Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Демичева Т.П.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Сахарный диабет 2-го типа и COVID-19: предикторы летального исхода

Авторы:

Демичева Т.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2023;26(11): 53‑56

Просмотров: 963

Загрузок: 36


Как цитировать:

Демичева Т.П. Сахарный диабет 2-го типа и COVID-19: предикторы летального исхода. Профилактическая медицина. 2023;26(11):53‑56.
Demicheva TP. Type 2 diabetes mellitus and COVID-19: lethality predictors. Russian Journal of Preventive Medicine. 2023;26(11):53‑56. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20232611153

Рекомендуем статьи по данной теме:
При­чи­ны гос­пи­таль­ной смер­тнос­ти взрос­лых по дан­ным ме­ди­цин­ских сви­де­тельств о смер­ти. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):7-13
Ан­ти­би­оти­ко­ре­зис­тен­тность мик­ро­би­оты вер­хних ды­ха­тель­ных пу­тей у де­тей с но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей в г. Ря­за­ни. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):45-51
Про­фи­лак­ти­ка ок­си­да­тив­но­го стрес­са как эф­фек­тив­ная пре­вен­тив­ная стра­те­гия при са­хар­ном ди­абе­те 2-го ти­па. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):117-123
Ва­ри­абель­ность по­ка­за­те­лей смер­тнос­ти от бо­лез­ней ор­га­нов ды­ха­ния в ре­ги­онах Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции в пе­ри­од пан­де­мии COVID-19 и три пре­ды­ду­щих го­да. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4):82-88
Кли­ни­чес­кий слу­чай впер­вые воз­ник­ше­го в пос­тко­вид­ный пе­ри­од би­по­ляр­но­го аф­фек­тив­но­го расстройства. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(3):125-129
Неб­ла­гоп­ри­ят­ные пе­ри­на­таль­ные ис­хо­ды при COVID-19. Ана­лиз се­рии кли­ни­чес­ких наб­лю­де­ний. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(2):86-90
Ста­дий­ность мор­фо­ло­ги­чес­ких про­яв­ле­ний COVID-19 в лег­ких в за­ви­си­мос­ти от дав­нос­ти за­бо­ле­ва­ния. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(2):28-31
Вак­ци­на­ция про­тив Covid-19 рос­сий­ски­ми вак­ци­на­ми как фак­тор ин­дук­ции ми­опе­ри­кар­ди­та у ра­нее не бо­лев­ших или пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию боль­ных. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(2):184-193
Роль эк­зо­сом в меж­кле­точ­ных вза­имо­действи­ях при раз­лич­ных ва­ри­ан­тах по­ра­же­ния лег­ких в ле­таль­ных слу­ча­ях COVID-19. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(2):22-29
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность но­во­го се­лек­тив­но­го пе­ро­раль­но­го ин­ги­би­то­ра фак­то­ра Ха ами­ди­на гид­рох­ло­ри­да в про­фи­лак­ти­ке тром­бо­эм­бо­ли­чес­ких ос­лож­не­ний у гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с COVID-19: ре­зуль­та­ты мно­го­цен­тро­во­го прос­пек­тив­но­го ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го кон­тро­ли­ру­емо­го ис­сле­до­ва­ния. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):154-162

Введение

Предлагаемая математическая модель прогнозирования риска летального исхода у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (НКВИ) позволит своевременно и в короткие сроки спрогнозировать летальный исход у данной группы больных и провести соответствующие индивидуальные лечебно-диагностические мероприятия. Выделенные предикторы легко определяемы на этапе поступления больного в стационар. Предлагаемое прогнозирование риска летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ дает возможность своевременно оценить состояние пациента, сформировать группы риска с целью систематического мониторирования и проведения соответствующих индивидуальных лечебно-диагностических мероприятий.

Исследователями неоднократно обсуждался вопрос о взаимно отягощающем влиянии хронических неинфекционных заболеваний, в том числе СД 2-го типа, и COVID-19 [1—3]. СД усугубляет течение COVID-19, способствует быстрому наступлению летального исхода. По мнению отечественных авторов, каждый 4-й перенесший НКВИ, болел СД [4].

В связи этим актуально обратиться к выявлению факторов риска (предикторов), позволяющих спрогнозировать тяжесть течения, вероятность летального исхода у данной категории больных, обосновать индивидуальный подход к лечебным мероприятиям, своевременно оптимизировать тактику ведения больных и улучшить результаты лечения.

Цель исследования — выявить факторы риска летального исхода у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19.

Материал и методы

Объектом наблюдения были пациенты с СД 2-го типа в сочетании с COVID-19. Больные госпитализированы в перепрофилированный инфекционный стационар Перми для лечения больных НКВИ в пиковый период пандемии. Среднее количество дней лечения на амбулаторном этапе составило 7 [4; 10]. На госпитальном этапе средняя длительность пребывания в стационаре — 8 [4; 16] дней. Отобранный контингент (88 человек в возрасте от 50 до 85 лет) включал 35,5% мужчин и 64,5% женщин. Диагноз COVID-19 верифицирован путем исследования назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции на РНК SARS-CoV-2. Наличие вирусной пневмонии установлено по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК).

Статистическая обработка собранной информации осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6 и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. При описании выборок результаты представлены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го перцентилей распределения значений показателя (межквартильный размах) [25; 75]. Различия при p<0,05 считали статистически значимыми. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями применяли корреляционный анализ с расчетом параметрических и непараметрических коэффициентов корреляции. Метод регрессии использован для вычисления уравнений, позволяющих рассчитать риск летального исхода по лабораторным и инструментальным показателям. Для расчета пороговых значений и диагностической эффективности показателей, имеющих предикторную ценность, проведены ROC-анализ и расчет отношения шансов (ОШ).

Результаты

На момент поступления в стационар состояние пациентов оценивалось как тяжелое: у всех больных регистрировалась температура от субфебрильной до фебрильной на протяжении 7—10 дней, отмечалось снижение сатурации до 90% [81; 93], определялись изменения в легких в среднем до 60% [40; 75]. В 95,4% случаев диагностирована вирусная пневмония (КТ 1-й и 2-й степени у 15,7 и 35,5% соответственно), в 44,2% — пневмония с объемом поражения легочной ткани до 75% (КТ 3-й степени). В анамнезе у каждого 5-го госпитализированного — острое нарушение мозгового кровообращения (20,8%) и инфаркт миокарда (20,8%), в 83,3% случаев — артериальная гипертензия, в 16,7% — хроническая болезнь почек. Средний возраст больных колебался от 50 до 85 лет (медиана 73,5 [67; 81] года). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил 27 [25; 32,75] кг/м2, гликемия натощак — 9,15 [7; 12,8] ммоль/л.

Установлены связи возраста с ИМТ (r= –0,309, p=0,090), уровнем эритроцитов и гемоглобина (r= –0,313, p=0,0001 и r= –0,223, p=0,013 соответственно); между площадью поражения легких, сатурацией и уровнем гликемии натощак (r=0,4, p=0,0001 и r= –0,3, p=0,005 соответственно).

У пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ актуально выявление ранних прогностических факторов неблагоприятного исхода. Используя метод логистической регрессии и расчета отношения шансов (ОШ), мы определили пороговые значения предикторов летального исхода (лабораторных и инструментальных) у данной категории больных (табл. 1).

Таблица 1. Данные, характеризующие чувствительность, специфичность и эффективность показателей в точке разделения для прогноза развития летального исхода у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с COVID-19

Показатель

Точка разделения

Чувствительность, Se (%)

Специфичность, Sp (%)

Эффективность (%)

Возраст, годы

50,58

100,0

30,43

54,93

Площадь поражения, %

45,85

70,59

89,47

80,56

Сахар в крови, ммоль/л

7,0

78,33

49,21

63,41

Мочевина, ммоль/л

10,15

60,0

91,38

75,42

Креатинин, мкмоль/л

105,42

68,85

78,13

73,60

АлАТ, Ед/л

20,79

86,67

41,94

63,93

АсАТ, Ед/л

36,73

66,67

73,44

70,08

СРБ, мг/л

98,22

30,77

94,92

64,86

Лейкоциты, 109

10,77

44,64

92,00

66,98

СОЭ, мм/ч

33,67

54,00

72,41

63,89

МНО, ед

1,02

73,33

53,13

62,90

D-димер, нг/л

295,15

90,00

78,57

83,33

ЛДГ, Ед/л

516,09

87,10

70,37

79,31

Примечание. В табл. 1 и 2: АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; СРБ — C-реактивный белок; МНО — международное нормализованное отношение; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

В составе изученных нами предикторов показатели D-димера и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) обладали самой высокой чувствительностью и специфичностью. Некоторые исследователи также отмечали связь лабораторных параметров (уровней аланинаминотрансферазы (АлАТ), ЛДГ, тропонина, D-димера, креатинина) с тяжелым течением и неблагоприятными исходами COVID-19 [5].

В табл. 2 представлены данные, характеризующие качество диагностического показателя.

Таблица 2. Показатели, характеризующие качество предикторов, значимых для развития летального исхода у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с COVID-19

Показатель

Площадь под кривой, AUC

ОШ

95% доверительный интервал ОШ

p

Возраст, годы

0,68

3,0

(2,3; 7,8)

0,005

Площадь поражения легких, %

0,85

20,40

(7,22; 57,63)

0,000

Гликемия натощак, ммоль/л

0,68

3,5

(1,59; 7,7)

0,000

Мочевина, ммоль/л

0,81

15,09

(5,55; 45,55)

0,000

Креатинин, мкмоль/л

0,77

7,89

(3,54; 17,62)

0,000

АлАТ, Ед/л

0,68

4,69

(1,91; 11,54)

0,000

АсАТ, Ед/л

0,71

5,53

(2,58; 11,56)

0,000

СРБ, мг/л

0,65

8,30

(2,26; 30,51)

0,003

Лейкоциты, 109

0,71

9,27

(2,94; 29,28)

0,000

СОЭ, мм/ч

0,63

3,08

(1,38; 6,86)

0,010

МНО, ед

0,63

3,12

(1,07; 9,05)

0,032

D-димер, нг/л

0,87

33,00

(5,93; 183,79)

0,000

ЛДГ, Ед/л

0,81

16,03

(4,21; 60,98)

0,000

Важными предикторами повышения риска летального исхода явились возраст >50,58 года (ОШ=3,0, p=0,005), уровень лейкоцитов >10,77×109/л, увеличивающий риск в 9,3 раза (p=0,0001), уровни C-реактивного белка (СРБ) >98,22 мг/л (ОШ=8,3, p=0,003), мочевины >10,15 ммоль/л, увеличивающие риск развития неблагоприятных исходов в 15,1 раза. Хорошую прогностическую значимость имели площадь поражения легких, уровни D-димера и ЛДГ. При этом пороговое значение предсказывало увеличение фатальных событий среди пациентов в 20,4; 33,0 и 16,0 раза соответственно (p<0,0001). Расчетный интегральный показатель имел более высокую степень эффективности — 96,77% — (чувствительность 93,33%, специфичность 100,00%) по сравнению с отдельными показателями.

Обсуждение

Оценка факторов риска летального исхода у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ является одним из важных элементов в работе врача. Она позволяет индивидуализировать тактику ведения и лечения больного. Проводимый отбор факторов риска определяется целью и задачами исследователя. Одних авторов интересуют факторы риска у больных, находящихся на программном гемодиализе с применением тоцилизумаба [6], другие — уделяют внимание сопутствующей патологии и использованию сахароснижающей терапии [7]. При отборе предикторов летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 мы ориентировались, прежде всего, на высокую предсказательную способность, доступность получения информации, стандарт обследования данной категории больных. Предложенный нами алгоритм прогнозирования летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 включал оценку таких показателей, как возраст и лабораторно-инструментальные данные: гликемия натощак, уровни мочевины, креатинина, АлАТ, АсАТ, СРБ, ЛДГ, лейкоцитов, СОЭ, МНО, D-димера, данные КТ ОГК.

Факт о связи степени компенсации СД и тяжести НКВИ известен [8]. Полученные нами данные указывали на отсутствие компенсации углеводного обмена у пациентов при поступлении. По расчетным данным, превышение целевых значений гликемии натощак увеличивало риск неблагоприятных исходов в 3,5 раза. Большинство авторов также фиксируют внимание на гипергликемии как наиболее значимом факторе риска неблагоприятных исходов у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ. Так, в ряде исследований показано, что суточные колебания этого показателя в пределах от 3,9 до 10,0 ммоль/л ассоциированы со значимо меньшей летальностью, чем при уровне гликемии, превышающем 10 ммоль/л [9]. Другие авторы регистрировали в 2 раза выше летальность больных при уровне HbA1c >9% [10].

Отсутствие компенсации углеводного обмена может способствовать усилению воспалительной реакции. ЛДГ и СРБ — маркеры воспаления и независимые предикторы тяжести COVID-19 [11]. По результатам нашего исследования, показатель ЛДГ, превышающий референсные значения в 2,3 раза, является фактором риска летального исхода у больных СД 2-го типа. Риск смерти у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НКВИ и уровнем СРБ >98,22 мг/л возрастал в 8,3 раза.

Глюкозотоксичность, дисфункции эндотелия вследствие воспаления и окислительного стресса способствуют риску появления тромбоэмболических осложнений [12]. Уровень D-димера как продукта распада фибрина используется при диагностике осложнений. Он обладает прогностической ценностью при сердечно-сосудистых заболеваниях. У онкологических больных повышение уровня D-димера ассоциируется с прогрессированием заболевания, возрастанием риска летального исхода [13].

Ряд авторов выделяют высокий уровень D-димера как независимый предиктор смертности и у пациентов с COVID-19 [14—16]. Рассчитанное нами пороговое значение уровня D-димера, предсказывающее увеличение фатальных событий в 33 раза у больных СД 2-го типа в сочетании с НКВИ, имеет высокую диагностическую ценность.

Заключение

В рамках данного исследования для стратификации риска летального исхода у больных СД 2-го типа в сочетании с COVID-19 рассчитаны пороговые значения лабораторных маркеров и учтены данные инструментального метода исследования. Они показали высокую предсказательную способность и могут быть использованы врачами для выявления больных высокого риска.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.