«Нейронавигация напоминает мобильный телефон. Вначале он кажется дорогой игрушкой, потом находишь, что иногда это может быть удобно, а в конце боишься выйти без него из дома».
Philip L. Gildenberg
В современной нейроонкологии и онкогематологии инравентрикулярное введение химиопрепаратов (чаще всего - метотрексата) является неотъемлемой частью многих протоколов по лечению больных со злокачественными опухолями ЦНС, нейролейкозом, лимфомами ЦНС и некоторыми другими заболеваниями. До 60-х годов прошлого века химиопрепараты вводились эндолюмбально, однако интравентрикулярное введение имеет существенные преимущества: химиопрепарат распределяется по спинномозговой жидкости более равномерно, его концентрация сохраняется длительное время, это менее травматично и менее болезненно для пациента [6, 8, 14]. Для многократного введения химиопрепаратов в желудочки головного мозга применяется вентрикулярный резервуар, или резервуар Оммайя. Помимо химиотерапии, резервуар Оммайя используется также для длительного дренирования опухолевых кист, лечения менингита и т.д. [14].
Историческая справка
Вопреки сложившемуся мнению, изобретатель вентрикулярного резервуара Ayub Khan Ommaya (рис. 1) не имеет никакого отношения к Японии.
На закате жизни Аюб Хан Оммайя вернулся с семьей в Пакистан, где и скончался 11 июля 2008 г., в своем доме в Исламабаде от болезни Альцгеймера [4].
Самым важным в операции по установке резервуара Оммайя является точно попасть вентрикулярным катетером в боковой желудочек. Если желудочки широкие, то с этой задачей легко справляется даже ординатор. Однако именно у больных, которым требуется установка резервуара Оммайя, желудочки часто бывают узкие или щелевидные, потому что при лейкозах гидроцефалия встречается редко. В этих случаях операция проводится, как правило, в стереотаксической раме, что обеспечивает высокую точность при попадании в желудочек, но также сопровождается рядом существенных неудобств, таких как необходимость транспортировки больного на КТ в ходе операции и общая громоздкость конструкции. Быстрое развитие в последнее десятилетие нейронавигационных систем позволяет полностью отказаться от использования стереотаксических рам и делает процедуру более мобильной [1-3, 10, 13].
Материал и методы
За период с марта 2012 г. по октябрь 2013 г. в ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева было выполнено 27 операций у 27 больных по стереотаксической установке резервуара Оммайя с использованием оптической нейронавигационной системы Cart II компании «Stryker». Возраст больных колебался от 6 мес до 17 лет. Распределение больных по нозологиям было следующим: острый лимфобластный лейкоз - 9 больных; острый миелобластный лейкоз - 2; лимфома ЦНС - 3; злокачественные опухоли головного мозга (медуллобластома, пинеобластома, примитивная нейроэктодермальная опухоль - 13.
Отбор больных для стереотаксической установки вентрикулярного катетера проводился субъективно на основании небольших размеров желудочков.
Хирургическая техника
Накануне операции на голову больного наклеивают кожные маркеры и выполняют компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы с толщиной среза не более 2 мм и с зоной сканирования от макушки до верхних резцов.
После этого данные исследования в формате DICOM переносятся в навигационную систему и выполняется планирование траектории установки катетера. Мы планировали сразу две траектории в оба желудочка. Основная траектория - в более широкий желудочек, вторая - резервная (рис. 2-4).
В начале операции голова пациента фиксируется либо в скобе Мейфилда, либо в адаптированной для младенцев скобе с гелевыми подушечками. После этого на скобе неподвижно закрепляется трекер пациента (референсная рамка), который служит точкой отсчета координат. Можно оперировать и без скобы Мейфилда, но тогда трекер пациента нужно фиксировать на голове больного при помощи небольшого винта. Последний вариант малоприятен из-за его инвазивности, но в некоторых случаях, например при вентрикулоперитонеостомии, удобен, так как скоба мешает установке других компонентов шунтирующей системы.
После фиксации головы пациента проводится ее регистрация. Это один из ключевых этапов и от него зависит успех будущей операции. Регистрация проводится по кожным маркерам, либо по анатомическим ориентирам, либо по поверхностям. Регистрация по кожным маркерам обеспечивает наибольшую точность [2, 5, 9, 11]. Но у этого способа есть неудобства - маркеры надо покупать, они могут отклеиться ночью, перед операцией их может снять сам пациент (особенно ребенок) или его родственники, маркеры не должны быть приклеены там, где будут установлены шипы скобы Мейфилда, либо произойдет смещение кожи в результате жесткой фиксации, при использовании кожных маркеров требуется выполнение дополнительного КТ-сканирования накануне или в день операции [5, 11].
После завершения регистрации при помощи навигатора на коже намечаются точки фрезевых отверстий; обрабатывается операционное поле. Затем производится небольшой кожный разрез, накладывается фрезевое отверстие, вскрывается твердая мозговая оболочка.
Установка катетера в желудочек производится с помощью специального навигированного инструмента, так называемого установщика шунтов. Хирург может свободно держать его в руке или жестко закрепить в фиксаторе. Реальная траектория легко совмещается с запланированной по изображению на экране, а катетер вводится на заранее отмеренную глубину. После этого из него извлекается мандрен и капли ликвора подтверждают успех процедуры. Дальнейший ход операции обычный и не требует специального описания.
Результаты
Во всех 27 случаях катетер был установлен в передний рог бокового желудочка с первого раза, что подтверждалось успешным функционированием резервуара Оммайя и послеоперационными КТ или МРТ (рис. 5).
Обсуждение
Современные устройства нейронавигации делятся на две большие группы: навигация по дооперационным изображениям и системы с интерактивным интраоперационным контролем, «в реальном времени». В 1-ю группу входят собственно нейронавигаторы и рамочные стереотаксические системы. Ко 2-й группе относятся ультразвуковые сканеры и интраоперационные МРТ (МР-томографы) [1, 7].
Каждая из систем имеет свои преимущества и недостатки.
Основным недостатком навигации по дооперационным КТ/МРТ является то, что эти изображения соответствуют реальности только на начальных этапах операции, а далее в ходе изменения внутричерепных соотношений они не всегда отражают истинную картину, что снижает ценность метода.
С другой стороны, компактность нейронавигаторов, их приемлемая (по сравнению с итраоперационными МР-томографами) цена и простота использования привели к тому, что они уже стали почти обязательным атрибутом нейрохирургической операционной, наравне с микроскопом, эндоскопической стойкой и ультразвуковым аспиратором [2, 7].
Нейронавигаторы в последние годы практически полностью вытеснили стереотаксические рамы, за исключением небольшого сегмента операций по установке электродов для глубокой стимуляции мозга, где высокая точность классического стереотаксиса оправдывает все сопутствующие ему неудобства. Безрамочная навигация наглядна, мобильна и многофункциональна. Одна и та же стойка может использоваться для операций на головном мозге, транссфеноидальной и ЛОР-хирургии, операциях на позвоночнике, ортопедических вмешательствах [7, 9, 11, 13].
Навигация в реальном времени с получением интраоперационных изображений представляется очень перспективной. Она может быть реализована двумя устройствами-антиподами: ультразвуковым сканером (УЗ) и интраоперационным МР-томографом. УЗ-сканер обладает огромным рядом достоинств - он дает реальную интерактивную картину происходящего в ране, он дешев, мобилен, прост в эксплуатации. Его единственный недостаток - весьма низкое качество изображения, которое не позволяет дифференцировать тонкие структуры мозгового вещества и не дает возможность проводить операции на костных структурах [12, 13]. Следует также отметить, что на российском рынке представлена только одна модель УЗ-сканера, имеющего датчик, способный лоцировать через фрезевое отверстие (компания «BK-Medical»). В литературе [12] также описывается модель компании «Aloka» с датчиком схожих размеров. Для датчиков других производителей требуется большое трепанационное окно, что неприемлемо для пункционных методов хирургического лечения. В настоящее время созданы гибриды навигационной станции и УЗ-сканера [7]. Перспективы их использования покажет время.
Абсолютной противоположностью УЗ-сканера является интраоперационный МР-томограф, он обеспечивает очень высокое качество изображения в ходе операции. Это его главное и практически единственное достоинство. Все остальные его свойства можно отнести к недостаткам. Интраоперационный МР-томограф очень дорог, зачастую он требует индивидуально оборудованной операционной, специально обученного персонала, особых хирургических инструментов [7]. Его использование занимает много времени и ресурсов. Интраоперационные МР-томографы в России на сегодняшний день практически не используются. Возможно в будущем, с развитием и удешевлением технологии, эта ситуация изменится.
Сравнительная характеристика нейронавигационных устройств (кроме интраоперационных МР-томографов) приведена в таблице.
Таким образом, нейронавигаторы в настоящее время являются неотъемлемой частью оснащения нейрохирургической операционной и позволяют практически полностью отказаться от использования стереотаксических рам [7, 10, 13].
Комментарий
Работа посвящена использованию навигационной системы для точной установки вентрикулярного катетера в узкие боковые желудочки головного мозга. Такое применение нейронавигации, безусловно, оправданно. Выполнено 27 операций. Во всех случаях удалось катетеризировать боковой желудочек с первой попытки. Каких-либо технических проблем, связанных как с работой навигационной системы, так и с операцией в целом, авторы не отмечают. Расширение возможностей современной детской нейрохирургии и онкологии ведет к увеличению количества пациентов, нуждающихся в интратекальной химиотерапии. Описанная методика - пример обоснованного использования современных технологий на благо пациента. Особо хочется поблагодарить авторов за интересную историческую справку об изобретателе резервуара Оммайя.
Ю.В. Кушель (Москва)