Микрохирургический и эндовазальный методы в настоящее время являются основой цереброваскулярной хирургии. Особенно широко эти методы используются при лечении больных с аневризмами сосудов головного мозга. При этом существует определенная конкуренция между этими направлениями, что может приводить к недостаточно обоснованному использованию или, напротив, неиспользованию того или иного метода. Между тем многочисленные публикации свидетельствуют о том, что ни микрохирургия, ни эндовазальная хирургия не могут самостоятельно решить все сложные проблемы хирургического лечения больных с разорвавшимися аневризмами [1-8]. В этой связи поиск оптимального выбора лечения и путей кооперации различных методов не теряет своей актуальности.
В настоящее время Институт нейрохирургии (ИНХ) им. Н.Н. Бурденко располагает двумя сосудистыми отделениями (эндовазальным и микрохирургическим), которые работают в тесном взаимодействии, постоянно обсуждая тактику лечения конкретных больных и результаты лечения в целом. Одно из наиболее сложных направлений этой работы - лечение больных с аневризмами церебральных сосудов в острой стадии кровоизлияния, так как помимо общих показаний к тому или иному виду лечения, основывающихся преимущественно на топографоанатомических особенностях аневризм, у этих больных имеется ряд факторов, которые необходимо учитывать при выборе метода выключения аневризмы. К ним относятся тяжесть состояния больного, ангиоспазм, распространенность кровоизлияния, наличие и объем внутримозговых гематом (ВМГ) и др.
Цель исследования - обсудить принципы выбора метода хирургического лечения больных с аневризмами головного мозга в остром периоде разрыва на основании опыта ИНХ им. Н.Н. Бурденко.
За период с 1995 по 2015 г. в ИНХ им. Н.Н. Бурденко оперированы 894 пациента с аневризмами головного мозга в острой стадии разрыва. За этот период в лечении острых больных произошли определенные изменения. Стандартом стал алгоритм обследования больного с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) (рис. 1). Внедрены в практику принципы дифференцированного отбора больных для операции, допускающие возможность отказа от операции у крайне тяжелых пациентов и отсрочку выполнения операций у больных с III-IV стадией по шкале Ханта-Хесса, с нарастающим ангиоспазмом в период с 4-х по 7-е сутки после САК [9].
Существенно изменились принципы интенсивной терапии после операций в остром периоде САК. В настоящее время неотъемлемым условием является проведение инвазивного мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) больным с риском развития внутричерепной гипертензии. Помимо абсолютных показателей ВЧД, проводится оценка значения церебрального перфузионного давления (ЦПД). Поддержание целевых значений ЦПД не ниже 60-70 мм рт.ст. стало существенным критерием при проведении интенсивной терапии. Важной частью ведения реанимационных больных остается контроль за показателями системной оксигенации, электролитным гомеостазом и уровнем гемоглобина.
Принципиально важными явились технологические инновации. Арсенал прямой сосудистой нейрохирургии пополнился современными микроскопами с лучшей разрешающей способностью и более достоверными методами контроля проходимости артерий: контактной допплерографией, флоуметрией, микроскопическими модулями для флюоресцентной видеоангиографии. Существенно усовершенствовался инструментарий эндоваскулярной хирургии. При окклюзии аневризм стали более широко применяться спирали и стенты.
В определенном смысле надежды оправдала и методика эндовазальной медикаментозной ангиопластики верапамилом у больных с осложненным течением ангиоспазма [10]. Отмечено, что эффективность методики возрастает при проведении лечения на раннем этапе развития ангиоспазма, до формирования ишемических очагов.
Все эти факторы в совокупности отразились на улучшении показателей послеоперационой летальности: с 11,2% в период 1995-2005 гг. до 7,2% в период 2006-2015 гг.
На основании результатов прямых и эндоваскулярных операций по поводу аневризм в остром периоде САК определены критерии, которые необходимо учитывать при выборе метода хирургического вмешательства.
Основные критерии выбора тактики хирургического лечения больных с аневризмами сосудов головного мозга в острой стадии САК.
Топографоанатомические особенности аневризмы
1. Небольшие и средние аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) подлежат окклюзии спиралями эндовазальным способом. Крупные и гигантские аневризмы ВСА предпочтительно выключать микрохирургическим способом в условиях прямого контроля сонных артерий на шее и применения методики внутрисосудистой аспирации крови.
2. Аневризмы супраклиноидного отдела ВСА, проксимальные и дистальные (периферические) аневризмы средней мозговой и передней соединительной артерий в подавляющем большинстве случаев выключаются из кровотока микрохирургическим способом. Эндоваскулярные вмешательства с целью окклюзии аневризм спиралями либо артерии вместе с аневризмой рассматриваются в особых случаях, когда по каким-либо причинам прямое вмешательство невозможно.
3. Все аневризмы ствола и бифуркации базилярной артерии, а также аневризмы задней мозговой артерии подлежат выключению эндовазальным методом (окклюзия аневризмы спиралями со стент-ассистенцией или без таковой). Микрохирургическое клипирование аневризм указанных локализаций рассматривается только в особых случаях, когда по каким-либо причинам эндовазальное вмешательство невозможно.
4. Аневризмы позвоночной артерии в области устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) и периферические аневризмы ЗНМА чаще выключаются методом микрохирургического клипирования, в то время как другие аневризмы интракраниального отдела позвоночной артерии, расположенные проксимально и дистально по отношению к устью ЗНМА, рекомендуется оперировать эндоваскулярным способом.
Количество аневризм. При лечении больных с множественными аневризмами головного мозга в острой стадии САК основным принципом является первоочередное выключение кровоточившей аневризмы. Кровоточившая аневризма должна быть выключена наиболее приемлемым микрохирургическим или эндовазальным способом. Возможность выключения всех аневризм из кровотока за одно хирургическое вмешательство или в несколько этапов, в том числе с комбинацией микрохирургических и эндовазальных вмешательств, решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Следует избегать двусторонних птериональных краниотомий во время одного хирургического вмешательства у больных с билатеральными аневризмами передних отделов виллизиева круга, так как хирургическая травма обеих лобных долей тяжелее переносится больными в остром периоде САК.
Тяжесть состояния больного. Факторы, определяющие риск неблагоприятного исхода, хорошо известны и неоднократно обсуждались в литературе [9, 11-15]. К ним в первую очередь относятся выраженность спазма сосудов и отека мозга, наличие и объем ВМГ, срок, прошедший после кровоизлияния. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния больного, оцениваемую по шкале Ханта-Хесса или шкале Всемирной федерации нейрохирургических сообществ (WFNS).
Накопленный нами клинический опыт показывает, что наиболее простым является определение показаний к хирургическому лечению больных с одиночными аневризмами головного мозга в острой стадии САК в компенсированном (I-II стадия по Ханту-Хессу) или субкомпенсированном (III стадия по Ханту−Хессу) состоянии (рис. 2). У большинства пациентов этой группы операция должна быть проведена безотлагательно, независимо от времени, прошедшего с момента САК. Выбор методики выключения аневризмы из кровотока зависит в первую очередь от ее локализации и размера. Также достаточно четко может быть сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с множественными аневризмами головного мозга в острой стадии САК, соответствующих I-III стадии по Ханту-Хессу (рис. 3). В данном случае очередность выключения аневризм после выключения разорвавшейся аневризмы определяется их локализацией в соответствии с анатомо-хирургической классификацией множественных аневризм головного мозга.
Анатомо-хирургическая классификация множественных аневризм головного мозга.
1. Множественные ипсилатеральные аневризмы передних отделов виллизиева круга (аневризмы одного каротидного бассейна).
2. Множественные билатеральные аневризмы передних отделов виллизиева круга (аневризмы двух каротидных бассейнов).
3. Множественные аневризмы одного каротидного бассейна и аневризмы вертебробазилярного бассейна.
4. Множественные аневризмы двух каротидных бассейнов и аневризмы вертебробазилярного бассейна.
Значительно более сложным является задача создания алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с одиночными и множественными аневризмами головного мозга с осложненным течением САК - IV и V стадии по Ханту-Хессу (рис. 4). Тяжесть клинического состояния больных данной группы может быть обусловлена массивным САК и вентрикулярным кровоизлиянием, острой гидроцефалией, ВМГ, ангиоспазмом, церебральной ишемией и отеком мозга. Прямое хирургическое вмешательство в этих условиях сопряжено с повышенной травматизацией отечного мозга и усугублением ангиоспазма. В этих случаях предпочтительной представляется эндоваскулярная операция, исключающая возникновение дополнительных травмирующих факторов. Очевидно, что эндоваскулярная операция может быть выполнена только при отсутствии ВМГ, объем которых требует их удаления. Эндоваскулярная окклюзия является предпочтительной даже в тех случаях, когда анатомические условия не позволяют выключить аневризму полностью. В этих условиях частичная окклюзия аневризмы может снизить риск повторного разрыва и создать условия для безопасного проведения консервативной терапии [7]. Радикальное микрохирургическое вмешательство может быть проведено вторым этапом в холодном периоде после стабилизации состояния больного. У больных с множественными аневризмами число возможных вариантов клинических ситуаций так велико, что любое схематичное их отображение представляется чрезвычайно сложным, а связанная с этим перегруженность схем исключает возможность их использования в повседневной клинической работе. Бесспорным является тот факт, что выключение неразорвавшихся аневризм следует проводить только после улучшения и стабилизации состояния больного.
Заключение
При составлении рекомендаций по выбору метода хирургического лечения больных с аневризмами в острой стадии САК мы руководствовались выработанными в ИНХ им. Н.Н. Бурденко правилами, которые выражают на настоящий момент общую точку зрения микрохирургического и эндоваскулярного отделений.
Представленные в данной статье схемы лечения больных с аневризмами головного мозга в острой стадии разрыва мы рассматриваем как предварительные алгоритмы или прототипы алгоритмов. При этом мы избегали прямого копирования зарубежных стандартов и рекомендательных протоколов. Наша точка зрения основана на сопоставимых результатах хирургического лечения больных с аневризмами головного мозга в острой стадии разрыва в зарубежных клиниках и результатах работы нейрохирургических отделений в нашей стране.
Применение описанных принципов оправданно в клиниках, располагающих полноценными микрохирургическими и эндоваскулярными подразделениями и занимающихся лечением аневризм головного мозга.
Безусловно, представленные нами алгоритмы не являются догмой и существует ряд факторов, которые могут внести поправки в выбор метода хирургического вмешательства в отдельных случаях. В то же время многообразие клинико-анатомических ситуаций и допустимые в некоторых случаях исключения не входят в противоречие с выработанными нами ключевыми принципами и, как мы полагаем, позволяют обосновать наиболее оправданный в настоящее время вектор лечения больных с аневризматическим САК.
Конфликт интересов отсутствует .
Комментарий
Комментарий к подобной работе писать очень просто: авторы выразили свое отношение к выбору метода лечения при разрыве аневризм головного мозга, которое мало чем отличается от общепризнанной тактики и практически не расходится с положениями общепризнанных рекомендательных протоколов. И на этом можно было бы поставить точку.
Но если, рассматривая каждое из положений статьи, задавать один только вопрос: «Почему?», то написание комментария становится невозможным из-за объема, необходимого для ответа. Например, на рис. 1 представлен алгоритм обследования больных с САК нетравматического генеза. При наличии САК авторы рекомендуют проведение ангиографии (прямой, КТ, МРТ). Возникает вопрос: так какую все же ангиографию следует проводить? Зависит ли выбор метода исследования от сроков кровоизлияния или его анатомической формы? Если при прямой ангиографии не выявлены аневризмы, следует ли проводить КТ-ангиографию или надо повторить прямую ангиографию? Достаточно ли МР-ангиографии для принятия решения о необходимости операции? В каких случаях предпочтительнее выполнение КТ-ангиографии по сравнению с прямой ангиографией? Стоит ли во время ангиографии исследовать коллатеральный кровоток на случай треппинга? Почему повторное обследование надо проводить через месяц, а не через два или шесть месяцев? Всем ли пациентам необходимо повторное исследование и какой метод надо выбрать при повторном обследовании – прямую ангиографию, КТ- или МРТ-ангиографию?
И так далее по каждому без исключения положению статьи: множественности аневризм, тяжести состояния, срокам операции, сосудистому спазму, локализации аневризм, размерам аневризмы, проведению эндоваскулярного микрохирургического или комбинированного лечения, интраоперационному контролю выключения аневризм из кровотока, организации работы многопрофильной бригады, взаимодействию с неврологами и пр.
Поэтому представленный текст статьи воспринимается как хороший план написания большой монографии на тему хирургии аневризм головного мозга, где авторы смогут раскрыть свои идеи. Об этом уже шел разговор с первым автором статьи.
С учетом активного развития хирургии аневризм в России (а в 2015 г. были прооперированы почти 6 тыс. пациентов по поводу аневризм головного мозга), появления большого числа активных молодых нейрохирургов, которые осваивают хирургию аневризм, публикация подобной работы была бы весьма кстати.
В.В. Крылов (Москва)