям. Для расчета пороговых значений и диагностической эффективности показателей, имеющих предикторную ценность, проведены ROC-анализ и расчет отношения шансов (ОШ).

Результаты

На момент поступления в стационар состояние пациентов оценивалось как тяжелое: у всех больных регистрировалась температура от субфебрильной до фебрильной на протяжении 7—10 дней, отмечалось снижение сатурации до 90% [81; 93], определялись изменения в легких в среднем до 60% [40; 75]. В 95,4% случаев диагностирована вирусная пневмония (КТ 1-й и 2-й степени у 15,7 и 35,5% соответственно), в 44,2% — пневмония с объемом поражения легочной ткани до 75% (КТ 3-й степени). В анамнезе у каждого 5-го госпитализированного — острое нарушение мозгового кровообращения (20,8%) и инфаркт миокарда (20,8%), в 83,3% случаев — артериальная гипертензия, в 16,7% — хроническая болезнь почек. Средний возраст больных колебался от 50 до 85 лет (медиана 73,5 [67; 81] года). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил 27 [25; 32,75] кг/м², гликемия натощак — 9,15 [7; 12,8] ммоль/л.

Установлены связи возраста с ИМТ (r= –0,309, p=0,090), уровнем эритроцитов и гемоглобина (r= –0,313, p=0,0001 и r= –0,223, p=0,013 соответственно); между площадью поражения легких, сатурацией и уровнем гликемии натощак (r=0,4, p=0,0001 и r= –0,3, p=0,005 соответственно).

У пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ актуально выявление ранних прогностических факторов неблагоприятного исхода. Используя метод логистической регрессии и расчета отношения шансов (ОШ), мы определили пороговые значения предикторов летального исхода (лабораторных и инструментальных) у данной категории больных (табл. 1).

Таблица 1. Данные, характеризующие чувствительность, специфичность и эффективность показателей в точке разделения для прогноза развития летального исхода у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с COVID-19

Показатель	Точка разделения	Чувствительность, Se (%)	Специфичность, Sp (%)	Эффективность (%)
Возраст, годы	50,58	100,0	30,43	54,93
Площадь поражения, %	45,85	70,59	89,47	80,56
Сахар в крови, ммоль/л	7,0	78,33	49,21	63,41
Мочевина, ммоль/л	10,15	60,0	91,38	75,42
Креатинин, мкмоль/л	105,42	68,85	78,13	73,60
АлАТ, Ед/л	20,79	86,67	41,94	63,93
АсАТ, Ед/л	36,73	66,67	73,44	70,08
СРБ, мг/л	98,22	30,77	94,92	64,86
Лейкоциты, 10⁹/л	10,77	44,64	92,00	66,98
СОЭ, мм/ч	33,67	54,00	72,41	63,89
МНО, ед	1,02	73,33	53,13	62,90
D-димер, нг/л	295,15	90,00	78,57	83,33
ЛДГ, Ед/л	516,09	87,10	70,37	79,31

Примечание. В табл. 1 и 2: АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; СРБ — C-реактивный белок; МНО — международное нормализованное отношение; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

В составе изученных нами предикторов показатели D-димера и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) обладали самой высокой чувствительностью и специфичностью. Некоторые исследователи также отмечали связь лабораторных параметров (уровней аланинаминотрансферазы (АлАТ), ЛДГ, тропонина, D-димера, креатинина) с тяжелым течением и неблагоприятными исходами COVID-19 [5].

В табл. 2 представлены данные, характеризующие качество диагностического показателя.

Таблица 2. Показатели, характеризующие качество предикторов, значимых для развития летального исхода у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с COVID-19

Показатель	Площадь под кривой, AUC	ОШ	95% доверительный интервал ОШ	p
Возраст, годы	0,68	3,0	(2,3; 7,8)	0,005
Площадь поражения легких, %	0,85	20,40	(7,22; 57,63)	0,000
Гликемия натощак, ммоль/л	0,68	3,5	(1,59; 7,7)	0,000
Мочевина, ммоль/л	0,81	15,09	(5,55; 45,55)	0,000
Креатинин, мкмоль/л	0,77	7,89	(3,54; 17,62)	0,000
АлАТ, Ед/л	0,68	4,69	(1,91; 11,54)	0,000
АсАТ, Ед/л	0,71	5,53	(2,58; 11,56)	0,000
СРБ, мг/л	0,65	8,30	(2,26; 30,51)	0,003
Лейкоциты, 10⁹/л	0,71	9,27	(2,94; 29,28)	0,000
СОЭ, мм/ч	0,63	3,08	(1,38; 6,86)	0,010
МНО, ед	0,63	3,12	(1,07; 9,05)	0,032
D-димер, нг/л	0,87	33,00	(5,93; 183,79)	0,000
ЛДГ, Ед/л	0,81	16,03	(4,21; 60,98)	0,000

Важными предикторами повышения риска летального исхода явились возраст >50,58 года (ОШ=3,0, p=0,005), уровень лейкоцитов >10,77×10⁹/л, увеличивающий риск в 9,3 раза (p=0,0001), уровни C-реактивного белка (СРБ) >98,22 мг/л (ОШ=8,3, p=0,003), мочевины >10,15 ммоль/л, увеличивающие риск развития неблагоприятных исходов в 15,1 раза. Хорошую прогностическую значимость имели площадь поражения легких, уровни D-димера и ЛДГ. При этом пороговое значение предсказывало увеличение фатальных событий среди пациентов в 20,4; 33,0 и 16,0 раза соответственно (p<0,0001). Расчетный интегральный показатель имел более высокую степень эффективности — 96,77% — (чувствительность 93,33%, специфичность 100,00%) по сравнению с отдельными показателями.

Обсуждение

Оценка факторов риска летального исхода у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ является одним из важных элементов в работе врача. Она позволяет индивидуализировать тактику ведения и лечения больного. Проводимый отбор факторов риска определяется целью и задачами исследователя. Одних авторов интересуют факторы риска у больных, находящихся на программном гемодиализе с применением тоцилизумаба [6], другие — уделяют внимание сопутствующей патологии и использованию сахароснижающей терапии [7]. При отборе предикторов летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 мы ориентировались, прежде всего, на высокую предсказательную способность, доступность получения информации, стандарт обследования данной категории больных. Предложенный нами алгоритм прогнозирования летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 включал оценку таких показателей, как возраст и лабораторно-инструментальные данные: гликемия натощак, уровни мочевины, креатинина, АлАТ, АсАТ, СРБ, ЛДГ, лейкоцитов, СОЭ, МНО, D-димера, данные КТ ОГК.

Факт о связи степени компенсации СД и тяжести НКВИ известен [8]. Полученные нами данные указывали на отсутствие компенсации углеводного обмена у пациентов при поступлении. По расчетным данным, превышение целевых значений гликемии натощак увеличивало риск неблагоприятных исходов в 3,5 раза. Большинство авторов также фиксируют внимание на гипергликемии как наиболее значимом факторе риска неблагоприятных исходов у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ. Так, в ряде исследований показано, что суточные колебания этого показателя в пределах от 3,9 до 10,0 ммоль/л ассоциированы со значимо меньшей летальностью, чем при уровне гликемии, превышающем 10 ммоль/л [9]. Другие авторы регистрировали в 2 раза выше летальность больных при уровне HbA₁_c >9% [10].

Отсутствие компенсации углеводного обмена может способствовать усилению воспалительной реакции. ЛДГ и СРБ — маркеры воспаления и независимые предикторы тяжести COVID-19 [11]. По результатам нашего исследования, показатель ЛДГ, превышающий референсные значения в 2,3 раза, является фактором риска летального исхода у больных СД 2-го типа. Риск смерти у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ и уровнем СРБ >98,22 мг/л возрастал в 8,3 раза.

Глюкозотоксичность, дисфункции эндотелия вследствие воспаления и окислительного стресса способствуют риску появления тромбоэмболических осложнений [12]. Уровень D-димера как продукта распада фибрина используется при диагностике осложнений. Он обладает прогностической ценностью при сердечно-сосудистых заболеваниях. У онкологических больных повышение уровня D-димера ассоциируется с прогрессированием заболевания, возрастанием риска летального исхода [13].

Ряд авторов выделяют высокий уровень D-димера как независимый предиктор смертности и у пациентов с COVID-19 [14—16]. Рассчитанное нами пороговое значение уровня D-димера, предсказывающее увеличение фатальных событий в 33 раза у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ, имеет высокую диагностическую ценность.

Заключение

В рамках данного исследования для стратификации риска летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 рассчитаны пороговые значения лабораторных маркеров и учтены данные инструментального метода исследования. Они показали высокую предсказательную способность и могут быть использованы врачами для выявления больных высокого риска.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.